腎臟疾病患兒伴急性腎損傷51例臨床分析

徐海霞　李宇紅　蔣新輝　應(yīng)蓓　邱杰　鄭莎莎　林俊　邵曉珊

[摘要] 目的 了解兒童腎臟疾病中急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）的發(fā)病率、病因、臨床及病理特點、治療效果，提高兒科醫(yī)師對兒童腎臟疾病伴發(fā)AKI的認(rèn)識。 方法 回顧性分析2013年1月—2016年7月該科腎臟疾病伴AKI患兒的臨床資料。 結(jié)果51例AKI患兒納入研究，占同期腎臟疾病的22.3%。男性29例，女性22例。發(fā)病年齡0.6～14.0歲[平均年齡（7.5±3.6）歲]。與非AKI病例相比，AKI組高血壓、肉眼血尿比例更高，住院時間更長（P<0.05），兩組治療治愈/好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AKI患兒主要病因是原發(fā)性腎病綜合征（33.3%），急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（25.5%），紫癜性腎炎（13.7%）。26例AKI患兒行腎活檢，腎病理改變主要為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化、新月體腎炎。AKI患兒住院期間治愈/好轉(zhuǎn)率84.3%，16例行腎臟替代治療，與非腎臟替代治療組預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兒童腎臟疾病中AKI發(fā)生率高，以腎小球性疾病居多，伴AKI的腎臟疾病患兒臨床表現(xiàn)更重、腎病理損害嚴(yán)重，應(yīng)早期識別，積極防治。

[關(guān)鍵詞] 腎臟疾病;臨床分析;急性腎損傷;兒童

[中圖分類號] R726.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）07（c）-0017-04

Clinical Analysis of 51 Children with Renal Disease with Acute Kidney Injury

XU Hai-xia， LI Yu-hong，JING Xin-hui， YING Bei， QIU Jie， ZHENG Sha-sha， LIN Jun， SHAO Xiao-shan

Department of Renal Rheumatology， Guiyang Maternal and Child Health Hospital， Guiyang， Guizhou Province， 550003 China

[Abstract] Objective To investigate the incidence， etiology， clinical and pathological features and therapeutic effects of Acute Kidney Injury （AKI） in children with kidney disease， and to improve the understanding of pediatricians with AKI in children with kidney disease. Methods The clinical data of children with kidney disease and AKI in our department from January 2013 to July 2016 were retrospectively analyzed. Results 51 children with AKI were included in the study， accounting for 22.3% of kidney disease in the same period. There were 29 males and 22 females. The age of onset was 0.6 to 14.0 years old [mean age （7.5 ± 3.6） years old]. Compared with non-AKI cases， the AKI group had higher proportion of hypertension and gross hematuria and longer hospital stay（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the cure/reduction rate between the two groups（P>0.05）. The main cause of AKI was primary nephrotic syndrome （33.3%）， glomerulonephritis （25.5%） after acute streptococcal infection， and purpuric nephritis （13.7%）. Renal biopsy was performed in 26 children with AKI. The renal pathological changes were mainly intraproliferative glomerulonephritis， purpuric nephritis， focal segmental glomerular sclerosis， and crescentic nephritis. The cure/return rate of children with AKI was 84.3% during hospitalization， and 16 patients underwent renal replacement therapy. There was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The incidence of AKI in children with kidney disease is high， and glomerular disease is the most common. Children with kidney disease with AKI have more severe clinical manifestations and serious renal pathological damage. They should be identified early and actively prevented.

