極低出生體重兒心臟迷走神經(jīng)張力和學(xué)齡期發(fā)育結(jié)局的相關(guān)性分析

左磊， 張營(yíng)營(yíng)， 趙杰

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，極低出生體重兒(very low birth weight infants,VLBWI)的成活率持續(xù)增加，使得對(duì)于VLBWI進(jìn)行學(xué)齡期研究變?yōu)榭赡躘1]。VLBWI進(jìn)行學(xué)齡期評(píng)估至關(guān)重要，VLBWI在日后的發(fā)育中可能受環(huán)境的影響，有可能會(huì)出現(xiàn)適應(yīng)方面的問(wèn)題[2]。Corpeleijn等[1]研究顯示，VLBWI的學(xué)齡期學(xué)習(xí)能力及社交技能的發(fā)展與超低出生體重兒(extremely low birth weight infants,ELBWI，<1 000 g)具有一定的差異性，VLBWI在認(rèn)知行為上存在一定的缺陷，其認(rèn)知缺陷與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有一定的相關(guān)性[3]。Doussardroosevelt等[4]提出心臟迷走神經(jīng)張力作為副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)可評(píng)估生物體面對(duì)壓力源自我調(diào)節(jié)的能力。呼吸性竇性心律失常(respiratory sinus arrhythmia，RSA)的幅度指示的心臟迷走神經(jīng)張力，有效的神經(jīng)控制表現(xiàn)為節(jié)律性生理變異，在正常范圍內(nèi)，變異性越大，個(gè)體越健康。因此，節(jié)律生理過(guò)程的幅度可以指示個(gè)體神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)和應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的能力[5]。研究顯示，VLBWI平均心臟迷走神經(jīng)張力值顯著低于健康同齡兒童[6]。若無(wú)適當(dāng)?shù)纳碜晕艺{(diào)節(jié)能力，VLBWI將面臨社會(huì)、情感、認(rèn)知和行為結(jié)果的后續(xù)問(wèn)題[7]。本研究通過(guò)對(duì)VLBWI新生兒心臟迷走神經(jīng)張力進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估其與學(xué)齡期發(fā)育結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月至2010年5月中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的VLBWI患兒60例，其中男33例，女27例；體質(zhì)量<1 500 g，平均體質(zhì)量(0.89±0.19)kg；孕齡(28.34±2.36)周；SNAPPE-Ⅱ醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(27.01±2.64)分；1 min Apgar評(píng)分(4±3)分；5 min Apgar評(píng)分(7±2)分；產(chǎn)婦年齡(30.67±7.36)歲；Hollingshead指數(shù)39.44±12.81。

1.2 研究方法 新生兒出生后從48 h開(kāi)始，采用新生兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)新生兒心率及RSA幅度數(shù)據(jù)，所有新生兒均佩帶充氣式腹帶、心電電極、血壓袖帶及血氧指夾，以上裝置均與腹式呼吸訓(xùn)練儀連接，并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指數(shù)。研究顯示，RSA中的成熟轉(zhuǎn)變與迷走神經(jīng)纖維的髓鞘增加時(shí)間存在正相關(guān)，見(jiàn)圖1。因此，針對(duì)每個(gè)新生兒進(jìn)行基于33～35周孕齡RSA成熟評(píng)分。RSA在這2周內(nèi)的變化程度可能反映了個(gè)體在整個(gè)組中所表現(xiàn)出的轉(zhuǎn)變程度。本研究中新生兒RSA測(cè)量的描述性統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于出生后3年及學(xué)齡期對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用考夫曼成套兒童評(píng)定量表(Kaufman assessment battery for children)[8]評(píng)價(jià)兒童的一般能力與成就水平。此外，記錄人口統(tǒng)計(jì)信息，并完成了一系列有關(guān)新生兒行為的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括兒童行為檢查表(child behavior checklist，CBCL)[9]、加州學(xué)齡前兒童社會(huì)能力量表(California preschool social competence scale，CPSCS)[10]、育兒壓力指數(shù)(parenting stress index，PSI)[11]等。

