早期針刺促醒配合綜合康復干預重度顱腦外傷患兒臨床療效觀察

何金華， 袁麗平， 覃蓉， 劉華， 周洪濤

重度顱腦外傷是兒童常見的外傷性急重癥疾病之一，近年來隨著急癥醫(yī)學及神經(jīng)外科學的發(fā)展，顱腦外傷前期救治的水平得到了明顯提高，但是對于重度顱腦外傷患兒生命體征相對平穩(wěn)，未予積極早期康復介入，導致部分患兒留下不同類型神經(jīng)功能障礙，如意識障礙、認知障礙、肢體癱瘓及日程生活活動能力障礙等，顱腦損傷越重，意識障礙程度及時間越長，意識障礙越長，預后越差，后期嚴重影響患兒生活質(zhì)量、學習及工作，增加家庭及社會負擔，故對于重度顱腦損傷患兒早期康復介入治療，尤其是早期促醒治療是目前重癥康復醫(yī)學中的熱門話題之一。本研究采用早期針刺促醒配合綜合康復介入干預重度顱腦外傷患兒取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2018年8月我院診治的重癥顱腦損傷患兒48例，按早期是否針刺促醒治療進行分組，早期介入針灸及綜合康復治療為觀察組(n=28)，早期介入綜合康復治療，未予針灸治療為對照組(n=20)。觀察組中男20例，女8例；年齡1.6～6.3歲，平均年齡(3.7±0.6)歲；跌落傷16例，車禍傷10例，重物撞擊傷2例；腦挫裂傷8例，顱內(nèi)血腫7例，彌漫性軸索損傷腫5例，復合損傷8例。對照組中男13例，女7例；年齡2.2～6.7歲，平均年齡(4.0±0.3)歲；跌落傷13例，車禍傷7例；腦挫裂傷7例，顱內(nèi)血腫5例，彌漫性軸索損傷3例，復合損傷5例。兩組患兒在性別、年齡、顱腦損傷原因及病情嚴重程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《康復醫(yī)學》中重癥顱腦損傷的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合重度顱腦損傷的診斷標準；(2)年齡<14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)其他顱腦疾病引起重度顱腦神經(jīng)損傷；(2)其他中樞神經(jīng)疾病合并顱腦外傷患者，如腦性癱瘓、智力低下、脊髓損傷等；(3)康復治療未完成3個月者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患兒病情穩(wěn)定后48 h，經(jīng)康復科醫(yī)師會診后與ICU、神經(jīng)外科醫(yī)師討論，制定合適治療方案，指導康復治療師進行康復治療。(1)體位擺放：根據(jù)患兒功能障礙表現(xiàn)進行相應良肢位擺放，矯正異常姿勢，預防關節(jié)攣縮畸形，必要時佩戴矯形支具；(2)物理因子促醒治療：①播放患兒平素喜歡音樂及喚名等聲音刺激進行喚醒治療，每日2～3次，每次30 min。②正中神經(jīng)電刺激治療：采用KT-90型低頻脈沖電治療儀(北京市海淀康達醫(yī)療儀器公司)進行功能性電刺激治療，將治療電極放置右前臂內(nèi)側(cè)腕橫紋上2 cm正中神經(jīng)處，頻率40 Hz，電流強度15～20 mA，每次治療15 min，每周6次。③高壓氧治療：根據(jù)穩(wěn)定程度每日1～2次，每次60 min。(3)藥物治療：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg(齊魯制藥有限公司)、奧拉西坦1.0 g(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司)靜脈輸液治療，每日1次，14 d為1個療程。(4)肢體運動功能訓練：四肢關節(jié)活動及牽伸訓練，關節(jié)進行各種本體感覺刺激訓練，根據(jù)患兒病情適當進行翻身、豎頭、抬頭及坐位保持訓練等，每日1～2次，每次30 min。(5)根據(jù)患兒呼吸情況，必要時進行呼吸功能訓練治療，促進患兒早期自主呼吸功能，脫機后早期綜合康復治療。(6)病情完全穩(wěn)定，無呼吸道感染等并發(fā)癥后轉(zhuǎn)入康復病房繼續(xù)綜合康復治療。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上采用全身針刺治療。醫(yī)師根據(jù)患兒頭部受傷手術及傷口愈合情況進行循經(jīng)和局部取穴，百會、四神聰、上下廉泉、人中等，軀干肢體的內(nèi)外關透穴、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交、上巨虛、下巨虛、大椎等，根據(jù)病情留針15～30 min，每日1次，每周6次。

