公立醫(yī)院全面預(yù)算管理若干問題探討

于毅

[摘要]在新的發(fā)展時(shí)期，預(yù)算管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要組成部分，其作用日益凸顯。文章主要針對公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀、存在的問題進(jìn)行初步探討，并結(jié)合實(shí)際情況提出一些完善的措施和建議，以期使得公立醫(yī)院在預(yù)算管理方面能夠轉(zhuǎn)變思想觀念，更好地結(jié)合醫(yī)療改革的進(jìn)程，適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展需要。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;考核;激勵(lì)

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.25.155

1前言

實(shí)行全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)的重要經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)，是現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部管理和控制的重要手段，隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的發(fā)展，其重要作用不斷凸顯。近年來，從威海地區(qū)幾家公立醫(yī)院執(zhí)行情況來看，全面預(yù)算管理執(zhí)行不到位、效果不明顯。因此，如何盡快建立完善、高效的預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理在提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平和運(yùn)營能力方面的作用，是眾多公立醫(yī)院需要解決的重要課題。

2目前公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀

2.1對全面預(yù)算管理的意識淡薄

首先，主要是有的醫(yī)院管理者對預(yù)算管理不重視，對經(jīng)濟(jì)管理的認(rèn)識只保留在關(guān)心業(yè)務(wù)收支和資金狀況上，認(rèn)為預(yù)算管理只是做做表格，裝裝樣子，沒有從根本上理解預(yù)算管理在醫(yī)院整體管理中的關(guān)鍵地位。其次，部分管理者對預(yù)算管理往往有抵觸情緒，認(rèn)為其束縛太強(qiáng)、限制太多，有時(shí)會(huì)以事情急需為由脫離預(yù)算范圍和標(biāo)準(zhǔn)做決策。最后，由于醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理的漠視，導(dǎo)致部分醫(yī)院的預(yù)算編制目的出現(xiàn)偏差，有的在很大程度上并非為了管理本身，而是單純?yōu)榱讼蛏霞壊块T申請資金，或者應(yīng)付檢查評審等。

2.2預(yù)算管理體系不健全

應(yīng)該說，雖然醫(yī)院會(huì)計(jì)制度從2012年就要求實(shí)行全面預(yù)算管理，但到目前為止，大部分醫(yī)院沒有建立現(xiàn)代化的、健全的預(yù)算管理組織架構(gòu)，有的醫(yī)院只是描繪一張組織架構(gòu)圖，但并沒有真正設(shè)立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，也沒有配備相應(yīng)的工作人員;全面預(yù)算管理制度不健全，或者只有空泛的制度，沒有配套的措施、實(shí)施方案和實(shí)施細(xì)則作為指引，制度得不到有效落實(shí)和執(zhí)行;對醫(yī)院整體和各部門的預(yù)算執(zhí)行情況沒有專設(shè)部門去監(jiān)督落實(shí)，也沒有相應(yīng)的分析、報(bào)告和調(diào)整方案;更多的醫(yī)院沒有建立有效的預(yù)算考核體系，各責(zé)任中心執(zhí)行預(yù)算自由度較大，缺少必要的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲措施。

2.3預(yù)算編制內(nèi)容不全面

相當(dāng)多的醫(yī)院把編制預(yù)算單純看作財(cái)務(wù)部門的事，醫(yī)療、醫(yī)技、后勤部門對預(yù)算編制漠然視之，認(rèn)為只要聽從醫(yī)院安排就好;有的醫(yī)院將醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本投資預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算分立開來，比如僅要求臨床、醫(yī)技科室編制門診人次、手術(shù)人次、手術(shù)級別等工作量預(yù)算，不需要科室根據(jù)發(fā)展目標(biāo)和規(guī)劃編制設(shè)備購置等投資預(yù)算和人員工資、社保支出、折舊費(fèi)等財(cái)務(wù)方面的預(yù)算，對醫(yī)院整體而言，這樣就無法合理計(jì)劃醫(yī)療設(shè)備、藥品、衛(wèi)生材料等重要物資的采購，更不能反映醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)改擴(kuò)建等基本建設(shè)投資的情況，極易出現(xiàn)超預(yù)算支出、臨時(shí)支出等現(xiàn)象，不利于醫(yī)院經(jīng)營管理水平的提高。

