腰硬聯(lián)合麻醉與連續(xù)硬膜外麻醉在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的比較

張富杰　夏俊龍　孟凡浩

[摘要] 目的 比較兩種椎管內(nèi)阻滯麻醉方法進(jìn)行潛伏期分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局、產(chǎn)程以及新生兒的影響。 方法 選擇2017年6月～2018年7月河北中石油中心醫(yī)院收治的240例符合條件的足月初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛）80例、B組（腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛）80例及C組（未接受分娩鎮(zhèn)痛）80例。A組產(chǎn)婦宮口開1～2 cm時(shí)給予連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，給予0.1%鹽酸羅哌卡因8 mL，30 min后硬膜外導(dǎo)管接自控電子鎮(zhèn)痛泵。B組產(chǎn)婦宮口開1～2 cm時(shí)給予腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%羅哌卡因3 mg，30 min后硬膜外導(dǎo)管接自控電子泵。C組產(chǎn)婦正常分娩。分別觀察A、B兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、患者滿意度;記錄各組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)鉗使用率、新生兒Apgar評(píng)分、縮宮素使用情況、剖宮產(chǎn)率、副作用等情況。 結(jié)果 與A組比較，B組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快，患者滿意度更高（P < 0.05）;縮宮素使用率A、B組明顯高于C組（P < 0.05）;與C組比較，A、B組剖宮產(chǎn)率明顯降低（P < 0.05），第一產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短（P < 0.05）;三組產(chǎn)鉗使用率及新生兒5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;與C組比較，A、B組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等副作用發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中安全、有效，可提供更好的分娩體驗(yàn)，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外連續(xù)阻滯;腰硬聯(lián)合阻滯;分娩鎮(zhèn)痛;潛伏期

[中圖分類號(hào)] R714.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（a）-0112-04

Comparison of the application of combined spinal epidural anesthesia and continuous epidural anesthesia in analgesia of preclinical labor

ZHANG Fujie1? ?XIA Junlong2? ?MENG Fanhao1

1.Department of Anesthesiology， Hebei Petroleum Central Hospital， Hebei Province， Langfang? ?065000， China; 2.Department of Anesthesiology， Ruihe Obstetrics and Gynecology Hospital， Hebei Province， Langfang? ?065000， China

[Abstract] Objective To compare the effects of the two methods of intraspinal block anesthesia on puerperal delivery analgesia on puerperal delivery outcome， delivery process and newborn. Methods A total of 240 eligible pregnant first-time mothers in Hebei Petroleum Central Hospital from June 2017 to July 2018 were selected as the study object. According to the random number table method， they were divided into group A （continuous epidural block and analgesia， 80 cases）， group B （combined lumbar stiffness block and analgesia， 80 cases）， and group C （no labor analgesia）. Puerpera in group A were given continuous epidural block anesthesia when the uterine opening was 1-2 cm， and 0.1% Ropivacaine hydrochloride was given 8 mL. After 30 minutes， the epidural catheter was connected with the automatic electronic analgesic pump. Puerpera in group B were treated with lumbar hard combined block anesthesia when the uterine opening was 1-2 cm， followed by subarachnoid injection of 0.1% Ropivacaine 3 mg. After 30 minutes， the epidural catheter was connected with the automatic electronic pump， and the control group C was in normal delivery. The time of onset of analgesia and patient satisfaction of group A and B were observed respectively. The duration of labor， rate of forceps， Apgar score， use of oxytocin， rate of cesarean section， and side effects were recorded in each group. Results Compared with group A， group B had faster onset time of analgesia and higher patient satisfaction （P < 0.05）. The utilization rate of oxytocin in group A and B was significantly higher than that in group C （P < 0.05）. Compared with group C， cesarean section rate was significantly lower in group A and B （P < 0.05）， the first stage of labor was significantly shortened （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in forceps utilization rate and neonatal 5 min Apgar score among three groups （P > 0.05）; compared with group C， the incidence of maternal side effects， such as nausea， vomiting， respiratory depression， itching， was lower in group A and B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Combined lumbar epidural anesthesia is safe and effective in the analgesia of preclinical labor， which can provide better delivery experience and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Continuous epidural anesthesia; Spinal-epidural anesthesia; Labor analgesia; Incubation period

