術(shù)中應(yīng)用術(shù)優(yōu)康灌洗減少術(shù)后粘連性腸梗阻的療效觀察

李興海 劉仕杰 邵建富 董艷青

【摘 ?要】目的：術(shù)中應(yīng)用術(shù)優(yōu)康灌洗減少急診手術(shù)后粘連性腸梗阻的療效觀察。方法：收集我院普外科2013年8月-2016年6月腹部急診腹腔手術(shù)患者100例，根據(jù)術(shù)中使用術(shù)優(yōu)康和使用透明質(zhì)酸鈉分為治療組（50例）和觀察組（50例），觀察患者的化驗指標、免疫學(xué)指標、臨床治療指標及治療效果。結(jié)果：病人術(shù)后48h和病人術(shù)后120h中性粒細胞比率、血清CRP水平對比，治療組低于觀察組（P<0.05）;術(shù)后7天后炎癥因子水平CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+對比，治療組低于觀察組（P<0.05） ;病人術(shù)后腹痛緩解的時間，病人術(shù)后開始排便的時間、病人術(shù)后開始排氣時間，病人的住院時間治療組均低于觀察組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05） ;治療組50人，粘連性腸梗阻 3人，觀察組50人，粘連性腸梗阻7人，治療組的治療率大于觀察組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)論：術(shù)優(yōu)康增加了術(shù)中腹腔灌洗，病人在急診術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生率減低，效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】術(shù)優(yōu)康;透明質(zhì)酸鈉;急診手術(shù);粘連性腸梗阻

【中圖分類號】R163 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）05-0072-03

【Abstract】Objectives：Observation on the effect of intraoperative application of Shuyoukang lavage in reducing postoperative adhesive intestinal obstruction. Methods：Collection of 100 patients with abdominal emergency surgery in our hospital from August 2013 to June 2016. According to the use of surgical shuyoukang and the use of sodium hyaluronate in surgery， it was divided into treatment groups（50 cases） and observation groups（50 cases）. ?To observe the test index， immunity index， clinical treatment index and therapeutic effect of patients.Results：The ratio of neutrophils and serum CRP levels after 48 hours and 120 hours after operation were compared， and the treatment group was lower than the observation group（P<0.05）. One week after the operation， the levels of CD3+，CD4，CD8+，CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than those in treatment group（P<0.05）. The treatment group was significantly shorter than observation group in the relief of abdominal pain，abdominal distention，flatus， first anal defecation and hospitalstays（P<0.05）. The treatment group had 50 patients with adhesion obstruction， 3 patients with adhesion obstruction， 50 patients with observation group and 7 patients with adhesion obstruction. Treatment in the treatment group was higher than in the observation group（P<0.05）. Conclusions：Spraying shuyoukang in surgical area，the incidence rate of postoperative adhesion intestinal obstruction is reduced， and the effect is good. Shuyoukang has clinical promotion value.

【key words】Shuyoukang;Sodium hyaluronate; Emergency surgery; Adhesive intestinal obstruction

醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的腹盆腔疾患可以通過手術(shù)簡單直接的解決，然而腹部急診手術(shù)術(shù)后不可避免出現(xiàn)腸粘連，粘連性腸梗阻給患者帶來了巨大的痛苦，給家庭和社會造成了巨大的經(jīng)濟損失，腸梗阻一旦發(fā)生以保守治療多可緩解，但其復(fù)發(fā)率極高，梗阻給患者身體和心理帶來了巨大的的痛苦。有效預(yù)防急診術(shù)后腸梗阻成了臨床醫(yī)師的追求。手術(shù)技術(shù)的進步，大量防粘連材料研究也在不斷進展。手術(shù)應(yīng)用防粘連材料成立共識，我們在臨床實踐中，使用術(shù)優(yōu)康能有效減少急診術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生，可以有效地減少患者痛苦以及提高治療的有效率[1]，本次臨床觀察如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院普外科2013年8月-2016年6月腹部急診手術(shù)病人100例，所有患者為急診腹部手術(shù)，依據(jù)病人使用防粘連材的方法不同分為治療組（n = 50）、觀察組（n = 50），治療組的病人術(shù)中灌洗術(shù)優(yōu)康手術(shù)結(jié)束前術(shù)區(qū)涂抹術(shù)優(yōu)康，觀察組的病人手術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉凝膠。

1.2患者選入和排除標準

本次所選患者為普外科急診腹部手術(shù)包括胃大部切除術(shù)、腸部分切除吻合術(shù)、消化道穿孔修補術(shù)、脾切除術(shù)、闌尾切除術(shù);患者麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉、全麻。排除：1）患者年齡大于70歲的;2）既往有腸梗阻病史的的患者;3）腹腔鏡手術(shù)的患者;4）手術(shù)時間大于3小時的的患者;5）術(shù)者為副主任醫(yī)師以下職稱的手術(shù)的患者;6）已參加其他藥物臨床研究的患者;7）對本項觀察隨訪不能配合的，不易解釋與溝通的患者。

