外路及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的臨床療效分析

劉光明 張海濤

[摘要] 目的 觀察外路及鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的療效。 方法 回顧性方便選取2015年2月—2018年6月該院收治的100例（107眼）慢性淚囊炎患者。所有患者分為兩組，其中47例行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，60例行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。隨訪時(shí)間為6個月。觀察患者拔管后淚道沖洗通暢情況及并發(fā)癥。 結(jié)果 外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的有效率為95.74%，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)有效率為91.67%。兩者并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.463）。兩者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 外路與鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率相近，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮各影響因素進(jìn)行手術(shù)方式的選擇。

[關(guān)鍵詞] 慢性淚囊炎;淚囊鼻腔吻合術(shù);鼻內(nèi)鏡

[中圖分類號] R779.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）06（c）-0054-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect of external approach and nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods Retrospective case series. 100 patients （107 eyes） with chronic dacryocystitis admitted to the Hospital from February 2015 to June 2018. All patients were convenient selected and divided into two groups， of which 47 underwent external dacryocystorhinostomy and 60 underwent endoscopic dacryocystorhinostomy. The follow-up period was 6 months. Main outcomes patency of the lacrimal passage and the complications after extubation. Results The effective rate of external dacryocystorhinostomy was 95.74%， and the effective rate of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy was 91.67%. There was no statistical difference between the two （P=0.463）. There was also no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two（P>0.05）. Conclusion The success rate of external approach and endoscopic dacryocystorhinostomy is similar. Clinicians should consider the influencing factors to choose the surgical method.

[Key words] Chronic dacryocystitis; Dacryocystorhinostomy; Nasal endoscopy

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，多是由于發(fā)育異常、感染及外傷等原因引起。保守治療不能徹底解決問題，臨床上一般采取手術(shù)治療的方法。

傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)（dacryocystorhinostomy， DCR）即外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，最早于1904年由Toti等報(bào)道。該種術(shù)式經(jīng)由皮膚入路，繞過阻塞的鼻淚管，在淚囊和臨近的鼻腔中建立引流通道。DCR經(jīng)過百余年的不斷改進(jìn)和實(shí)踐，其有效性和安全性得到了充分的驗(yàn)證，是治療慢性淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，鼻腔內(nèi)窺鏡的使用被引入了多種鼻腔相關(guān)手術(shù)。1989年由McDonogh等首次報(bào)道了第一例鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔入路的淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)（endonasal dacryocystorhinostomy，EDCR），為慢性淚囊炎的手術(shù)治療提供了一條新的途徑[1]。與DCR相比，EDCR在鼻腔內(nèi)窺鏡的協(xié)助下，采取了鼻腔入路替代傳統(tǒng)的皮膚入路，避免了面部手術(shù)疤痕的產(chǎn)生，患者滿意度較高。越來越多的醫(yī)生及患者選擇EDCR治療慢性淚囊炎，且取得了較好的療效[2]。

對于EDCR是否能夠完全取代DCR目前臨床上尚無定論。為進(jìn)一步對比DCR與EDCR的優(yōu)劣，為臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方式選擇提供依據(jù)，方便選取2015年2月—2018年6月于常州市第一人民醫(yī)院眼科行淚囊鼻腔吻合術(shù)的100例患者（107眼）進(jìn)行研究。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

回顧性方便選取100例患者，患者中男性10例，女性90例?；颊咦畲竽挲g95歲，最小年齡23歲，平均年齡（53±14.85）歲。其中46例共47眼行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，54例60眼行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（見表1）。所有患者均訴溢淚、壓迫淚囊有黏性分泌物流出、淚道沖洗不通。患者完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會診了解患者鼻腔情況。于全身或局部麻醉下行外路或鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。該研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 ?研究方法

外路淚囊鼻腔吻合術(shù)：局部麻醉滿意后，做內(nèi)眥部皮膚切口，鈍性分離，暴露淚前嵴之前的鼻骨，切開骨膜，采用剝離子暴露淚囊窩。制作骨窗，上下徑約15 mm，前后徑約15 mm。暴露鼻粘膜，“H”形切開鼻粘膜與淚囊內(nèi)側(cè)，使之形成前后瓣，用6-0可吸收線分別縫合二者前后瓣，間斷縫合皮膚切口。

