城市公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務價格彌補藥品零差價的實踐與思考

閆華 武帥

摘要：藥品零差率政策的實施是公立醫(yī)院綜合改革的切入點，是緩解群眾“看病貴”的主要舉措，是破除“以藥補醫(yī)”機制的重要手段。本文通過闡述R醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務價格彌補藥品零差價的情況，測算價格實際補償率等實踐依據(jù)，提出應加大政府投入責任，逐步完善醫(yī)療服務價格體系，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理等建議，促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，切實減輕群眾看病負擔。

關鍵詞：藥品零差率;調(diào)整醫(yī)療服務價格;實際補償率;實踐與思考

2017年全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，是黨中央、國務院作出的決策部署，是全面深化改革的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重，是改善民生的要事、社會發(fā)展的實事。R醫(yī)院牢固樹立“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”五大發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標，按照“總量控制、結構調(diào)整”的要求，強調(diào)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動機制，積極落實推進城市公立醫(yī)院綜合改革工作。

一、改革實踐

（一）總體思想

根據(jù)《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）、《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)[2015] 38號）文件精神和自治區(qū)、地區(qū)深化醫(yī)改工作精神和部署，結合R醫(yī)院實際，制定了《R醫(yī)院進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，方案明確指出，深入貫徹落實黨中央深化醫(yī)改工作的決策部署，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院功能定位和職責，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，推進分級診療，著力解決群眾看病就醫(yī)難，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。

（二）具體做法

1.調(diào)整醫(yī)療服務價格，取消藥品加成（中藥飲片除外）實施階段

按照《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務價格規(guī)范（試行版）》，R醫(yī)院于2017年9月1日完成并執(zhí)行藥品零差率，于9月6日全面調(diào)整并切換新的醫(yī)療服務價格。調(diào)增的項目主要是體現(xiàn)醫(yī)務工作者技術價值的項目，調(diào)減的項目主要是化驗、超聲、CT及核磁等大型醫(yī)用設備檢查項目。本次調(diào)整醫(yī)療服務價格共504項，調(diào)整后的醫(yī)療服務項目收費按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍。

2.組織測算階段

（1）通過公式測算R院價格實際補償比率。醫(yī)療服務價格補償機制采取取消的藥品（不含中藥飲片）加成70%通過醫(yī)療服務價格調(diào)整補償，20%由財政補助，10%由醫(yī)院加強內(nèi)部管理自身消化的方式。

計算公式：

其中：Pmi：第i個醫(yī)療服務項目取消藥品加成政策執(zhí)行后調(diào)整的醫(yī)療服務價格;Poi：第i個醫(yī)療服務項目取消藥品加成政策執(zhí)行前的醫(yī)療服務價格;Qi：第i個醫(yī)療服務項目，取消藥品加成政策執(zhí)行當日起至2017年12月31日的醫(yī)療服務量。（1）第一步：分子的計算，借助于醫(yī)院管理系統(tǒng)His系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，導出9月6日之前醫(yī)療服務項目及價格，導出9月6日-12月31日醫(yī)療服務項目、價格及工作量，逐條進行比對，刪除無效信息，使改革前后項目一一對應，變動項目價格差乘以調(diào)價后工作量總計再加上各項新增項目價格乘以工作量形成分子;第二部：分母的計算，2017年9月1日至2017年12月31日藥品收入乘以15%加成率形成分母;計算結果：取消藥品零差率虧損1340.25萬元，通過調(diào)整服務價格實際可補償893.69萬元，實際補償率為66.68%，小于70%，說明通過調(diào)整醫(yī)療服務價格不足以彌補取消藥品零差率虧損。

（2）測算財政實際補償比率。2017年R醫(yī)院財政醫(yī)療改革專項資金撥付234.31萬元，占藥品零差率政策性虧損17.48%，沒有達到財政應補償20%的比例。

（3）測算均次藥品費及醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入比重。R醫(yī)院價格調(diào)整后，門診均次藥品費由76.21 元下降為75.09元，降幅為 1.47%;每出院病人均次藥品費由4194.73 元下降為 3506.55元，降幅為16.4%。2017年R醫(yī)院醫(yī)療服務收入（占業(yè)務收入比重為21.5%，比2016年醫(yī)療服務收入占業(yè)務收入比重19.2%上升2.3%。數(shù)據(jù)說明，取消藥品零差率并調(diào)高醫(yī)療服務價格的策略，能夠充分體現(xiàn)醫(yī)療服務價值，從公益性角度出發(fā)，也能夠在一定程度上減輕患者就醫(yī)負擔。