[Key words] Kidney disease; Clinical analysis; Acute kidney injury; Children

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床常見的危重癥之一，病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、病情進(jìn)展迅速，病死率高。研究顯示，成人血肌酐輕度升高（26.5 μmol/L）可使病死率上升4.1倍，兒童AKI的死亡率可高于非AKI者5倍以上[1]。原有腎臟疾病患者更易發(fā)生AKI[2]，且AKI是導(dǎo)致腎病患者發(fā)展致終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）的重要危險因素[3]。目前關(guān)于兒童AKI的研究多集中于重癥監(jiān)護(hù)病房的病例，少有關(guān)注兒童腎臟疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)AKI的研究。該研究對該科于2013年1月—2016年7月收治的住院的51例腎臟疾病患兒進(jìn)行回顧性分析，探討兒童腎臟基礎(chǔ)疾病伴發(fā)AKI的病因、臨床及病理特點及治療效果，以提高兒科醫(yī)師對兒童腎臟疾病伴發(fā)AKI的認(rèn)識。

研究方法

1? 對象與方法

1.1? 對象

方便選取收治于該院兒腎科住院的0.6～14.0歲有腎臟基礎(chǔ)疾病患兒，AKI病例需符合：①2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease Improving GlobalOutcomes，KDIGO）AKI臨床實踐指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②初發(fā)或復(fù)發(fā)≤3個月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎功能不全、泌尿系畸形、先天性遺傳代謝性疾病患兒。

1.2? 研究方法

1.2.1? 資料收集 一般資料：年齡、性別、血壓、尿量，腎臟原發(fā)疾病、治療方案、住院天數(shù);實驗室資料：尿常規(guī)（晨尿）、24 h尿蛋白定量、血肌酐（酶學(xué)法）、尿素氮、血清白蛋白，泌尿系超聲，腎臟病理（光鏡、免疫熒光、電鏡）。

1.2.2? 分組 參照2012年KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將病例分為AKI組和非AKI組，按分期標(biāo)準(zhǔn)[4]AKI組分為1期、2期、3期。基礎(chǔ)血肌酐值的確定：患兒住院期間血肌酐最低值（排除利尿劑因素）;對于入院即血肌酐增高的患兒，假定其基礎(chǔ)血肌酐（即正常肌酐值）值為<2歲40 μmol/L，2～8歲者為50 μmol/L，9～18歲者為60 μmol/L。

1.3? 療效判定

以出院時間為觀察終點，療效分為：①治愈：原發(fā)病癥狀消失，尿量恢復(fù)正常，AKI指標(biāo)正常;②好轉(zhuǎn)：原發(fā)病癥狀好轉(zhuǎn)，尿量接近正常，腎功能及血生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，AKI指標(biāo)正常;③惡化/無效放棄：臨床癥狀及血生化指標(biāo)無改善，AKI指標(biāo)異常，需維持透析治療;④死亡[5]。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗。計數(shù)資料用構(gòu)成比/百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

3.1? AKI組與非AKI組臨床資料

2013年1月—2016年7月收治腎臟疾病229例，其中51例（22.3%）患兒符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。AKI組男：女=1.3：1，年齡0.6～14.0歲，平均年齡 （7.5±3.6）歲。AKI組與非AKI組臨床資料見表1。

2.2? AKI病因及分期構(gòu)成

51例AKI患兒病因及AKI分期分布情況見表2。

注：PNS原發(fā)性腎病綜合征，ASPGN急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，HSPN紫癜性腎炎，RPGN急進(jìn)性腎小球腎炎，IgAN IgA腎病，LN 狼瘡性腎炎，ATIN急性腎小管間質(zhì)性腎炎，HUS 溶血尿毒綜合征。

2.3? AKI病例腎臟病理特點

26例AKI患兒行腎穿刺活檢，腎病理改變及AKI分期見表3。

2.4? AKI組療效

所有AKI患兒均予原發(fā)腎臟疾病治療及對癥治療，住院期間無死亡病例，治療有效率84.3%。其中16例行腎臟替代治療，RRT組與非RRT組住院時間、治愈/好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[住院時間分別為：（26.2±17.3）d，（18.1±9.3） d（t=1.751，P>0.05）;治愈/好轉(zhuǎn)率分別為：68.8%、82.9%（χ2=3.55，P>0.05）]。