圖1 胎齡與心律不齊的相關(guān)性

項(xiàng)目平均值標(biāo)準(zhǔn)差范圍RSA(33周)0.700.640～1.97RSA(35周)1.170.750～2.52RSA成熟度0.500.52-0.16～1.59

2 結(jié)果

2.1 3年測(cè)量結(jié)果與學(xué)齡期結(jié)果的相關(guān)性 見(jiàn)表2。

表2 3年測(cè)量結(jié)果與學(xué)齡期結(jié)果的相關(guān)性分析

注：aP<0.05；bP<0.01。

表2可見(jiàn)，學(xué)齡期CBCL的總行為問(wèn)題得分與出生后3年CBCL評(píng)分(r=0.62)有關(guān)，PSI的學(xué)齡兒童分量表與3年時(shí)的相同指標(biāo)有關(guān)(r=0.46)。在認(rèn)知領(lǐng)域，學(xué)齡期K-ABC的心理處理綜合量表與出生后3年K-ABC心理處理得分(r=0.68)有關(guān)，學(xué)齡期K-ABC的成就為與3年K-ABC成績(jī)相關(guān)(r=0.57)。

2.2 出生體質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及生理學(xué)變量與學(xué)齡期測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)性 分別見(jiàn)表3、表4。

表3顯示，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、出生體質(zhì)量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與VLBWI學(xué)齡期測(cè)量結(jié)果無(wú)顯著相關(guān)。而表4顯示新生兒RSA成熟評(píng)分與VLBWI的CBCL評(píng)分具有相關(guān)性(r=0.54)。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的RSA(33～35周孕齡)的成熟程度與學(xué)齡期的社交能力相關(guān)。當(dāng)RSA的33周測(cè)量被偏離時(shí)，為了控制初始水平的影響，社會(huì)能力和RSA成熟評(píng)分之間的相關(guān)性保持適度(r=0.59)。

表3 出生體質(zhì)量、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和學(xué)齡期測(cè)量結(jié)果之間的相關(guān)性

表4 生理學(xué)變量與學(xué)齡期測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性

注：aP<0.05。

2.3 消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(socioeconomic status,SES)影響后RSA與學(xué)齡期測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性 見(jiàn)表5。為了進(jìn)一步研究新生兒RSA成熟與學(xué)齡社會(huì)能力之間的關(guān)系，使用部分相關(guān)性來(lái)評(píng)估RSA成熟對(duì)學(xué)齡期結(jié)果測(cè)量的影響，同時(shí)控制風(fēng)險(xiǎn)變量(SES和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn))的影響。出生體質(zhì)量不包括在本分析中，因?yàn)樗c醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)變量的共線性(r=0.68)。新生兒生理指標(biāo)與學(xué)齡社會(huì)能力指標(biāo)之間的相關(guān)性與偏離的風(fēng)險(xiǎn)變量(r=0.71)占方差的50%。

表5 消除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和SES影響后RSA與學(xué)齡期測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性

2.4 學(xué)齡期社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力預(yù)測(cè)的回歸分析 見(jiàn)表6。RSA成熟度，SES和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入線性回歸，以評(píng)估每個(gè)以及總模型在CBCL測(cè)量的學(xué)齡社會(huì)能力預(yù)測(cè)中的預(yù)測(cè)能力。這3個(gè)變量共同占社會(huì)能力測(cè)量方差的55%(multr=0.78)。

表6 學(xué)齡期社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力預(yù)測(cè)的回歸分析

