上皮樣血管內(nèi)皮瘤10例臨床病理分析

高婷 胡斌 高勤 徐恒天 李珀

摘要：目的：探討上皮樣血管內(nèi)皮瘤的臨床病理特征、診斷與鑒別診斷。方法：?所有標本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片及HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法。分析10例原發(fā)性上皮樣血管瘤臨床資料，觀察其組織學形態(tài)、免疫表型及預(yù)后。結(jié)果：男性發(fā)病率略占優(yōu)勢（男女比7：3），大都發(fā)生在皮膚軟組織內(nèi)（8例），兩例發(fā)生在內(nèi)臟器官（一例在肝臟，一例在心臟），其中發(fā)生在心臟的病例極為罕見[1]，鏡下均可見上皮樣細胞，有的呈條索狀排列，有的呈巢狀排列，部分形成印戒樣細胞，發(fā)生在肝臟的病例表現(xiàn)為在慢性肝炎基礎(chǔ)上纖維組織增生，在纖維組織內(nèi)見散在的異型細胞，異型細胞主要呈星形，可見胞漿內(nèi)空泡。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤因為在影像學上呈多結(jié)節(jié)狀，且邊界清楚，易誤為轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色均支持上皮樣血管內(nèi)皮瘤（血管內(nèi)皮細胞標記CD34、CD31、FVIII陽性）診斷。10例病例，其中9例均手術(shù)治療，手術(shù)后未繼續(xù)治療，目前患者中有一名（非該腫瘤所致）去世，其余患者均處于生存狀態(tài)，且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者因為腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，在肝臟的分布范圍較廣，并且發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)有了肺部轉(zhuǎn)移，未施行手術(shù)，臨床醫(yī)生建議患者進一步化療，患者拒絕，目前患者已轉(zhuǎn)院治療，兩個月腫瘤增大3mm，尚無其他情況變化。

關(guān)鍵詞：上皮樣血管內(nèi)皮瘤;病理分析;?診斷;鑒別診斷

【中圖分類號】R732.2 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-219-02

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一罕見腫瘤，其發(fā)病率、治療及轉(zhuǎn)歸仍然不明確，本文回顧性分析了本院2004年以來的10例上皮樣血管內(nèi)皮瘤病例，分析其發(fā)生部位、年齡、臨床表現(xiàn)、病理變化、診斷、鑒別診斷，旨在提高對本腫瘤的認識，為臨床提供治療及預(yù)后評估的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年以來，我院共診斷有10例上皮樣血管內(nèi)皮瘤病例，其中男性7例，女性3例，年齡在27-73歲之間，中位年齡48.9歲，發(fā)生部位主要在皮膚軟組織，兩例在內(nèi)臟器官，分別為右坐骨、左大腿、左肩部、左手第四指、頭皮、左腋窩、右上臂、右膕窩、右心房、肝臟，除了發(fā)生在心臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者有活動后心悸、胸悶、胸痛、頭暈、乏力、水腫癥狀，發(fā)生在坐骨的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者久坐后疼痛外，其余患者均無自覺癥狀。肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者是因體檢無意中發(fā)現(xiàn)腫瘤。超聲或CT檢查，心臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者：右心房內(nèi)見形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的稍高回聲團塊，內(nèi)部可見無回聲區(qū);肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者：肝右葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)邊界清楚。其他患者腫瘤發(fā)生在皮膚軟組織內(nèi)，觸診為單個結(jié)節(jié)，邊界尚清，可活動。

1.2 ?方法

所有標本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片及HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用免疫組化試劑購于上海基因科技有限公司及北京中杉科技有限公司，嚴格按照說明書操作。

2 ?結(jié)果

2.1 巨檢

腫物為暗褐色，無明顯包膜，切面暗紅色實性質(zhì)軟，部分腫瘤可見多灶狀出血，出血區(qū)域呈血栓樣（肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者標本為穿刺組織，為灰黃灰紅條狀組織）。

2.2 ??鏡下觀察

腫瘤細胞表現(xiàn)非常良善，為圓形或略梭形的嗜酸性上皮樣或組織細胞樣細胞，細胞邊界不清，部分細胞呈泡狀，與印戒細胞相似，細胞散在單個、條索狀、實性巢狀排列，部分空泡狀細胞內(nèi)見紅細胞，其中一例發(fā)生在右膕窩的腫瘤見大片壞死，一例發(fā)生在左大腿的病例伴皮膚破潰及感染， 發(fā)生在心臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤鏡下可見豐富的血管，血管不規(guī)則，厚薄不均，大部分為毛細血管或小靜脈，少部分為動脈，見多灶出血，所有病例均有紅細胞外滲現(xiàn)象，