3? 討論

由于長期以來AKI的定義及分期標(biāo)準(zhǔn)一直在不斷更新，導(dǎo)致報道的兒童AKI的流行病學(xué)、發(fā)病率及死亡率差異較大[6-7]。目前國際上推薦2012年KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)用于指導(dǎo)兒科臨床治療及研究[6，8]。國外研究報道，非危重癥住院患兒中AKI發(fā)病率至少5%[9]，而重癥患兒中AKI發(fā)病率可高達(dá)25%～40%[6、8]。該研究采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，腎臟基礎(chǔ)疾病患兒AKI的發(fā)生率為22.3%，提示腎臟基礎(chǔ)疾病患兒AKI發(fā)生率明顯高于普通住院兒童，接近于重癥監(jiān)護(hù)住院兒童。該研究顯示，伴發(fā)AKI者高血壓、肉眼血尿發(fā)生率明顯高于未合并AKI者，這與陳敏廣等[10]的研究一致，提示AKI的發(fā)生與高血壓、肉眼血尿密切相關(guān)。另外，該研究顯示腎病水平蛋白尿和低白蛋白血癥在伴AKI與不伴AKI患兒之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與既往的研究不符[10]，分析原因可能為：①該組腎臟基礎(chǔ)疾病患兒以PNS為主（即此病臨床特點即為大量蛋白尿、低白蛋白血癥）;②該研究樣本量小，未行分層研究。

AKI的病因多樣復(fù)雜。李志輝等[11]報道腎實質(zhì)性AKI病因前3位為藥物性腎損害、急性腎小球腎炎、膿毒癥。該組資料顯示，AKI的主要病因為PNS（33.3%）、ASPGN（25.5%）、HSPN（13.7%）;而ATIN（9.8%）、HUS（7.8%）相對較少，這與張小鴿等[12]、葉國常等[13]的報道基本一致。該組以AKI-2，3期（2期12例，3期29例）為主，提示腎臟基礎(chǔ)疾病患兒AKI分期嚴(yán)重。

近年來關(guān)于兒童腎實質(zhì)性AK腎臟病理類型報道不一[11-14]。李志輝等報道腎實質(zhì)性AKI腎臟病理前3位的是ATIN、EnPGN、系膜增生性腎小球腎炎。陳麗植等[14]報道36例AKI腎病理改變前3位是狼瘡性腎炎、新月體形成、系膜增生性腎小球腎炎。該研究中26例AKI患兒腎病理改變主要為EnPGN（26.9%）、HSPN（19.2%）、FSGS（15.4%）及新月體腎炎（11.5%）。病理改變的不同考慮與研究對象及腎活檢時機(jī)不同有關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)，雖為急性腎臟損害，但病理改變上合并了明顯慢性病變，如嚴(yán)重腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化等，考慮與該組病例多來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件差、家長不夠重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平較落后等因素延誤診治有關(guān)。另外，該組腎活檢者以AKI-3期為主（占69.2%），提示病理損害與腎損傷密切相關(guān)。故對AKI患兒臨床應(yīng)積極腎活檢，以早期干預(yù)。

目前針對AKI尚無特效藥物治療，已證實RRT是一種有效治療AKI的措施。對于腎臟疾病合并AKI的治療需要兼顧原發(fā)腎臟疾病及AKI治療兩個方面[15]。該組患兒在治療腎臟疾病基礎(chǔ)上約1/3患兒采用RRT，但在住院時間及療效方面與未行RRT組相比并無優(yōu)勢（P>0.05）。這證實了積極對癥及合理運用激素和/或免疫抑制劑對于AKI的控制及逆轉(zhuǎn)發(fā)揮重要作用[15];提示合并AKI的腎臟基礎(chǔ)疾患兒童，在選擇腎臟替代治療的問題上尚需臨床研究。該研究顯示，AKI患兒住院時間較非AKI者明顯延長，這與既往報道一致[2，16，17]。國外研究顯示腎功能輕度受損即可能導(dǎo)致AKI發(fā)病率和死亡率增高[1]，而本組AKI患兒住院期間無死亡病例，與國內(nèi)基本報道一致[2]，提示腎臟疾病合并AKI患者的總體預(yù)后可能相對較好，分析原因除了與積極腎臟基礎(chǔ)疾病的治療外，還與該研究以出院時的轉(zhuǎn)歸作為預(yù)后評估（該地區(qū)患者因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療者較多），故應(yīng)增加樣本量，長期隨訪再行預(yù)后評估。

