產(chǎn)后出血早期失血性休克相關(guān)因素研究

韋玉嵐　吳玉花　劉芳秀　黃貞　邱霓　謝常懿

【摘要】 目的：探討產(chǎn)后出血早期失血性休克相關(guān)因素。方法：選取2014年9月-2016年9月本院收治的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例，按照產(chǎn)婦是否發(fā)生失血性休克將其分為對照組與研究組，各50例。對照組為未發(fā)生失血性休克組，研究組為發(fā)生失血性休克組。結(jié)果：經(jīng)單因素分析得出，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后失血性休克的因素有產(chǎn)婦年齡、巨大兒、合并糖尿病、高血壓、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦精神緊張、人流史以及羊水過得多（P<0.05）;經(jīng)多因素分析得出，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后失血性休克的因素有人流史、巨大兒、妊娠高血壓、產(chǎn)婦精神緊張以及產(chǎn)程延長（P<0.05）;研究組存在造成失血性休克的危險因素比例高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克的因素有許多種，通過對產(chǎn)婦失血性休克的因素進(jìn)行分析，有利于對生產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行預(yù)測，有效避免可預(yù)防因素的發(fā)生，提高產(chǎn)婦預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血; 失血性休克; 相關(guān)因素; 干預(yù)措施

Study on Related Factors of Early Hemorrhagic Shock in Postpartum Hemorrhage/WEI Yulan，WU Yuhua，LIU Fangxiu，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：-168

【Abstract】 Objective：To explore the related factors of early hemorrhagic shock in postpartum hemorrhage.Method：100 woman with postpartum hemorrhage admitted to our hospital from September 2014 to September 2016 were divided into control and study group according to whether or not the puerpera had hemorrhagic shock，50 cases in each groups.The control group without hemorrhagic shock and the study group with hemorrhagic shock.Result：Single factor analysis showed that the factors influencing postpartum hemorrhagic shock were maternal age，macrosomia，diabetes mellitus，hypertension，prolonged labor，maternal mental stress，history of abortion and excessive amniotic fluid（P<0.05）.Multivariate analysis showed that the factors influencing postpartum hemorrhagic shock（P<0.05）.The risk factors of hemorrhagic shock were abortion history，macrosomia，pregnancy-induced hypertension，maternal mental stress and prolonged labor（P<0.05）.The risk factors of hemorrhagic shock in the study group were higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：There are many factors causing hemorrhagic shock in parturients.By analyzing the factors of hemorrhagic shock in parturients，It is helpful to predict the outcome of production，effectively avoid the occurrence of preventable factors and improve the prognosis of parturients.

【Key words】 Postpartum hemorrhage; Hemorrhagic shock; Related factors; Interventions

First-authors address：The Peoples Hospital of Baise，Baise 533000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.043

目前臨床對于產(chǎn)后出血的廣泛定義為產(chǎn)后出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)失血量超過1 000 mL產(chǎn)婦，目前并沒有具體的定義，一般會受到研究者的主觀認(rèn)識影響[1]。部分學(xué)者認(rèn)為，在經(jīng)過止血處理后，仍存在出血現(xiàn)象，但是出血量未到達(dá)500 mL或剖宮產(chǎn)失血量達(dá)到1 000 mL，對其血流速度等情況進(jìn)行多方面考慮，將其同樣定為產(chǎn)后出血[2]。產(chǎn)后出血是目前臨床針對圍產(chǎn)期生婦最常見并發(fā)癥，具有較高的危險性，因此應(yīng)當(dāng)時刻關(guān)注產(chǎn)婦生命體征等情況變化，根據(jù)出血情況給予針對性干預(yù)[3]。產(chǎn)后失血性休克就是因產(chǎn)后失血處理不及時或效果不佳而導(dǎo)致的失血性休克，屬于產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥，具有非常高的致死率[4]。對導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)失血性休克的危險因素進(jìn)行分析，并根據(jù)危險因素存在情況進(jìn)行積極的干預(yù)，對于產(chǎn)后出血起到避免或預(yù)防的效果，有利于出現(xiàn)產(chǎn)后出血時根據(jù)其因素進(jìn)行針對性干預(yù)，做到快速止血，減少缺血性休克的發(fā)生，改善產(chǎn)婦預(yù)后[5-6]。本研究對產(chǎn)后出血早期失血性休克進(jìn)行了相關(guān)因素研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月-2016年9月本院收治的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血情況，胎兒娩出后失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)失血量超過1 000 mL;排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病;伴有前列腺應(yīng)用禁忌證;自身存在凝血障礙性疾病;自身不愿參與本次研究。按照產(chǎn)婦是否發(fā)生失血性休克將其分為研究組與對照組，各50例，所有產(chǎn)婦及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）收集產(chǎn)婦信息：對產(chǎn)婦的相關(guān)信息進(jìn)行收集，主要包含產(chǎn)婦年齡、出血量、分娩方式、孕次、胎盤情況、是否合并有高血壓或糖尿病、產(chǎn)程延長、軟產(chǎn)道損傷情況，羊水、子宮收縮情況以及凝血功能情況。（2）產(chǎn)婦分組：分組標(biāo)準(zhǔn)是按照失血后有無出現(xiàn)失血性休克進(jìn)行分組，研究組胎兒娩出后失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)失血量超過1 000 mL產(chǎn)婦，產(chǎn)后2 h出現(xiàn)收縮壓低于80～90 mm Hg，或高血壓者血壓下降20%以上，脈壓差在20 mm Hg以下，每小時尿量少于30 mL，出現(xiàn)膚色蒼白或發(fā)紺，呼吸淺快，表淺靜脈萎縮，脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，體溫明顯下降;對照組胎兒娩出后出血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)失血量超過1 000 mL產(chǎn)婦，產(chǎn)后2 h未出現(xiàn)失血性休克的產(chǎn)婦[7]。