未見到明顯的核分裂像（圖1、圖2）。

圖1：發(fā)生在肝臟的上皮樣血管上皮瘤，可見在增生的纖維組織內(nèi)見散在的上皮樣細胞，少數(shù)呈空泡狀，HE，100×

圖2：發(fā)生在心臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，腫瘤細胞為圓形或略呈梭形的嗜酸性內(nèi)皮細胞，形成短條形、索狀結(jié)構(gòu)，周圍有黏液玻璃樣間質(zhì)，可見較多空泡狀細胞，有的空泡狀細胞內(nèi)見紅細胞，HE，200×

2.3 ?免疫組化

腫瘤細胞血管內(nèi)皮細胞標記CD31、CD34、FVIII陽性，上皮細胞膜抗原EMA陽性，上皮細胞標記CK大部分灶狀陽性，部分陰性，vi mentin均陽性，Ki67增殖指數(shù)在3%到20%之間，大部分病例 Ki67增殖指數(shù)在10%左右（圖3、圖4）。

3 ?討論

3.1 ?診斷

上皮樣血管內(nèi)皮瘤是一種以血管為中心的血管腫瘤，有轉(zhuǎn)移潛能，由排列成短條索和巢狀結(jié)構(gòu)的上皮樣細胞構(gòu)成，可發(fā)生在除小兒外的所有年齡組，發(fā)病率未知[2]。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤發(fā)病年齡為12-86歲，總發(fā)病率也未知，女性比男性多見（3：2），患者多為成人[3]。

上皮樣血管內(nèi)皮瘤可出現(xiàn)在不同的部位，如軟組織、肺、肝、骨和腦[4]。還檢索到有該腫瘤發(fā)生在結(jié)腸、淋巴結(jié)、脾臟、腹膜、皮膚、骨、口腔 、血管 、腎 、顳下窩、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 、縱隔的報道[5-10]。

腫瘤一般表現(xiàn)為表淺或深部軟組織的無痛性結(jié)節(jié)[11]。發(fā)生在肝、肺的上皮樣血管內(nèi)皮瘤常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癌的影像學特點[12]。 組織學上，腫瘤細胞呈上皮樣、樹突狀或中間型。典型的弱嗜酸性上皮樣細胞見于所有病例中，可呈印戒細胞樣，胞漿內(nèi)空泡表明細胞內(nèi)血管腔形成，有時內(nèi)含紅細胞，腫瘤周圍常有黏液玻璃樣間質(zhì)，肝臟上皮樣細胞常侵及肝竇，導致肝板萎縮、破壞。樹突狀細胞呈梭形或星形，有多個指狀突起，也可見胞漿內(nèi)空泡[13]。

收集的這十例病例，男性發(fā)病率略占優(yōu)勢（男女比7：3），大都發(fā)生在皮膚軟組織內(nèi)（8例），兩例發(fā)生在內(nèi)臟器官（一例在肝臟，一例在心臟），其中發(fā)生在心臟的病例極為罕見[1]，鏡下均可見上皮樣細胞，有的呈條索狀排列，有的呈巢狀排列，部分形成印戒樣細胞，發(fā)生在肝臟的病例表現(xiàn)為在慢性肝炎基礎(chǔ)上纖維組織增生，在纖維組織內(nèi)見散在的異型細胞，異型細胞主要呈星形，可見胞漿內(nèi)空泡。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤因為在影像學上呈多結(jié)節(jié)狀，且邊界清楚，易誤為轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色均支持上皮樣血管內(nèi)皮瘤（血管內(nèi)皮細胞標記陽性）診斷。

十例病例，其中九例均手術(shù)治療，手術(shù)后未繼續(xù)治療，目前患者中有兩名去世（非該腫瘤所致），其余患者均處于生存狀態(tài)，且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤患者因為腫瘤呈多結(jié)節(jié)狀，在肝臟的分布范圍較廣，并且發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)有了肺部轉(zhuǎn)移，未施行手術(shù)，臨床醫(yī)生建議患者進一步化療，患者拒絕，目前患者已轉(zhuǎn)院治療，尚無其他情況變化。

3.2 ?鑒別診斷

上皮樣血管內(nèi)皮瘤需和上皮樣血管肉瘤、上皮樣肉瘤及腺癌鑒別。肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤可被誤診為膽管細胞癌、纖維板層肝癌或肝細胞癌，以及膽管增生。

由于豐富的胞漿嗜酸性，以及顯著的細胞空泡化，可被誤診為低分化腺癌，通過免疫組化染色，上皮樣細胞表達血管內(nèi)皮細胞細胞標記（CD31、CD34、FVIII），不表達腺癌標記（CK、CK20、Villin等陰性）即可鑒別。對于發(fā)生在肝臟的上皮樣血管內(nèi)皮瘤，通過血管內(nèi)皮細胞標記（CD31、CD34、FVIII）、膽管細胞標記（CK7及CK19）及肝細胞標記（Hepatocyte）可予以鑒別，上皮樣細胞表達血管內(nèi)皮細胞標記，而膽管細胞標記及肝細胞標記均陰性。通過形態(tài)學的不同，以及上皮樣血管內(nèi)皮瘤較小的異型性，可以和上皮樣血管肉瘤及上皮樣肉瘤鑒別。上皮樣血管肉瘤內(nèi)含不規(guī)則的血竇樣腔隙，內(nèi)襯的上皮樣細胞異型性明顯，并可見較多核分裂像，多數(shù)病例含有成片實體瘤區(qū)域，并可見壞死。上皮樣肉瘤多發(fā)生在遠端肢體，由呈地圖狀的多結(jié)節(jié)構(gòu)成，常與鄰近的梭形細胞及膠原組織在形態(tài)上有移行[14]。