2.4預(yù)算執(zhí)行不力，控制不足

要使得預(yù)算得到有效執(zhí)行，就要求各臨床、醫(yī)技、后勤科室依照預(yù)算項(xiàng)目、預(yù)算金額，按照既定的計(jì)劃、組織、實(shí)施業(yè)務(wù)活動(dòng)以完成預(yù)算目標(biāo)。一般情況下，預(yù)算一經(jīng)審批后全院上下就要嚴(yán)格執(zhí)行，但目前公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行方面還存在許多問題：一是對支出范圍控制不嚴(yán)，沒有經(jīng)過必要的審批手續(xù)和可行性論證。經(jīng)常出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍支出，導(dǎo)致預(yù)算的內(nèi)容與實(shí)際執(zhí)行情況出現(xiàn)嚴(yán)重脫節(jié);二是各部門對預(yù)算的參與度比較低， 認(rèn)為只要搞好醫(yī)療護(hù)理工作、搞好后勤服務(wù)就可以了，預(yù)算管理是財(cái)務(wù)部門的工作，具體預(yù)算執(zhí)行主要靠院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門進(jìn)行管理;三是預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析、調(diào)整也不到位，沒有根據(jù)醫(yī)院以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)環(huán)境的實(shí)際情況，恰當(dāng)、準(zhǔn)確地進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和控制。

2.5缺乏有效的考核機(jī)制

長期以來，有的醫(yī)院在對預(yù)算的考核與激勵(lì)方面是比較欠缺的 ，或者有些醫(yī)院雖然建立了，但多是以床位日、手術(shù)級別、門診量、住院人次、人均費(fèi)用等指標(biāo)作為考核指標(biāo)， 弱化了預(yù)算管理的目標(biāo)， 不利于預(yù)算管理的實(shí)施。

3加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施與建議

3.1樹立全員預(yù)算管理意識

重點(diǎn)是要提高醫(yī)療主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)尤其是“一把手”，對全面預(yù)算管理的認(rèn)識。眾所周知，全面預(yù)算管理必須是“一把手工程”，沒有主要領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，預(yù)算管理是不可能搞好的。要認(rèn)識到全面預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是適應(yīng)公立醫(yī)院管理體制改革的管理工具，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié);再者，負(fù)責(zé)和參與預(yù)算管理工作的主要人員，尤其是財(cái)務(wù)、內(nèi)部審計(jì)人員要不斷加強(qiáng)個(gè)人業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)提高，熟知本單位醫(yī)療、基本建設(shè)的長遠(yuǎn)規(guī)劃、中期規(guī)劃和本年度的主要工作任務(wù)、發(fā)展方向和財(cái)務(wù)運(yùn)行趨勢，認(rèn)真學(xué)習(xí)國家的有關(guān)政策，掌握預(yù)算管理方面的知識，如預(yù)算編制方法、預(yù)算項(xiàng)目的確定、預(yù)算自變量的測算以及預(yù)算分析報(bào)告的編寫、預(yù)算調(diào)整的程序和方法等，更要充分與一線科室主任、護(hù)士長和普通職工進(jìn)行溝通，詳細(xì)了解臨床、醫(yī)技科室的診療流程，從本地區(qū)、本單位實(shí)際出發(fā)，切實(shí)提高預(yù)算編制質(zhì)量，提升預(yù)算的實(shí)用性和可行性。

3.2建立完善的預(yù)算管理體系

建立一套完善的切實(shí)可行的管理體系，是公立醫(yī)院預(yù)算管理能夠貫徹執(zhí)行的重要保證。主要從院、科兩級層面來考慮：

（1）院級層面要組建全面預(yù)算管理委員會(huì)。委員會(huì)由院長任組長，財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)等部門的分管領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人作為成員，統(tǒng)一組織、管理、協(xié)調(diào)全面預(yù)算工作。主要審批包括預(yù)算方案、預(yù)算執(zhí)行分析、預(yù)算動(dòng)態(tài)監(jiān)控和調(diào)整等事項(xiàng)。

