清肺化瘀湯輔助治療兒童大葉性支原體肺炎臨床療效觀察

楚玉波， 侯玉靈

近年來支原體感染已成為兒童罹患支氣管肺炎的主要原因，10%～30%社區(qū)獲得性肺炎由肺炎支原體引起。肺炎支原體多侵犯小葉，但大葉受累也越來越多，且常合并并發(fā)癥[1]。大葉性肺炎作為兒科呼吸道中的常見病、多發(fā)病，四季均能發(fā)病，臨床癥狀主要有發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等，嚴重時甚至可以引起神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等全身并發(fā)癥，甚至是死亡，發(fā)病率呈上升趨勢。大葉性肺炎癥狀重，病程長，單獨使用抗生素療效不佳[2]。因此，我院開始在西藥基礎(chǔ)上加用中藥自擬方“清肺化瘀湯”治療，以達到更好的抑制病毒，改善肺血液循環(huán)以及保護肝腎功能的目的，取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月至2018年3月山東省巨野縣人民醫(yī)院兒科收治的肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎患兒95例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組48例和對照組47例。觀察組中男26例，女22例；年齡1～12歲，平均年齡(7.56±0.34)歲；病程1～10 d，平均病程(5.67±0.45)d。對照組中男27例，女20例；年齡2～14歲，平均年齡(8.03±0.56)歲；病程2～9 d，平均病程(6.23±0.67)d。兩組患兒在性別、年齡及病程方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版中大葉性肺炎的診斷標準[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會組織編寫的《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[4]進行診斷和辨證分型。

1.3 納入標準 (1)符合西醫(yī)肺炎支原體引起的大葉性肺炎的診斷標準；(2)符合中醫(yī)肺炎喘嗽的診斷標準；(3)年齡1～14歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)拒絕配合治療者；(2)臨床資料不全者；(3)口服中藥困難者。

1.5 治療方法 兩組患兒均給予止咳、化痰、退熱以及抗病毒等基礎(chǔ)治療[5]。

1.5.1 對照組 給予阿奇霉素注射液(峨眉山通惠制藥有限公司)10 mg/(kg·d)，每日1次，5 d為1個療程，共10 d。合并細菌感染者，給予頭孢曲松注射液(珠海聯(lián)邦制藥有限公司)50～80 mg/(kg·d)靜脈滴注。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用“清肺化瘀湯”，組方：魚腥草、虎杖、黃芩、桃仁、紅花、蘆根、浙貝、紫苑、冬花、川貝、甘草。伴發(fā)熱者加麻黃、石膏、大青葉，濕熱重者加瓜蔞、半夏、厚樸，用水煎煮，每日1劑，分為早中晚共3次口服。兩組均連續(xù)治療10 d。

1～3歲魚腥草、虎杖、黃芩、桃仁、紅花、紫苑、冬花各9 g，蘆根20 g，浙貝12 g，川貝、甘草各6 g。4～9歲魚腥草、虎杖、黃芩、桃仁、紅花、浙貝各12 g，蘆根25 g，紫苑、冬花、川貝各9 g，甘草6 g。10～14歲魚腥草、虎杖、黃芩、浙貝各15 g，桃仁、紅花、紫苑、冬花各12 g，蘆根30 g，川貝9 g，甘草6 g。

1.6 觀察指標 兩組臨床療效、癥狀體征消失時間(發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音)、肺功能指標和不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、上腹部不適感等)。

1.7 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。(1)痊愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室及肺部CT等檢查正常；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征、生化檢查等明顯改善，肺部CT檢查陰影未完全吸收；(3)未愈：臨床癥狀體征，實驗室肺部CT等檢查無明顯變化。

1.8 肺功能指標 治療前后采用2600型肺型肺功能儀檢測肺功能指標。使用前對壓力傳感器及呼吸流速儀進行零點定標，清除患兒分泌物以保證上呼吸道通暢，操作時間在進食后0.5～2 h，保證患兒無明顯腹脹，并處于藥物睡眠狀態(tài)中。患兒口服100 g/L的水合醛0.5～0.7 mL/kg，仰臥位，頸部向后方傾斜伸展，將連接流速儀的彈性面罩放置在受試著的口鼻上方，使用適當(dāng)?shù)牧Χ?，避免氣體泄漏。所參與測定的項目包括每公斤體質(zhì)量的潮氣量(Vt/kg)、達峰時間比(TPTEF/TE)、達峰容積比(VPTEF/VE)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=5.207，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒癥狀體征恢復(fù)時間比較 見表2。

表2 兩組患兒癥狀體征恢復(fù)時間比較

注：與對照組比較，at=5.673，6.784，9.452，2.495，P<0.05。

表2結(jié)果表明，觀察組發(fā)熱持續(xù)時間、咳嗽持續(xù)時間、肺部啰音消失時間、影像學(xué)指征恢復(fù)正常時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療前后肺功能指標比較 見表3。

表3 兩組患兒治療前后肺功能指標比較

注：與治療前比較，at=7.679，8.099，10.910，13.444，20.924，14.789，P<0.05；與對照組比較，bt=7.895,9.305,11.294,P<0.05。

表3結(jié)果表明，兩組患兒治療前Vt/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后Vt/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE水平顯著高于治療前，觀察組治療后上述指標顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.540，P<0.05。

