輕比重腰麻與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者髖部手術(shù)中的應(yīng)用*

張海亮,郝靜靜,路喻清,白延斌

延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安 716000)

我國已邁入老齡化社會，老年患者大多都有一定程度的骨質(zhì)疏松，容易造成骨折，髖部骨折為老年患者較為常見的骨折類型[1-3]，大多需要手術(shù)治療。老年患者尤其是高齡患者由于身體機(jī)能的減退，又常合并有呼吸、心血管、神經(jīng)等多系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，大大降低了對麻醉耐受性，臨床工作者一直在為該類患者探索尋找一種安全、有效的麻醉方式，并且大多選擇對患者呼吸、循環(huán)影響較小的麻醉方法，小劑量輕比重腰麻由于對呼吸、患者循環(huán)小的特點(diǎn)也越來越多的受喜愛椎管內(nèi)麻醉的醫(yī)生所推崇，超聲在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，也越來越廣，超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于髖部手術(shù)的效果確切，副作用少，對凝血及脊柱形態(tài)要求更低。本文擬在對比小劑量輕比重腰麻與聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者髖部手術(shù)中的優(yōu)劣，為臨床提供參考。

對象與方法

1 研究對象 選擇年齡80歲以上的我院擇期行髖部手術(shù)的患者90例，男43例，女47例，年齡(85±3)歲，ASAⅡ或Ⅲ級。將其隨機(jī)分為A組(小劑量輕比重腰麻)，B組(超聲引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯)每組45例，單側(cè)股骨頭置換38例，粗隆骨折間閉合復(fù)位49例，全髖關(guān)節(jié)置換3例，合并有冠心病患者15例、高血壓20例、呼吸功能不全5例、排除有椎管內(nèi)禁忌、局麻藥物過敏等患者。

2 麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通路，接心電監(jiān)，常規(guī)護(hù)面罩吸氧，術(shù)前靜脈給于咪達(dá)唑侖0.05～1mg,舒芬太尼0.05μg/kg，局麻下橈動脈穿刺有創(chuàng)動脈監(jiān)測，術(shù)中液體均為乳酸林格液，小劑量輕比重腰麻組:患者取側(cè)臥位，患肢向上，床位為水平位，選擇L3-4間隙側(cè)穿法，穿刺成功后給0.25%布比卡因2ml,共5mg(配伍方法:0.75%布比卡因1ml+滅菌用水稀釋至3ml)。并留置硬膜外導(dǎo)管備用。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯：患者取側(cè)臥位患肢朝上，腰叢阻滯：將探頭長軸垂直患側(cè)腋中線置于髂嵴頭側(cè)并緊貼髂嵴。超聲下可清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，然后超聲探頭向背側(cè)移動，三層肌肉結(jié)構(gòu)漸漸消失并出現(xiàn)腰方肌及腰方肌下方的L4橫突與椎體。此時超聲屏幕上顯示腰大肌在橫突前，豎脊肌在橫突后，腰方肌在橫突上方的典型的“三葉草”圖像。在椎體上方、橫突前方2cm范圍內(nèi)，腰大肌之間可以見高回聲橢圓形的腰叢神經(jīng)。選擇使用低頻凸陣探頭，患側(cè)在上L3-4采用平面內(nèi)技術(shù)，聯(lián)合神經(jīng)刺激器進(jìn)行操作。取探頭長軸延長線與脊柱正中線交點(diǎn)旁開4cm為穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針。穿刺針可在超聲實時監(jiān)視下進(jìn)針，并在神經(jīng)刺器(0.3～0.4 mA)輔助下以股四頭肌收縮為主，確定針尖的合適位置，注入局麻藥25～30ml。坐骨神經(jīng)阻滯：使用低頻凸陣探頭，將探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)界連線水平，超聲圖像顯示坐骨神經(jīng)后平面內(nèi)進(jìn)針，到達(dá)目標(biāo)位置后使用經(jīng)刺激儀(0.3～0.4 mA)誘發(fā)出腓腸肌收縮足趾屈，注入局麻藥20～25ml，術(shù)中可根據(jù)患者及手術(shù)情況追加鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物。

3 觀察指標(biāo) 記錄一般情況，包括體重、身高、ASA分級、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量；觀察并記錄麻醉后5min、15min、30min、45min、60min及術(shù)后30min的SBP、DBP、HR變化；觀察并記錄感覺、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間、術(shù)中持續(xù)時間、運(yùn)動恢復(fù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間；記錄術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輔助藥物使用情況；觀察并記錄血管活性(麻黃堿)使用情況及術(shù)中輸液量，收縮壓下降基礎(chǔ)值的20%給于麻黃堿3～5mg,

結(jié) 果

1 一般資料 兩組患者體重、ASA分級、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)改變 兩組患者不同時間點(diǎn)的收縮壓、舒張壓、心率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

3 兩組患者感覺與運(yùn)動阻滯時間比較 兩組患者感覺、運(yùn)動阻滯時間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，小劑量輕比重組感覺、運(yùn)動起效時間、完善時間均短于神經(jīng)阻滯組(P<0.01)，兩組患者感覺與運(yùn)動阻滯持續(xù)時間比較，神經(jīng)阻滯組明顯長于小劑量輕比重組(P<0.01),見表3。

4 兩組患者術(shù)中使用藥物情況 A組中有1例手術(shù)快結(jié)束時出現(xiàn)不適，給予鎮(zhèn)痛藥物輔助(舒芬太尼5μg)，B組中有2例手術(shù)開始時出現(xiàn)疼痛,給予舒芬太尼,咪唑安定輔助(舒芬太尼5μg,咪唑安定1mg)，手術(shù)均順利完成，兩組患者術(shù)中均未使用血管活性藥物(麻黃堿)。