（2）設(shè)置全面預(yù)算管理辦公室。預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)管理辦公室，一般設(shè)在財(cái)務(wù)處（科），由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任辦公室主任，工作人員主要由財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部人員組成，負(fù)責(zé)全面預(yù)算方案的編制、具體的綜合協(xié)調(diào)管理工作，對各具體預(yù)算執(zhí)行及部門反饋的情況和所提意見、建議分類匯總上報(bào)等。

（3）各科室設(shè)立全面預(yù)算管理責(zé)任中心。各相關(guān)職能部門對預(yù)算實(shí)行歸口管理，各責(zé)任中心負(fù)責(zé)預(yù)算的組織實(shí)施。主要是按照預(yù)算管理辦公室的要求，根據(jù)醫(yī)院整體發(fā)展方向和本部門的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、經(jīng)營目標(biāo)等，提供本部門預(yù)算編制所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、情況資料;按照要求，定期編報(bào)本中心預(yù)算和執(zhí)行結(jié)果報(bào)告等。

（4）細(xì)化預(yù)算管理責(zé)任中心。有條件的部門可以將預(yù)算管理責(zé)任中心進(jìn)一步細(xì)化，落實(shí)到醫(yī)療小組單元、醫(yī)技服務(wù)單元、后勤維修單元等，直至落實(shí)到個(gè)人。

3.3擴(kuò)大預(yù)算覆蓋面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于專業(yè)性較強(qiáng)的單位，近年來，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了加強(qiáng)技術(shù)進(jìn)步、提升服務(wù)質(zhì)量外，在基礎(chǔ)建設(shè)投資、設(shè)備采購等方面也投入了巨大的財(cái)力和物力。因此，在預(yù)算編制內(nèi)容方面，以編制業(yè)務(wù)收支預(yù)算為主，還應(yīng)逐步擴(kuò)大預(yù)算編制范圍，如合理編制采購預(yù)算;嚴(yán)格控制基建投資預(yù)算，以充分發(fā)揮預(yù)算管理的控制作用。

在擴(kuò)展預(yù)算范圍的同時(shí)，要充分結(jié)合醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和各部門在規(guī)劃中的地位和作用，要以完善的項(xiàng)目可行性論證作為基礎(chǔ)，避免盲目擴(kuò)充預(yù)算范圍。

3.4加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力

預(yù)算管理委員會(huì)定期于每季度、半年召開預(yù)算執(zhí)行情況匯報(bào)會(huì)，報(bào)告預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、存在的問題及建議;引導(dǎo)醫(yī)療人員從“不關(guān)心預(yù)算”向“以預(yù)算為目標(biāo)”轉(zhuǎn)變，將預(yù)算管理控制的要求轉(zhuǎn)化為醫(yī)療人員的自覺行動(dòng);加強(qiáng)對預(yù)算的內(nèi)部審計(jì)，主要是定期、不定期地對預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整和考核情況進(jìn)行審計(jì)和分析，并將分析結(jié)果向院務(wù)會(huì)和職工代表大會(huì)進(jìn)行匯報(bào)，爭取使預(yù)算更精準(zhǔn)，管控更有效。

3.5建立健全預(yù)算管理考核機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)組建以分管領(lǐng)導(dǎo)為組長，財(cái)務(wù)部門牽頭，審計(jì)、經(jīng)管部門參與的預(yù)算考核小組，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。

一是在績效考核中設(shè)置全面預(yù)算管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，每半年或每季度對各責(zé)任中心（科室、醫(yī)療小組、護(hù)理小組等）的預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行考核，考核小組向預(yù)算委員會(huì)提供預(yù)算執(zhí)行報(bào)告; 二是分析全面預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果，用差額分析法和比率分析法，從絕對值和相對值兩個(gè)方面比較實(shí)際執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)之間的差異，并且查找差異原因;三是考核評價(jià)與激勵(lì)相結(jié)合，將預(yù)算指標(biāo)完成情況與科室收入掛鉤，使全面預(yù)算真正落到實(shí)處。

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