1.3術(shù)中使用的防粘連材料、使用方法

術(shù)優(yōu)康規(guī)格：50ml/瓶，注冊證號為黔食藥監(jiān)械（準）字2010第2640088號（更）;醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠規(guī)：5ml/支，注冊證號為國食藥監(jiān)械（準）字2011第3640332號（更）。術(shù)優(yōu)康使用方法：手術(shù)時暴露的腸管以用浸有術(shù)優(yōu)康濕潤紗布覆蓋，術(shù)區(qū)生理鹽水沖洗干凈后，用術(shù)優(yōu)康灌洗，量約（100-200ml），使術(shù)優(yōu)康液浸泡于術(shù)區(qū)各間隙;5分鐘后，吸凈液體;術(shù)畢縫合切口前，用術(shù)優(yōu)康沖洗手術(shù)切口的各層組織，外涂噴灑于術(shù)區(qū)，（如術(shù)區(qū)損傷大，炎癥重，可放置引流并保留術(shù)優(yōu)康液20-50ml于術(shù)區(qū)）。

透明質(zhì)酸鈉使用方法：手術(shù)將結(jié)束前，以生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，并吸凈術(shù)區(qū)殘留血液和積液;術(shù)者透明質(zhì)酸鈉凝膠涂布于術(shù)區(qū)吻合口周圍，或是腸管易粘連的粗糙面，用量5-10ml;

1.4 觀察指標

觀察患者的化驗指標、營養(yǎng)學(xué)指標、免疫指標、臨床治療指標及治療效果?；炛笜耍褐行粤＜毎嚷?、CRP;營養(yǎng)狀況指標包含：血清白蛋白（ g /L） 、血清前白蛋白（ mg /L） 、轉(zhuǎn)鐵蛋白（ g /L） 、體重（ kg） ;免疫學(xué)指標：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+;臨床治療包括：病人腹痛緩解時間，病人首次排氣時間，病人首次排便時間，病人的住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本次臨床療效觀察應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料用均數(shù)±標準差（x ± s）比較，以t檢驗進行比較;定性資料則以率表示，后用卡方檢驗比較，（P<0.05）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1二組患者一般資料的一般性資料：患者的性別、年齡、手術(shù)術(shù)式，術(shù)者的職稱、手術(shù)的術(shù)式、術(shù)中麻醉方式等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具體患者資料見表1。

2.2化驗指標對比 病人術(shù)后48h和病人術(shù)后120h，采靜脈血觀察病人中性粒細胞比率和血清CRP;通過比較，病人術(shù)后48h和術(shù)后120h的結(jié)果，治療組均低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.3兩組病人免疫學(xué)指標比較 ?二組病人術(shù)后7天炎癥因子CD3+、CD4+、D8+、CD4+/ CD8+水平都比術(shù)前有所降低，同時術(shù)后治療組得指標低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ P<0.05），見表 3。

2.4兩組臨床指標比較 ?觀察兩組病人術(shù)后腹痛得到緩解時間，病人首次排氣時間，病人首次排便時間，病人術(shù)后在院時間;治療組的數(shù)值均低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組病人分別于術(shù)后3個月內(nèi)和術(shù)后6個月內(nèi)進行復(fù)查或是隨訪查看有無粘連性腸梗阻癥狀。術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率，治療組明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