3 討論

研究是顯示，在VLBWI新生兒中其自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生理學(xué)調(diào)節(jié)受到損害，心臟迷走神經(jīng)張力的基線測(cè)量值低于正常體質(zhì)量的新生兒[12]。張潤(rùn)竹等[13]對(duì)VLBWI進(jìn)行心臟迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的測(cè)量以評(píng)估生理變量對(duì)發(fā)育結(jié)果的相關(guān)性及評(píng)估早期社會(huì)/醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量，學(xué)前行為測(cè)量和學(xué)齡行為測(cè)量之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，學(xué)前行為調(diào)節(jié)，成就和心理處理等各指標(biāo)與學(xué)齡期時(shí)的各指標(biāo)的結(jié)果顯著相關(guān)。故生理指標(biāo)在某種程度上可以用于預(yù)測(cè)早期學(xué)齡的行為[14]。研究顯示，學(xué)齡期社會(huì)能力的最佳預(yù)測(cè)因素不是學(xué)前社會(huì)能力，而是新生兒RSA成熟度評(píng)分。因此，在迷走神經(jīng)纖維的髓鞘形成后迷走神經(jīng)張力測(cè)量增加的程度作為神經(jīng)成熟的生理學(xué)標(biāo)記，其可以作為新生兒對(duì)日常刺激和壓力源的反應(yīng)能力的重要指標(biāo)[15]。鑒于后期的行為均建立在這些響應(yīng)過(guò)程之上，RSA成熟度量可作為后期社會(huì)行為問(wèn)題的早期風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)[16]。具有低RSA成熟評(píng)分的新生兒存在后期行為困難的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡期發(fā)育結(jié)局與出生后3年的發(fā)育結(jié)局密切相關(guān)，與Howe等[17]研究結(jié)果相一致，新生兒出生體質(zhì)量及SES評(píng)分是3歲兒童學(xué)齡前發(fā)育結(jié)果的預(yù)測(cè)因子。較高的SES預(yù)測(cè)ELBWI組的心理處理和成就得分較高，而VLBWI組的行為問(wèn)題和社交能力較低。對(duì)于使用ELBWI新生兒加權(quán)的樣本，SES分?jǐn)?shù)再次與心理處理(r=0.44)和成就(r=0.63)得分相關(guān)。RSA成熟度量與后期行為之間的關(guān)系為在ELBWI和VLBWI新生兒評(píng)估中使用與自主狀態(tài)的神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)的變量提供了支持[18]。數(shù)據(jù)表明，新生兒心臟迷走神經(jīng)張力測(cè)量提供了后期行為調(diào)節(jié)問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)的早期指標(biāo)。

同時(shí)本研究結(jié)果亦顯示，VLBWI RSA成熟程度與學(xué)齡期的社交能力相關(guān)。早期心理生理學(xué)測(cè)量與后來(lái)的行為調(diào)節(jié)問(wèn)題和社會(huì)能力顯著相關(guān)的結(jié)論與Porges的模型一致，其中自主狀態(tài)的神經(jīng)調(diào)節(jié)是哺乳動(dòng)物特有的社會(huì)參與系統(tǒng)的一個(gè)組成部分[1]。根據(jù)該模型，有髓迷走神經(jīng)纖維促進(jìn)心率快速變化，作為影響力調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，能夠支持社會(huì)參與和脫離的快速轉(zhuǎn)變。監(jiān)測(cè)RSA和心率的變化提供了該社會(huì)參與系統(tǒng)的生理基礎(chǔ)的指標(biāo)。期望更大的RSA成熟度可以通過(guò)社會(huì)參與系統(tǒng)更好地影響監(jiān)管。

早期預(yù)測(cè)VLBWI兒童的行為調(diào)節(jié)問(wèn)題和較差的社交能力是干預(yù)過(guò)程中至關(guān)重要的一步。確定可能導(dǎo)致行為不良的VLBWI新生兒，并為其提供適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)具有十分積極的臨床意義[19]。

本研究對(duì)早期生理調(diào)節(jié)與后期行為之間的關(guān)系進(jìn)行概述，復(fù)雜的社會(huì)互動(dòng)和行為調(diào)節(jié)基于神經(jīng)生理控制的調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，新生兒伴有較好的神經(jīng)生理控制對(duì)于各種環(huán)境的挑戰(zhàn)，表現(xiàn)出更好的應(yīng)對(duì)。與之相反，神經(jīng)生理控制較差的新生兒，其對(duì)日常社會(huì)交往和壓力源的挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)較差因此，RSA成熟度可用于預(yù)測(cè)新生兒學(xué)齡期發(fā)育結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。