（4）測算藥學、醫(yī)療服務成本。按照三甲醫(yī)院要求，R院建立靜脈藥物配置中心，為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務，實行藥品零差后，不允許收取靜配費，但仍需支付靜配中心場地費，人工費，設備運行維護及折舊費用。R院護理收費雖提高了200%，但護理費基數(shù)較低，調(diào)價后，護理收費月平均值為372.47萬元，護理人員總工資月平均值為698.75萬元，護理收費遠遠不夠支付護理人員的人工費。醫(yī)療服務有別于一般商品，提供的服務多數(shù)是無形的，成本較難衡量，醫(yī)療服務不同技術難度的服務項目經(jīng)常出現(xiàn)定價倒置的現(xiàn)象，導致醫(yī)療服務價格內(nèi)部比價結構嚴重不合理。

二、思考及建議

（一）財政補償額度不夠，且通過調(diào)整醫(yī)療服務價格補償期望值過高。按照醫(yī)療服務價格調(diào)整補償比率為7：2：1的辦法，不能完全彌補取消藥品加成政策性虧損，R醫(yī)院仍然存在資金缺口78.22萬元，其中，價格補償缺口44.48萬元，財政補償缺口33.74萬元。因此財政補償20%的額度不夠，醫(yī)療服務價格調(diào)整補償70%的期望值過高，并且醫(yī)院在重點?？平ㄔO、人才培養(yǎng)、基本建設、設備購置，以及承擔重大公共衛(wèi)生項目任務和急癥救治等都未予以保障，財政投入明顯不足。建議財政加大補償力度，足額彌補醫(yī)院實施藥品零差價后的政策性虧損;形成公立醫(yī)院改革專項資金長效機制。承擔對醫(yī)院基本建設、大型設備購置等投入責任，促進公立醫(yī)院改革健康發(fā)展。

（二）藥事服務收費并未落到實處。醫(yī)改意見雖然已增設藥事服務收費項目以體現(xiàn)藥事人員的服務價值，強化藥師的責任意識，以加強藥師隊伍的建設和推動臨床藥學的發(fā)展，但對藥事服務費收取方式、成本的測定方法等沒有做出明確的界定。筆者認為，藥房運營成本較高，“藥品零差率”后藥房的運營成本無法通過藥品贏利補償，且藥師提供的專業(yè)藥學服務對保障藥品安全、促進藥品合理使用方面都具有不可替代的作用。（2）應根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，基于實際成本，科學量化藥學人員技術勞動價值，從根本上改變目前醫(yī)師用藥的絕對權威地位，形成合理用藥的良性藥事管理機制，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，并將藥事服務費納入醫(yī)保報銷范圍，以減輕就醫(yī)患者的負擔。

（三）醫(yī)護人員技術價值在醫(yī)療服務價格中沒有得到充分體現(xiàn)。為了體現(xiàn)醫(yī)院公益性，醫(yī)療服務價格一直采用低于成本的定價原則，對于材料損耗和設備折舊等物質(zhì)消耗成本體現(xiàn)較多，成為醫(yī)療費用不斷上漲的重要因素。醫(yī)療服務改革離不開利益相關方的共同協(xié)作，必須通過醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的聯(lián)動改革，在價格、財政、醫(yī)保、衛(wèi)生等各項綜合配套政策領域同步實施，規(guī)范診療行為，控制費用不合理增長。

（四）公立醫(yī)院必須加強內(nèi)部控制管理。醫(yī)院的收支結余受醫(yī)療總收入和醫(yī)療成本兩方面的影響，因此“開源節(jié)流”、加強醫(yī)院內(nèi)部控制管理是取消藥品加成政策后醫(yī)院平穩(wěn)過渡的指導原則。（3）建議醫(yī)院加大對“疑、難、危、重”疾病診治的人才隊伍建設投入，從提升技術能力、服務質(zhì)量、群眾滿意度方面來増加收入。另外，樹立預算、成本核算意識，尋求科學有效的績效分配方案，降低耗占比，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的方向。

三、總結

R醫(yī)院作為喀什地區(qū)屈指可數(shù)的三甲醫(yī)院，取消藥品加成后，醫(yī)療服務收入將成為醫(yī)院收入的重中之重。因此，在新形勢要求下，R醫(yī)院需要開展優(yōu)質(zhì)服務，提升醫(yī)療水平及周邊輻射力，努力辦好人民滿意醫(yī)院，減輕患者就醫(yī)負擔，實現(xiàn)黨和政府民心所向、人民群眾實惠所向，衛(wèi)生事業(yè)長久發(fā)展的新局面。

注釋：

2017年度公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核指標解讀和資料填報要求，2018年3月28日.

吳舒婷.三明市縣級公立醫(yī)院“藥品零差率”改革前后補償情況及效率分析[D].福建醫(yī)科大學碩士學位論文，2016年5月.

孔香云.取消藥品加成政策對省級公立醫(yī)院運營的影響及對策分析-以山東省RH綜合性三甲醫(yī)院為例[D].山東大學碩士學位論文，2017年5月，42.