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)：全麻滿意后，用浸有腎上腺素的棉片填塞中鼻道。用自制電針自中鼻甲前緣平行鉤突弧形切開鼻粘膜，剝離子分離粘膜瓣并翻轉(zhuǎn)至鼻頂部，暴露上頜骨額突和頜淚縫，咬骨鉗自頜淚縫向前咬除骨質(zhì)，制作骨窗，暴露淚囊。在淚道探針的指引下，用隧道刀由下往上挑開淚囊，形成“C”形淚囊瓣，將淚囊瓣與鼻粘膜瓣吻合，將膨脹海綿剪成小三角形，用妥布霉素地塞米松眼膏涂布后尖端送入淚囊，方形膨脹海綿壓迫固定淚囊瓣與鼻粘膜瓣使之吻合?；貜?fù)鼻粘膜瓣覆蓋骨窗上方之暴露的骨質(zhì)并用膨脹海綿壓迫固定，用妥布霉素地塞米松眼藥水注入膨脹海綿。淚道沖洗通暢后完成手術(shù)。見圖1～5。

術(shù)后護(hù)理：外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者術(shù)后呋嘛滴鼻液使用一周停藥，術(shù)后一周門診拆線，淚道沖洗一次，抗生素滴眼液使用2周停藥。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者術(shù)后每周換藥一次，共換藥4次;術(shù)后第一周門診鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，取出鼻腔膨脹海綿，開始用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻1次/d，左氧氟沙星滴眼液3次/d，鼻腔沖洗3次/d，堅(jiān)持2個月。

2 ?研究結(jié)果

手術(shù)成功定義為鼻內(nèi)鏡下見淚囊造口形成，淚道沖洗通暢。所有觀察指標(biāo)均于術(shù)后第6個月進(jìn)行評估。47例行外路DCR患者中，2例患者術(shù)后6個月淚道沖洗不通，溢淚癥狀無改善，成功率為95.74%。60例行EDCR患者中，5例患者術(shù)后6個月淚道沖洗不通，其中1例行外路DCR，2例再次行EDCR，1例行淚囊摘除術(shù)，成功率為91.67%。由于樣本量不足，采取Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P>0.05，兩組患者手術(shù)成功率并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

在DCR組中，發(fā)生了1例鼻腔粘膜黏連，2例吻合口閉鎖，1例鼻出血。在EDCR組中發(fā)生了2例鼻粘膜黏連，3例吻合口閉鎖。由于樣本量不足，采取Fisher精確檢驗(yàn)，結(jié)果顯示（P>0.05），兩組患者手術(shù)成功率并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者中均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。見表3，表4。

3 ?討論

外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)臨床應(yīng)用有較長的歷史，而內(nèi)入路淚囊鼻腔吻合術(shù)近些年也有著較為廣泛的應(yīng)用。手術(shù)的成功率受著多種因素的影響，包括患者自身情況、手術(shù)評價(jià)指標(biāo)、術(shù)者的手術(shù)水平及術(shù)后隨訪護(hù)理等。

臨床報(bào)道外路DCR的成功率約為90%～99%。Coumou AD等報(bào)道642例EDCR手術(shù)成功率為91%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%[3]。Beshay等[4]報(bào)道的288例EDCR的手術(shù)成功率為89.6%，術(shù)后溢淚癥狀改善率為81.3%。Jawaheer等人對既往多項(xiàng)臨床研究進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)EDCR與外路DCR相比，手術(shù)成功率并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為90%）。84%的外路DCR手術(shù)患者溢淚癥狀得到了改善，而EDCR手術(shù)患者中，這一比例為59%[5]。

在該研究中，DCR組患者術(shù)后6個月成功率為95.74%，EDCR組術(shù)后6個月成功率為91.67%。采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，認(rèn)為EDCR與傳統(tǒng)的外入路DCR相比，手術(shù)成功率相近，這一結(jié)果與既往多項(xiàng)臨床研究結(jié)果一致。部分患者術(shù)后達(dá)到了解剖學(xué)上的成功，但仍訴有溢淚。在這一點(diǎn)上，傳統(tǒng)DCR優(yōu)于EDCR。