（3）干預(yù)措施：在產(chǎn)婦入院后，根據(jù)產(chǎn)婦出血原因進(jìn)行對癥止血，及時為產(chǎn)婦進(jìn)行血液補(bǔ)給，并做好防感染干預(yù)，給予產(chǎn)婦輸血、吸氧、應(yīng)用宮縮劑以及糾正酸堿平衡等干預(yù)。①宮縮乏力導(dǎo)致的失血性休克。子宮收縮情況多會受到產(chǎn)婦情緒影響，過度緊張則會影響子宮收縮程度，對于宮縮乏力產(chǎn)婦最常用的干預(yù)方式就是注射縮宮素，一般采用靜脈注射或是靜脈滴注的方式給藥，劑量為10～20 U，24 h內(nèi)不可超過80 U，近幾年宮頸注射、宮體注射以及臍靜脈注射等局部給藥方式逐漸得到認(rèn)可，具有更好地促進(jìn)宮縮效果[8]。對于此類因素導(dǎo)致的出血常采用子宮加壓縫合、宮腔填塞以及動脈結(jié)扎術(shù)等方式進(jìn)行干預(yù)。②胎盤因素導(dǎo)致的失血性休克。一般是因為胎盤黏連、胎盤剝離不全、胎盤嵌頓、胎盤剝離后滯留、胎盤膜殘留以及胎盤植入等因素，使產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮正常收縮受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。及時將胎盤取出是止血的關(guān)鍵，針對胎盤部分殘留的產(chǎn)婦必要時可進(jìn)行清宮術(shù)干預(yù)，針對胎盤植入的產(chǎn)婦必要時需進(jìn)行子宮切除術(shù)。③軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致的失血性休克。根據(jù)產(chǎn)后裂傷位置不同可將其分為會陰裂傷、陰道裂傷以及宮頸裂傷，針對軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)婦及時給予抗感染處理，并進(jìn)行創(chuàng)口縫合。④凝血功能障礙導(dǎo)致的失血性休克。因凝血因子缺乏或凝血功能異常導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)出血疾病，該類產(chǎn)婦在產(chǎn)前便存在出血傾向，當(dāng)生產(chǎn)后進(jìn)行胎盤剝離時，往往便顯出止血欠佳，血液不凝。可以采用子宮按摩或是促進(jìn)宮縮的藥物進(jìn)行干預(yù)，對產(chǎn)婦凝血障礙情況進(jìn)行糾正，及時將宮腔內(nèi)積血排出，使用無齒卵圓鉗鉗夾宮頸，時間一般為4～6 h，可以采用輸入凝血因子的方式進(jìn)行干預(yù)[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄相關(guān)影響因素，如產(chǎn)婦年齡、胎盤因素、產(chǎn)次、巨大兒、合并糖尿病、高血壓、產(chǎn)程延長、軟產(chǎn)道損傷、子宮收縮乏力以及羊水過得多等情況，并對此進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組為未發(fā)生失血性休克組50例，研究組為發(fā)生失血性休克組50例。對照組年齡23～45歲，平均（28.4±2.3）歲;孕周35～42周，平均（39.4±2.4）周。研究組年齡24～45歲，平均（28.5±2.3）歲;孕周35～41周，平均（39.5±2.1）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，

2.2 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后失血性休克的單因素分析 經(jīng)單因素分析得出，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后失血性休克的因素有產(chǎn)婦年齡、巨大兒、合并糖尿病、高血壓、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦精神緊張、人流史以及羊水過多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 同上多因素分析 經(jīng)多因素分析得出，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后失血性休克的因素有人流史、巨大兒、合并高血壓、產(chǎn)婦精神緊張以及產(chǎn)程延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 影響因素發(fā)生率分析 研究組造成失血性休克的危險因素比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