表4結(jié)果表明，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來支原體感染已成為兒童罹患支氣管肺炎的主要原因，10%～30%社區(qū)獲得性肺炎由肺炎支原體引起。肺炎支原體多侵犯小葉，但近年來大葉受累也越來越多，且常合并肺內(nèi)并發(fā)癥和肺外并發(fā)癥。肺炎支原體屬于柔性體綱中的支原體屬，是最小的原核致病微生物。肺炎支原體缺乏細胞壁，依靠細胞膜外展形成的黏附細胞器黏附于呼吸道上皮細胞，肺炎支原體對作用于細胞壁的抗菌藥物天然耐藥[7]。大葉性肺炎的病變最早起始于局部肺泡上，并迅速蔓延至一個肺段或者是整個大葉，臨床上具有起病較急的特點，病程大約能夠延續(xù)1周左右，臨床上多以高熱及寒戰(zhàn)作為起始癥狀，隨后可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、鐵銹色痰、呼吸困難等一系列的癥狀，同時在進行實驗室檢查時可見能夠表現(xiàn)出肺部實體性病變以及外周白細胞計數(shù)明顯升高的情況[8]。報告指出，以前認為大葉性肺炎主要是由肺炎鏈球菌感染所引起的一種肺葉或者是一個肺段范圍內(nèi)的肺泡炎，近年來逐漸認識到支原體感染引起的且最容易對兒童帶來較大的傷害[9]。因此，選擇積極有效的方法對兒童支原體大葉性肺炎進行治療至關(guān)重要。阿奇霉素作為一種用于治療兒童大葉性肺炎的主要方法之一，其作用原理在于能夠通過與細菌細胞中的核糖體50S亞基相結(jié)合，從而對細菌轉(zhuǎn)肽的過程產(chǎn)生較強的阻礙作用，并對依賴于RNA的蛋白質(zhì)合成進行抑制，達到有效的抗菌作用[10]。另外，由于阿奇霉素具有比較廣泛的抗菌譜，能夠?qū)Χ喾N革蘭陽性菌、支原體、衣原體以及嗜血桿菌等產(chǎn)生較強的抑制作用，尤其是對某些重要的革蘭陰性菌而言也具有較強的抗菌活性，效果更加的突出[11]。此外，阿奇霉素具有二堿價雙親的特性，極大程度的增強了其在酸中的穩(wěn)定性，也幫助改善了該藥物的口服生物利用度。不過單獨使用阿奇霉素治療兒童大葉性肺炎的臨床效果一般[12]。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進步與發(fā)展，開始將中醫(yī)藥在臨床范圍內(nèi)進行了更加廣泛的應(yīng)用。

兒童大葉性肺炎臨床上除發(fā)熱、咳嗽等癥狀外，亦有起病急，傳變快，病重等特點，將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇[13]。其病機為熱邪入里，煉津成痰，痰熱壅肺，肺主氣，司呼吸，朝百脈，肺失宣降，氣機不暢，則血行瘀滯，瘀滯、熱、痰，互為因果。熱痰瘀血壅阻肺絡(luò)，本病有熱毒致病，其“痰”和“瘀”即使病理產(chǎn)物又是致病因素，二者互為因果，互相轉(zhuǎn)變，給本病的治療帶來困擾。臨床發(fā)現(xiàn)單獨使用抗生素治療不能迅速控制病情，配合自擬“清肺化瘀湯”治療，療效確切，可迅速控制病情。方中：魚腥草，虎杖，黃芩，清熱解毒，清瀉肺熱，桃仁、紅花活血化瘀，清解血分之熱結(jié)，蘆根、川貝利濕逐瘀排膿，止咳化痰，清熱結(jié)之痰，紫苑、冬花既可化痰，又能潤肺，咳喘無寒熱虛實，皆可配伍使用。《藥性論》記載：“主療肺氣，心促急，熱乏勞咳，連連不絕，涕唾稠粘[14]。治肺痿，肺癰，吐膿”，甘草調(diào)和諸藥，功效猶如千金韋莖湯。張秉成在《成方便讀》解讀千金韋莖湯曰：“方雖平淡，其通瘀化痰之力，實無所遺?！比角鍩岵粋?，利濕不溫燥，臨證可根據(jù)熱度痰瘀之輕重，辯證加減。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，且觀察組與對照組相比發(fā)熱持續(xù)時間、咳嗽持續(xù)時間、肺部啰音消失時間、影像學(xué)指征恢復(fù)正常時間縮短，結(jié)果提示，清肺化瘀湯聯(lián)合阿奇霉素治療兒童大葉肺炎臨床療效顯著，更好的發(fā)揮了化痰平喘、清肺止咳等多種功效，幫助改善癥狀的同時，有效地促進了預(yù)后。另外，在對比肺功能指標時可見，兩組治療后與治療前相比Vt/kg、TPTEF/TE、VPTEF/VE水平均得到了明顯的改善，觀察組治療后與對照組治療后相比上述指標改善更加顯著，分析提示清肺化瘀湯聯(lián)合阿奇霉素治療兒童大葉肺炎可明顯改善患兒的肺部功能，體現(xiàn)在了此種治療方法能夠通過減少分泌物的增加，舒張平滑肌的作用，更好的改善氣道狹窄以及氣流受阻等情況，這就使得患兒的呼吸道得到了明顯的擴張，也降低了阻力，進一步改善了通氣方面的功能。另外，觀察組與對照組相比不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，且這些不良反應(yīng)均未做特殊的處理，在停止用藥后，其不良癥狀均自行緩解，原因可能是此中藥方劑的應(yīng)用在一定程度上幫助中和了部分藥物毒性，提高了用藥的安全性。

綜上所述，清肺化瘀湯聯(lián)合阿奇霉素治療兒童大葉肺炎臨床療效確切，能夠加快癥狀消失時間，且安全性高。不過由于本次研究樣本量有限，在收集數(shù)據(jù)方面可能存在著一定的缺陷，通過進一步擴大樣本量深入分析以獲得精確的結(jié)論。