在DCR組患者中，有4例產(chǎn)生了并發(fā)癥，包括鼻腔黏連，吻合口閉鎖及鼻出血。而在EDCR患者中出現(xiàn)了2例鼻腔黏連及3例吻合口閉鎖。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥均較少，安全性高[6]。

淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)失敗的原因多種多樣，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前手術(shù)失敗的患者中涉及到中鼻甲黏連原因的比例最大。有研究報(bào)道在EDCR手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生可以借助鼻腔內(nèi)窺鏡矯正包括中鼻甲肥大和鼻中隔偏曲在內(nèi)的鼻腔病變[7]。因此，黏連更容易發(fā)生于外路DCR[8]。在該研究中，DCR組患者發(fā)生1例鼻腔粘膜黏連，EDCR組中發(fā)生2例鼻腔粘膜黏連，兩組發(fā)生率并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者年齡對于手術(shù)的成功率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有一定影響，研究表明，年齡較大患者中淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率相對較低，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大[9-10]。同時(shí)EDCR術(shù)中的鼻造口形狀的不同對于手術(shù)的成功率有一定影響。

鼻腔內(nèi)窺鏡是一種可以檢查鼻腔情況的光學(xué)設(shè)備，常為耳鼻喉科醫(yī)生用于鼻腔疾病的診治。作為較為先進(jìn)的光學(xué)設(shè)備，價(jià)格不菲，在廣大基層醫(yī)院眼科未能普及。且EDCR的手術(shù)費(fèi)用較高，在該研究中，臨床采用DCR行淚囊鼻腔吻合術(shù)的患者手術(shù)及護(hù)理費(fèi)用約為2 500元/人，與此相對應(yīng)的EDCR的費(fèi)用約為7 400元/人，患者的經(jīng)濟(jì)壓力大大增加。

EDCR手術(shù)的完成需要鼻腔內(nèi)窺鏡的輔助，這要求手術(shù)醫(yī)生必須熟練掌握其使用技巧，在狹小的鼻腔內(nèi)完成手術(shù)的主要操作。同時(shí)，不能對周圍的鼻腔粘膜組織造成較大的破壞。與外路DCR相比，EDCR術(shù)者必須對于鼻腔及淚道結(jié)構(gòu)有著更深入的理解和掌握。多項(xiàng)研究表明，對于鼻腔內(nèi)窺鏡掌握的熟練程度會影響EDCR的手術(shù)成功率。在Ali MJ的研究中，熟練手術(shù)者的成功率可達(dá)98.1%，而一般手術(shù)者的成功率為95%。

為減少對鼻腔組織的破壞，該研究中，術(shù)者拋棄了傳統(tǒng)的電刀，創(chuàng)造性的使用5 mL注射器針頭熱處理彎曲后改造的電針進(jìn)行手術(shù)。與鐮狀刀相比，術(shù)中出血量大大較少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短;與電刀相比，其燒灼面積更小，損傷更小，手術(shù)操作更為精確且大大減少了對周圍組織的損傷，有助于手術(shù)成功率的提升。在該研究中，與DCR相比，EDCR的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，患者平均住院天數(shù)更短，且面部無手術(shù)瘢痕殘留（表5）。長期隨訪過程中，患者鼻塞等癥狀于30～90 d可恢復(fù)正常狀況，并無長期鼻腔不適[11]。

5 ?總結(jié)

淚囊鼻腔吻合術(shù)的手術(shù)成功率受多種因素影響。在已經(jīng)進(jìn)行的多項(xiàng)相關(guān)臨床研究中，術(shù)者水平，采取的手術(shù)方式，醫(yī)院硬件條件，患者病情及鼻腔情況等不盡相同。故各個文獻(xiàn)中報(bào)道的手術(shù)成功率相差較大。在該研究中，所有患者的術(shù)前評估，手術(shù)及術(shù)后隨訪均由同一具有豐富相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生完成，結(jié)果較為真實(shí)可靠。為了提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，進(jìn)一步的多中心、隨機(jī)、對照臨床研究十分必要。

綜上所述，EDCR與外路DCR相比，手術(shù)成功率無明顯差異。眼科醫(yī)生行淚囊鼻腔吻合術(shù)前，應(yīng)綜合考慮患者情況，醫(yī)院條件及自身水平，合理選擇手術(shù)方式。

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（收稿日期：2019-03-29）