產(chǎn)后出血會直接對產(chǎn)婦的生命安全造成影響，在針對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行搶救，首先應(yīng)將產(chǎn)前、產(chǎn)時的相關(guān)檢測做好，對產(chǎn)婦所存在的高危因素及早發(fā)現(xiàn)，并對其影響因素進(jìn)行針對性預(yù)防，從而降低產(chǎn)后出血的概率[10]。醫(yī)護(hù)人員處理產(chǎn)后出血的基本原則是對產(chǎn)婦進(jìn)行積極有效的搶救，以免因失血量過多等情況導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克，甚至?xí)斐刹豢赡娴慕Y(jié)局[11]。對于產(chǎn)后出血及時進(jìn)行止血處理、為產(chǎn)婦進(jìn)行血容量補(bǔ)給、對休克情況進(jìn)行糾正是關(guān)鍵[12]。治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是對子宮收縮產(chǎn)生刺激，并有效預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后感染[13]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，每年會有50萬以上的產(chǎn)婦在圍生期死亡，而其中因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡概率在25%左右[14]。宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素以及凝血功能障礙是目前臨床常見的導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血原因[15]。影響產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的因素比較多，在孕期，產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)完善各項產(chǎn)前檢查，將可避免風(fēng)險及時解除或降低，針對存在高危風(fēng)險的產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)做好其產(chǎn)前預(yù)防措施，使產(chǎn)后出血等不良后果降低或避免[16]。

本研究結(jié)果顯示，對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血造成影響的主要因素有產(chǎn)婦年齡、巨大兒、合并糖尿病、高血壓、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦精神緊張、人流史以及羊水過得多，經(jīng)多因素分析得出，其中獨立存在的高危因素有人流史、巨大兒、產(chǎn)婦精神緊張以及產(chǎn)程延長。其中羊水過多、巨大兒等因素的影響機(jī)制是使子宮處于過度膨脹狀態(tài)，進(jìn)而增加子宮肌纖維的伸展度，使子宮收縮能力降低，子宮內(nèi)膜表面的小血管不能有效關(guān)閉，從而出現(xiàn)子宮收縮乏力，造成產(chǎn)后出血量上升，增加休克風(fēng)險。子宮收縮能力也會受產(chǎn)程時間影響，產(chǎn)程延長會降低子宮收縮能力，增加產(chǎn)后出血率。在胎兒娩出后，血竇關(guān)閉會受妊娠期高血壓疾病的影響，不能有效控制出血情況，從而增加出血風(fēng)險[17]。產(chǎn)婦自主神經(jīng)功能會因為產(chǎn)婦精神緊張等負(fù)面情緒的影響而發(fā)生紊亂，抑制大腦皮層下丘腦電沖動，降低垂體后葉素分泌量，從而引發(fā)子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[18]。在生產(chǎn)前夕及生產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦心理壓力過大，精神過于緊張，會影響大腦皮層功能，導(dǎo)致產(chǎn)婦睡眠不足，飲食不規(guī)律等，從而影響機(jī)體水電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致生產(chǎn)時子宮收縮乏力，延長產(chǎn)程。多次妊娠、流產(chǎn)會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不同程度的損傷，形成瘢痕子宮，因此會增加再次妊娠時胎盤植入、胎盤粘連等危險事件的發(fā)生率。胎盤殘留是指胎盤與子宮剝離時的殘留，會對產(chǎn)后子宮收縮產(chǎn)生影響，從而增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。

文獻(xiàn)[19]指出，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)后出血的概率，產(chǎn)科比較常見的危機(jī)重癥為剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，若得不到有效的干預(yù)，很容易引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克，威脅產(chǎn)婦生命安全，這也是目前導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。有學(xué)者在研究中指出，在子宮內(nèi)膜表面會因剖宮產(chǎn)手術(shù)而形成瘢痕，當(dāng)產(chǎn)婦再次妊娠時，會增加其發(fā)生胎盤植入、胎盤前置以及胎盤粘連的發(fā)生率，而且子宮肌纖維伸展和收縮能力會受到瘢痕的影響而降低，受精卵著床位置也會因瘢痕存在而受到影響，增加胎位異常率，進(jìn)而使產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生出血率增加[20]。對于產(chǎn)后出血，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)積極地采取預(yù)防措施，針對可預(yù)防項目，可以采取健康宣教的方式，幫助產(chǎn)婦正確認(rèn)識到產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性，增加重視程度，樹立健康的價值觀，降低人流次數(shù)，孕前、孕期做好安全檢查，合理飲食，避免或降低巨大兒的出現(xiàn)概率。針對存在危險因素的產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)前為其做好生產(chǎn)方案，采取積極的干預(yù)措施，盡量降低剖宮產(chǎn)概率，從而降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，避免出現(xiàn)失血性休克，對產(chǎn)婦造成不可逆損傷。

綜上所述，引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克的因素有許多種，通過對產(chǎn)婦失血性休克的因素進(jìn)行分析，有利于對生產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行預(yù)測，有效避免可預(yù)防因素的發(fā)生，提高產(chǎn)婦預(yù)后，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。

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