討 論

高齡患者由于機(jī)體機(jī)能的減退，麻醉與手術(shù)的風(fēng)險較大，其患者術(shù)后死亡率與麻醉方法的選擇息息相關(guān)[4-5]，高齡患者由于多種原因其髖部骨折發(fā)生率較高，為了提高生活質(zhì)量常需要外科手術(shù)治療，骨折術(shù)后如譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生與該類患者術(shù)后死亡率相關(guān)[6-7]。有研究報道，創(chuàng)傷、手術(shù)以及麻醉等因素所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)會使患者機(jī)體耐受力下降，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性增大[8]。神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉在高齡髖部手術(shù)中的應(yīng)用其術(shù)后并發(fā)癥明顯低于全身麻醉，有文獻(xiàn)報道，全身麻醉會增加髖部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，麻醉方法的合理選擇、麻醉藥物的合理使用及精細(xì)化的圍術(shù)期管理是高齡髖部手術(shù)ERAS的重要因素之一。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率比較

表3 兩組患者患者感覺與運(yùn)動阻滯時間比較

注：A組與B組比較，*P<0.01

椎管內(nèi)麻醉(腰麻、硬膜外、腰硬聯(lián)合麻醉)常作為髖部手術(shù)麻醉方法之一，通過局麻藥短時間內(nèi)阻斷患者交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)甚至本體感覺發(fā)揮止痛、肌松作用，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，但由于其平面的可控性較差，加之高齡患者機(jī)體的代償能力的減弱，常容易引起循環(huán)的劇烈波動，甚至造成心肌缺血等不良事件的發(fā)生[10]。本研究中的45例高齡患者使用小劑量輕比重腰麻(布比卡因5mg)完全可以滿足髖部手術(shù)所需平面，由于腰麻用藥量小，腰麻平面不至太高(所有患者均未超過T8水平)，對高齡患者的循環(huán)和呼吸影響較小，本研究結(jié)果顯示麻醉前血壓與腰麻后血壓幾乎無改變，術(shù)中所有患者均未使用血管活性藥物，腰麻因藥物直接作用于脊神經(jīng)根周圍起效快，可快速減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，并且可以減少患者術(shù)中深靜脈血栓及心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，由于高齡患者常有脊柱形態(tài)的改變，椎管內(nèi)直入法穿刺成功率往往低于側(cè)穿法，本研究采用L3-4間隙側(cè)入路穿刺，可大大提高高齡患者椎管內(nèi)穿刺成功率，小劑量輕比重對感覺神經(jīng)阻滯時間較短,本文研究結(jié)果顯示對感覺阻滯時間為(85.45±1.39)min，為了防止手術(shù)時間的延長，建議最好留置硬膜外導(dǎo)管備用，如術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛可大大提高齡患者的舒適度，由于其起效快(1.2±0.4)min,可快速緩解骨折部位的疼痛，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。由于對運(yùn)動神經(jīng)阻滯時間較短，有利于患者早期功能鍛煉，減少術(shù)后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于髖部手術(shù)，不僅效果確切對患者血流動力學(xué)影響小，其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的優(yōu)勢，能夠使高齡患者于術(shù)后早期行功能鍛煉，有利于患者的早期康復(fù)[12]，而腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯基于超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀精準(zhǔn)定位，可將局麻藥物注入神經(jīng)干 (叢)周圍 ，不但能夠?qū)\(yùn)動神經(jīng)的纖維與感覺進(jìn)行阻滯，而且可對副交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，避免其興奮性提升，從而穩(wěn)定血液動力學(xué)[13-14]。同時，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯僅對患者患側(cè)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，對全身循環(huán)的干擾較小，因此患者血壓、心率更為穩(wěn)定[15]。本研究顯示腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯前、后患者的血流動力學(xué)幾乎無變，與文獻(xiàn)報道一致。由于該種方法對感覺神經(jīng)阻滯時間較長，本文結(jié)果顯示其感覺阻滯時間可長達(dá)(513.29±102.75)min，可滿足較長時間的手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛。盲視下操作坐骨神經(jīng)阻滯時，操作難度較大，且容易引起神經(jīng)損傷，神經(jīng)刺激儀輔助下對混合神經(jīng)運(yùn)動成分的電流刺激可以引起相應(yīng)群的收縮或抽動，從而定位需要阻滯的神經(jīng)，可以避免超聲操作者對神經(jīng)圖像辨識上的偏差，通過超聲圖像可以觀察藥物擴(kuò)散的范圍，確保藥物在靶神經(jīng)周圍的最佳擴(kuò)散，兩者聯(lián)合使用可大大提高神經(jīng)阻滯成功率并且可以降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率[16]。本研究中神經(jīng)阻滯組起效時間明顯慢于小劑量輕比重腰麻組(P<0.05)，可能與局麻藥須通過相應(yīng)的纖維組織和神經(jīng)鞘膜等解剖屏障才能達(dá)到神經(jīng)周圍相關(guān)[17]，由于該類麻醉方法對凝血要求較低[18]，阻滯效果滿意，越來越多的受到麻醉醫(yī)生的青睞。

綜上所述，小劑量輕比重腰麻與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯都可為高齡患者髖部手術(shù)提供滿意的麻醉效果，血流動力學(xué)穩(wěn)定，均為安全可行的麻醉方案。