急診腹部手術(shù)后最常見并發(fā)癥是粘連性腸梗阻，由于急診手術(shù)的局限性，術(shù)前準備不足，術(shù)后腹腔內(nèi)粘連不可避免，主要因為腸管粘連造成腸壁狹窄、閉塞、腸麻痹，腸內(nèi)容物不能通過或通過困難，腸壁充血、水腫、滲出及炎癥刺激，患者表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉等癥狀，人體每天由胃腸道分泌的液體多達8000ml，在生理狀態(tài)下，這些液體一部分可以重吸收回到腸壁組織中，一部分通過腸蠕動隨糞便排出體外。 但若因為腹部手術(shù)刺激導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生時，大量液體積聚于腸道中，可導(dǎo)致以下情況發(fā)生：腸腔內(nèi)壓力升高，腸壁組織水腫，阻礙了腸梗阻的恢復(fù)。腸系膜血供減少，腸黏膜上皮組織缺氧， 毛細血管內(nèi)液體大量外滲至腸腔中，加重液體積聚。腸腔內(nèi)細菌大量繁殖，菌群失調(diào)，一方面加重腸腔積氣積液，一方面可以引起局部或全身的感染[2-3]。所以粘連性腸梗阻需要預(yù)防治療，否則可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。 由于粘連發(fā)生部位多在小腸， 若行手術(shù)分離極有可能損傷腸壁正常結(jié)構(gòu)，破壞腸壁吸收和屏障功能，導(dǎo)致病情惡化，所以臨床上多采用非手術(shù)治療方法[4-5]。腹腔鏡手術(shù)操作空間密閉，可減少暴露和感染，加速術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)切口小，可減輕患者痛苦，且腹腔沖洗成為徹底，可降低腹腔感染風(fēng)險[6]。腹腔鏡手術(shù)減少了腸梗阻是因為術(shù)中減少了腸管和腹膜的暴露，術(shù)優(yōu)康的術(shù)中灌洗，有效的在術(shù)區(qū)形成了一層保護膜，減少了術(shù)區(qū)的暴露，有效的減少了腸梗阻的發(fā)生;防粘連材料使用預(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻，不但減輕病人的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，還能能縮短住院時間。腹部手術(shù)屬于一種侵入性操作，極易損傷腹腔內(nèi)組織引發(fā)腸梗阻。小腸腹腔內(nèi)活動性較大，由于小腸解剖學(xué)位置的特殊性，極易導(dǎo)致盆腔手術(shù)或下腹部手術(shù)出現(xiàn)腸粘連、梗阻。腸粘連和腸梗阻均可單獨出現(xiàn)，也可同時發(fā)生[7]。腹盆腔手術(shù)可引起的腹膜、腸漿膜表面損傷，內(nèi)皮細胞纖溶的活性受到抑制，使得纖維蛋白的沉著速率比其溶解速率高，導(dǎo)致腸管或腹膜纖維性粘連。臨床研究表明腹膜在修復(fù)過程中多會發(fā)生不同程度的腹腔粘連，嚴重者可導(dǎo)致粘連腸梗阻，據(jù)統(tǒng)計腹盆腔術(shù)后發(fā)生腸梗阻的患者，90%以上是由于腹腔粘連引起[8]，應(yīng)用防粘連材料是腹腔粘連減少，減少腸梗阻的發(fā)生。

術(shù)優(yōu)康的主要成分是：聚氨基葡萄糖羧酸鈉生物膠體液。術(shù)優(yōu)康的抗菌活性依賴于它的游離氨基含量高低，術(shù)優(yōu)康中氨基質(zhì)子化形成-NH3+后，與細菌表面的陰離子交聯(lián)或改變細胞膜的通透性。第二種機理是通過滲透進入細胞的內(nèi)部，將細胞內(nèi)帶有陰離子的細胞質(zhì)吸附，擾亂細菌的正常生理活動，這一機制對于革蘭陰性菌起主導(dǎo)作用;對革蘭陽性菌，術(shù)優(yōu)康分子量大，所形成外層膜越致密，產(chǎn)生靜電交聯(lián)作用越強;術(shù)后隨著術(shù)優(yōu)康分子量逐漸分解減小，其抗菌作用逐漸增強，主要因為術(shù)優(yōu)康分子量越小，進入細菌壁的空隙結(jié)構(gòu)內(nèi)越容易，干擾細菌的新陳代謝[9]。本次臨床觀察中，病人術(shù)后48h和病人術(shù)后120h均采血測中性粒細胞比率、CRP，通過對比，病人術(shù)后7天治療組低于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后7天，治療組病人炎癥因子水平CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+高于觀察組（P<0.05）。同等價位的防粘連材料，術(shù)優(yōu)康的劑量是其他材料的5-10倍，所以減少了治療成本，更便于術(shù)中灌洗和術(shù)后外涂患處，有效的生物屏障作用，減少術(shù)后腹痛腹脹時間，使病人在急診腹部手術(shù)后提前排氣、排便，這樣使患者在術(shù)后可以縮短禁食水的時間，病人的住院時間縮短，觀察兩組病人術(shù)后腹痛緩解時間，首次排氣的時間、首次排便的時間，病人術(shù)后的住院日，治療組低于觀察組（P<0.05）。在腹膜重塑的急性期術(shù)優(yōu)康可持續(xù)發(fā)揮作用，不受術(shù)野滲血影響，使用起來簡單、快捷等[10]。本次臨床觀察，選取了術(shù)優(yōu)康和透明質(zhì)酸鈉凝膠做對比，術(shù)優(yōu)康增加了術(shù)中灌洗術(shù)區(qū)，術(shù)后腸粘連梗阻的發(fā)生率減低。有效的預(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生是當(dāng)前醫(yī)學(xué)需要解決的重要問題[11-12]。術(shù)優(yōu)康在應(yīng)用的過程當(dāng)中可以有效的減少患者的腸粘連的發(fā)生，對于預(yù)防急診術(shù)后粘連性腸梗阻有著明顯的作用，并且在使用時安全，患者能夠在較早的時間內(nèi)產(chǎn)生排氣排便，可以盡早的進食，縮短住院時間[12]。

綜上所述，術(shù)優(yōu)康急診腹部術(shù)中和術(shù)后的聯(lián)合使用，灌洗在術(shù)中和術(shù)后起到生物屏障作用大于其他防粘連材料，使的急診腹盆腔術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率減低，效果理想。

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作者簡介：

李興海（1981-）男，河北唐山，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普外科、急診外科疾患診治。