隨著時(shí)代的發(fā)展，目前世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把疼痛定義為第五大生命體征，而分娩疼痛是疼痛里最高級(jí)別之一[1]?，F(xiàn)如今，分娩時(shí)產(chǎn)婦劇烈的疼痛不僅會(huì)使產(chǎn)婦焦慮、緊張，還能導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)程中孕婦分娩的腎上腺素濃度也能引起不規(guī)律的宮縮，甚至能導(dǎo)致胎盤的血流量降低，增加母體的心臟負(fù)荷。而產(chǎn)婦因疼痛而導(dǎo)致的喊叫、過度通氣、耗氧量升高可使得母體出現(xiàn)呼吸性堿中毒、低氧血在及代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可使母體和胎兒內(nèi)環(huán)境紊亂，發(fā)生胎兒窘迫[2]。

分娩鎮(zhèn)痛的開展及研究已然成為國(guó)內(nèi)外麻醉學(xué)界和婦產(chǎn)學(xué)界所共同關(guān)注的焦點(diǎn)，如何為產(chǎn)婦提供更好的無痛分娩已成為麻醉醫(yī)生所追求的目標(biāo)。伴隨觀念的普及，無痛分娩率逐年提高，但如何更好地提供無痛分娩的體驗(yàn)，目前學(xué)界仍有爭(zhēng)議。產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛常常在第一產(chǎn)程的活躍期，即宮口開至3 cm以上時(shí)進(jìn)行，但初產(chǎn)婦的平均潛伏期高達(dá)6～8 h，這一時(shí)期的疼痛雖不及活躍期明顯，但仍然可能造成生理與心理的不良影響[3]，因此潛伏期開始提供鎮(zhèn)痛幫助可能可以更好地滿足產(chǎn)婦的需求。故本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)兩組不同的椎管內(nèi)阻滯方法，觀察不同方法的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)程的影響，為潛伏期鎮(zhèn)痛提供有效的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年7月河北中石油中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的240例符合條件的足月初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，單胎，孕足月初產(chǎn)婦，年齡20～35歲。排除有凝血功能障礙、穿刺點(diǎn)有感染等椎管內(nèi)禁忌證、陰道分娩禁忌證、瘢痕子宮、產(chǎn)道異常、頭盆不稱、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病或?qū)Π⑵愃幬镉幸蕾嚨幕颊?。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（連續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛）80例、B組（腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛）80例及C組（未接受分娩鎮(zhèn)痛）80例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 麻醉方法

三組產(chǎn)婦入產(chǎn)房后均進(jìn)行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)，A組產(chǎn)婦宮口開1～2 cm時(shí)給予連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3 cm，實(shí)驗(yàn)量后給0.1%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，產(chǎn)品批號(hào)：NAWD）8 mL，30 min后硬膜外導(dǎo)管接自控電子鎮(zhèn)痛泵。B組產(chǎn)婦宮口開1～2 cm時(shí)給予腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%羅哌卡因3 mg，30 min后硬膜外導(dǎo)管接自控電子泵。A、B組電子泵內(nèi)均配置0.1%鹽酸羅哌卡因及0.5 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：172338）混合液100 mL。C組除常規(guī)自然分娩。電子泵均設(shè)置為負(fù)荷量6 mL/h，追加量5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。產(chǎn)程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時(shí)，由助產(chǎn)士按自控鍵給藥，宮口開全后，停止硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵給藥。均在實(shí)施鎮(zhèn)痛30 min后，由助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)宮縮情況應(yīng)用縮宮素。

1.3 評(píng)估參數(shù)