3.3 預(yù)后及治療

上皮樣血管內(nèi)皮瘤的治療以手術(shù)切除腫瘤為主，目前尚無其他有效的治療方法，對于肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤無法手術(shù)的患者，可施行肝臟移植治療[15]，有的臨床醫(yī)生嘗試使用射頻消融或者分子靶向治療的方法，但未檢索到相關(guān)效果的報道。上皮樣血管內(nèi)皮瘤的局部復(fù)發(fā)率為10-15%，轉(zhuǎn)移率為20-30%，死亡率10-20%[16]。本院收集的這10例病例，9例施行手術(shù)的患者均未發(fā)生復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，可見手術(shù)切除對于預(yù)防其復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有很好的作用，有一例肝血管上皮瘤患者未治療，近期復(fù)查，兩個月期間腫瘤增大了3mm，患者仍無自覺癥狀，可見腫瘤處于進展中，但進展較緩慢。

參考文獻

[1]高婷 ?張菊 ?楊文秀，右心房上皮樣血管內(nèi)皮瘤，中華病理學雜志，2015年5月第44卷第5期，1-2.

[2]原著Christoper D.M. Fletcher ???K. Krishnan ?Unni ???Fredrik ?Mertens ，程虹 ?金木蘭 ?李增山 ?馬鈺 ?沈萬安 ?周全 ?楊邵敏 譯，WHO軟組織與骨腫瘤病理學與遺傳學，人民衛(wèi)生出版社，2006年7月第1版，199.

[3]原著 ?Stanley ?R.Hamilton ?Lauri ?A.Aaltonen ，主譯 ?虞積耀 ???崔全才，WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學，人民衛(wèi)生出版社，2006年7月第1版，235.

[4]主編琳達.D.法瑞爾，桑迪.卡加，主譯 沈中陽，副主譯 ?章明放 ?張國梁，肝臟病理學，天津出版?zhèn)髅郊瘓F，2014年10月第1版，430.

[5] Sun ZJ， Zhang L， Zhang WF， et al. Epithelioid hemangioendothelioma of the oral cavity [ J].Oral Dis，2007，13 （ 2 ） ： 2 4 4 -2 5 0 .

[6] Robinson AA， Tolentino LF， Uyanne J， et al. Malignant epithelioid hemangioendothelioma of the lip： a case report and comprehensive literature review[J].J Oral Maxillofac Surg，2014， 7 2 （ 4 ） ： 6 9 5 -7 0 1 .

[7] Xiao Y， Wang C， Song Y， et al. Primary epithelioid hemangioendothelioma of the kidney： the first case report in a child and literature review[J].Urology，2013，82（4）：925-927.

[8]陳婭梅，劉暉.顳下窩上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮細胞瘤1例并文獻復(fù)習[J].中國醫(yī)學文摘（耳鼻咽喉科學），2018，33（02）：146-149.

[9] Taratuto AL， Zurbriggen G， Sevlever G， et al.Epithelioid hemangioendothelioma of the central nervous system. Immunohistochemical and ultrastructural observations of a pediatric case[J].Pediatr Neurosci，1988，14（1）：11-14.

[10] Konstantinova AM， Klimashevskii??VF， Shelekhova KV. Epithelioid hemangioendothelioma of the mediastinum [ J ] .Arkh P a t o l ， 2 0 1 3 ， 7 5 （ 1 ） ： 3 0 -3 3 .

[11]王堅 ?朱雄增，軟組織腫瘤病理學，人民衛(wèi)生出版社，2008.2，336.

[12]聶國軍.肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的影像特征分析[J].中國醫(yī)療器械信息，2019，25（08）：70-72.

[13]原著 ?Stanley ?R.Hamilton ?Lauri ?A.Aaltonen ，主譯 ?虞積耀 ???崔全才，WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學和遺傳學，人民衛(wèi)生出版社，2006年7月第1版，236.

[14]王堅 ?朱雄增，軟組織腫瘤病理學，人民衛(wèi)生出版社，2008.2，336.

[15]彭閃閃，陳虹.肝移植治療肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤1例[J].肝臟，2017，22（04）：377-378.

[16]原著Christoper D.M. Fletcher ???K. Krishnan ?Unni ???Fredrik ?Mertens ，程虹 ?金木蘭 ?李增山 ?馬鈺 ?沈萬安 ?周全 ?楊邵敏 譯，WHO軟組織與骨腫瘤病理學與遺傳學，人民衛(wèi)生出版社，2006年7月第1版，201.