綜上所述，腎臟基礎(chǔ)疾病伴發(fā)AKI的發(fā)生率較高，應(yīng)引起兒科醫(yī)師的重視。腎小球疾病是導(dǎo)致腎臟疾病合并AKI的最常見的原因。腎臟疾病伴發(fā)AKI患兒的臨床表現(xiàn)及腎臟病理損害較嚴(yán)重，應(yīng)積極行腎活檢以明確病因、評估病情、及時制定治療方案。該研究系小樣本回顧性分析，尚需大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)一步探討腎臟基礎(chǔ)疾病合并AKI的患兒的治療及長期預(yù)后等問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Chertow GM， Burdick E， Honour M， et al. Acute Kidney Injury，Mortality， Length of Stay，and Costs in Hospitalized Patients[J].J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.

[2]? 鐘旭輝，丁潔，劉曉宇，等.腎臟疾病患兒急性腎損傷的臨床分析[J].中華兒科雜志，2011，49（1）：60-65.

[3]? Okusa MD， Chertow GM，Portilla D，et al.The nexus of acute kidney injury，chronic kidney disease，and World Kidney Day 2009[J]. Clin J Am Soc Nephrol， 2009（3）：520-522.

[4]? Khwaja A. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury[J].Nephron Clin Pract， 2012，120（4）：c179-184.

[5]? 丁娟娟，吳燕樣，欒江威，等.兒童急性腎損傷62例臨床分析[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2009，33（6）：313-315.

[6]? Sutherland SM， Byrnes JJ， Kothari M， et al.AKI in hospitalized children： Comparing the pRIFLE， AKIN， and KDIGO definitions[J].Clin J Am Soc Nephrol， 2015， 10（4）： 554-561.

[7]? Slater MB， Anand V， Uleryk EM， et al.A systematic review of RIFLE criteria in children， and its application and association with measures of mortality and morbidity[J].Kidney Int，? 2012，81（8）：791-798.

[8]? Selewski DT，Cornell TT， Heung M， et al.Validation of the KDIGO acute kidney injury criteria in a pediatric critical care population[J].Intensive Care Med，2014， 40（10）：1481-8.

[9]? McGregor TL，Jones DP，Wang L， et al.Acute Kidney Injury Incidence in Noncritically Ill Hospitalized Children， Adolescents， and Young Adults： A Retrospective Observational Study[J]. Am J Kidney Dis， 2016， 67（3）： 384-390.

[10]? 陳敏廣，葉曉華，梁海燕，等.原發(fā)性IgA腎病患兒伴發(fā)急性腎損傷19例臨床分析[J].中華兒科雜志，2016， 54（8）：610-613.

[11]? 李志輝，段翠蓉，吳天慧，等.中國湖南7年兒童腎實質(zhì)性急性腎損傷臨床及病理[J].中華實用臨床兒科雜志， 2013， 28（23）：1808-1811.

[12]? 張小鴿，李喆，李志娟，等.兒童腎性急性腎損傷病因及預(yù)后影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（18）：2208-2212.

[13]? 葉國常，李秋，文超. 223例兒童急性腎損傷的病因及預(yù)后分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（10）：1181-1186.

[14]? 陳麗植，陳蕾，蔣小云，等.118例兒童急性腎損傷預(yù)后因素的臨床分析[J].中華腎臟病雜志，2010，26（7）：497-503.

[15]? 王武濤，宋東旭，吳俊. 腎小球疾病伴發(fā)急性腎損傷患者18例臨床特點分析[J].臨床腎臟病雜志，2013，13（3）：107-109.

[16]? 杜悅，張慧，侯玲，等. 急性腎損傷121例臨床與病理分析[J]. 實用兒科臨床雜志，2011，26（18）：1410-1412.

[17]? Akcan-Arikan A，Zappitelli M，Loflis LL，et al.Modified RIF LEcriteria in critically ill children with acute kidney injury[J].KidneyInternational，2007，71（10）：1028-1035.

（收稿日期：2019-04-23）