別觀察A、B兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、患者滿意度;記錄各組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)鉗使用率、新生兒Apgar評(píng)分、縮宮素使用情況、剖宮產(chǎn)率、副作用等情況。其中，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間指注藥后即刻至數(shù)字評(píng)分（NRS，無痛為0分，難以忍受的疼痛為10分）下降幅度大于2分的時(shí)間?；颊邼M意度：孕婦分娩成功后，詢問患者對(duì)于此次無痛分娩效果的滿意度（優(yōu)、良、一般、差）。新生兒5 min Apgar評(píng)分：各項(xiàng)總分8～10分為無窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。產(chǎn)后副作用主要包括惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦基本情況比較

三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 A、B兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間及滿意度比較

與A組比較，B組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間更快，患者滿意度綜合評(píng)價(jià)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 三組產(chǎn)婦縮宮素使用率、第一產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率比較

A、B組縮宮素使用率明顯高于C組，剖宮產(chǎn)率A、B組明顯低于C組，第一產(chǎn)程時(shí)間短于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 三組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗使用率、新生兒Apgar評(píng)分及副作用發(fā)生率比較

三組產(chǎn)鉗使用率及新生兒5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;A、B兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等副作用發(fā)生率均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)目前已成為全世界剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家，高達(dá)50%，而無痛分娩率甚至不足1%[4]。究其原因，不僅僅是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員掌握專業(yè)鎮(zhèn)痛技術(shù)水平的不足，更是涉及價(jià)格、醫(yī)院制度、觀念等諸多因素。減輕產(chǎn)婦痛苦，不但反映了一個(gè)社會(huì)的文明程度，更是對(duì)生命個(gè)體的尊重。故提倡無痛分娩，降低剖宮產(chǎn)率具有重大的社會(huì)意義和臨床價(jià)值[5-6]。分娩疼痛是疼痛評(píng)分表榜首，引起分娩痛的因素有子宮的規(guī)律收縮、拉長(zhǎng)或撕裂子宮肌纖維而產(chǎn)生的劇烈疼痛，與此同時(shí)，胎兒通過產(chǎn)道時(shí)對(duì)于產(chǎn)道的壓迫，尤其是子宮下段、宮頸等的損傷更能加重分娩的疼痛[7]。

目前，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是無痛分娩最為有效的辦法，他的優(yōu)點(diǎn)包括方便給藥、起效時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效果確切、能滿足整個(gè)產(chǎn)程的需求，同時(shí)還能減輕母親的勞累，產(chǎn)婦意愿強(qiáng)，必要時(shí)也能滿足剖宮產(chǎn)的需求[8]。多數(shù)分娩鎮(zhèn)痛選擇在第一產(chǎn)程活躍期（宮口開>3 cm）時(shí)才進(jìn)行無痛分娩，而之前潛伏期同樣面臨子宮收縮等疼痛，且時(shí)間常常超過8 h，對(duì)于初產(chǎn)婦而言，長(zhǎng)時(shí)間耐受疼痛不僅消耗大量體力，更是影響產(chǎn)程進(jìn)展，還有可能造成母體與胎兒的生理紊亂，甚至發(fā)生胎兒窘迫[9-10]。目前已有大量文獻(xiàn)證實(shí)，潛伏期分娩鎮(zhèn)痛同樣能達(dá)到良好的分娩效果，甚至可以帶來更好的分娩體驗(yàn)。Anim-Somuah等[11]研究發(fā)現(xiàn)潛伏期使用分娩鎮(zhèn)痛相比較活躍期而言，產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)感更好，同時(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)率、機(jī)械助產(chǎn)率和第一產(chǎn)程均無明顯影響，但可導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加縮宮素的用量。但Hattler等[12]發(fā)現(xiàn)，潛伏期就使用分娩鎮(zhèn)痛，相比較活躍期使用，不但能降低剖宮產(chǎn)率，還可導(dǎo)致第一產(chǎn)程縮短，但縮宮素的使用大大增加。雖然目前仍有爭(zhēng)議的觀點(diǎn)，比如Lieberman等[13]通過對(duì)1733名自然分娩的初產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)的回訪調(diào)查，他們發(fā)現(xiàn)接受了硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛的孕婦剖宮產(chǎn)率達(dá)到了17%，而未接受鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦僅為4%，可以看出鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率是非鎮(zhèn)痛組的3.7倍，尤其是在潛伏期使用鎮(zhèn)痛的剖宮產(chǎn)率更高。Thorp等[14]發(fā)現(xiàn)如果在自然分娩的產(chǎn)婦潛伏期就予以使用硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，其第一、二產(chǎn)程會(huì)明顯延長(zhǎng)，催產(chǎn)素的使用量也會(huì)增加，甚至硬膜外鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦胎位不正常率有所增加。正是上述原因，導(dǎo)致很長(zhǎng)一段時(shí)間無痛分娩都選擇在活躍期進(jìn)行。

但是隨著研究的深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，許多研究表面潛伏期使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不會(huì)減弱宮縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程或者提高剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗使用率。Chen等[15]在產(chǎn)程早期即進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛并加入芬太尼，其發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、Apgar評(píng)分、產(chǎn)鉗使用率及產(chǎn)程晚期使用分娩鎮(zhèn)痛并無顯著的差異，且未使用鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率（28.8%）甚至高于使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（16.8%）。Wong等[16]在對(duì)786例產(chǎn)婦的研究中發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相比較靜脈注射阿片類組，前者第一產(chǎn)程明顯縮短，且兩組胎心監(jiān)測(cè)無明顯差異。故有理由相信潛伏期使用無痛分娩同樣能達(dá)到理想的分娩效果。

分娩鎮(zhèn)痛的方法有許多，最常用的即是硬膜外鎮(zhèn)痛。從子宮規(guī)律性宮縮開始，麻醉醫(yī)生立即進(jìn)行硬膜外穿刺置管并注入麻醉藥物，但是硬膜外起效時(shí)間同樣不短，如何更好地讓孕婦減輕疼痛，本研究進(jìn)行了潛伏期腰-硬聯(lián)合阻滯，單次蛛網(wǎng)膜下腔注射0.1%鹽酸羅哌卡因8 mL，隨后置入硬膜外導(dǎo)管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)此種方法不但能很快地緩解分娩疼痛，也能長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，B組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分最高，說明在進(jìn)行腰-硬聯(lián)合阻滯之后能達(dá)到立竿見影的效果。同時(shí)，A、B組相比C組而言，剖宮產(chǎn)率顯著下降，這可能是分娩鎮(zhèn)痛后、陰道壁、子宮頸、盆地肌肉的放松，從而使宮頸加速擴(kuò)張，使得活躍期縮短，同時(shí)因?yàn)樘弁锤芯徑?，大腦解除了緊張狀態(tài)，產(chǎn)婦得到了放松，促使了產(chǎn)程的進(jìn)展[17]。這和Singh[18]、Niesen等[19]的研究結(jié)果相似。

本研究對(duì)比了潛伏期分娩鎮(zhèn)痛使用腰硬聯(lián)合阻滯與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)使用使用腰-硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛起效迅速，并且在產(chǎn)程后期能達(dá)到持續(xù)止痛。但是A、B兩組惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等發(fā)生率明顯高于自然分娩，這可能和阿片類藥物舒芬太尼有關(guān)[20]，及時(shí)予以止嘔、吸氧等處理均能緩解。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。說明本研究的劑量安全有效。

本研究仍有繼續(xù)完善的之處，理想的臨床研究應(yīng)當(dāng)是大樣本、隨機(jī)雙盲、前瞻性、多中心的對(duì)照研究。但是由于臨床研究存在一定的局限性，不是所有產(chǎn)婦愿意進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)間也是無從嚴(yán)格隨機(jī)，故常用的方法多是回顧性研究或比較用與不用分娩鎮(zhèn)痛的結(jié)局，存在比較明顯的選擇性偏差。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中安全、有效，可提供更好的分娩體驗(yàn)，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：任? ?念）