1.6 觀察指標 兩組患兒意識障礙程度、意識障礙恢復情況、日常生活能力評定及臨床療效。

1.7 意識障礙評定 對4歲以上患兒采用格拉斯哥昏迷評分量表(glasgow coma scales，GCS)評定意識[2]，4歲以下采用Hahn改良的小兒GCS評定意識。GCS最高計分15分為正常，最低計分3分，8分及以下屬昏迷，9分及以上不屬于昏迷，得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據(jù)顱腦損傷后急性期GCS評分對顱腦損傷嚴重程度進行分類，輕度13～15分，中度9～12分，重度6～8分，特重度3～5分。

1.8 意識障礙恢復評定標準 采用修改版昏迷恢復量表(coma recovery scale-revised，CRS-R)[3]：包括聽覺、視覺、運動、言語反應、交流、喚醒度6個子項，總分23分。

1.9 日常生活能力評定 采用改良Barthel指數(shù)[4]對3歲以上患兒進行日常生活能力評估，評估內(nèi)容包括進食、洗嗽、如廁、上下樓梯等，滿分100分，分數(shù)越高提示日常生活能力越強。

1.10 臨床療效判定標準 采用Lovett肌力分級法評定肌力，采用改良Ashworth評定肌張力[5]。(1)治愈：無意識障礙，癥狀體征消失，患兒認知、語言及日常生活能力達到同齡正常兒童水平；(2)顯效：無意識障礙，肌力及肌肉萎縮明顯改善，肌力大于3級，肌張力≤1級患兒的認知、語言及日常生活能力稍差于同齡正常兒童遂平；(3)有效：康復介入前后GCS昏迷評分提高1分以上或肢體活動障礙有所改善，認知、語言及日常生活能力明顯落后于正常同齡兒童水平；(4)無效：癥狀和體征無變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后GCS評分比較 兩組治療前GCS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組患兒治療1、2、3個月后GCS評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組重復測量方差分析結(jié)果顯示，時間效應與交互效應比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明兩組患兒的GCS評分總體呈現(xiàn)上升趨勢，且觀察時點的選擇可能與兩組GCS評分差異顯著與否存在關聯(lián)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后GCS評分比較分)

注：與對照組比較，at=2.757，2.175，2.032，P<0.05。

2.2 治療3個月兩組患兒意識障礙恢復情況及日常生活能力評定比較 見表2。

表2 治療3個月兩組患兒意識障礙恢復情況及日常生活能力評定比較

注：與對照組比較，aχ2=4.160，bt=2.764，2.235，P<0.05。

表2結(jié)果表明，治療3個月觀察組意識清醒率顯著高于對照組，意識障礙持續(xù)時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組3歲以上日常生活能力Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患兒治療3個月時臨床總有效率比較 治療3個月時觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療3個月時臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.172，P<0.05。

3 討論

重度顱腦損傷的意識障礙是由于顱內(nèi)出血、腦組織損傷、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)受損，腦組織微循環(huán)改變及大腦皮質(zhì)抑制等引起。顱腦損傷越重，意識障礙越重，昏迷時間越長，嚴重影響后期認知能力、運動感能力、日常生活能力恢復越差。近年來重度顱腦外傷的早期促醒在兒童重癥康復領域已逐漸得到重視，多學科合作下專業(yè)康復團隊介入ICU病房重癥患者早期積極促醒康復治療是安全的，并取得一定療效[6]。本研究對重度顱腦損傷患兒通過神經(jīng)外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、康復科醫(yī)師及康復治療師等多學科團隊合作下共同評估生命體征及病情后，在ICU病房及神經(jīng)外科病房對重度顱腦外傷兒童介入早期促醒等系統(tǒng)綜合康復治療，采用聲、光等物理治療進行感覺刺激訓練，關節(jié)活動訓練、正中神經(jīng)進行功能性電刺激以、高壓氧以及藥物等，兩組患兒治療1、2、3個月時GCS評分明顯增高，提示兩組患兒意識障礙程度逐漸減輕，說明早期積極促醒康復治療有效，與文獻報道相符[7-10]。

顱腦外傷的昏迷在中醫(yī)學中屬于“昏睡”“昏瞆”范疇，為心腦病癥，由于神志不清，痰蒙清竅，氣滯血瘀，腦髓失養(yǎng)，治療關鍵在于醒腦開竅。本研究針刺頭部百會、四神聰、顳三針、智三針、人中、地倉、頰車、太陽、上下廉泉等主穴醒腦開竅，配軀干肢體的內(nèi)外關透穴、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交、上巨虛、下巨虛、大椎等，醒神開竅，補益氣血，疏通經(jīng)絡等，觀察組在治療1、2、3月后各時間點GCS評分明顯高于對照組，治療3個月時，觀察組有23例患兒意識完全清醒，清醒率82.1%，明顯高于對照組的55.0%，觀察組意識清醒患兒昏迷持續(xù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，提示早期介入針刺促醒能明顯改善重度顱腦外傷意識障礙，促進意識清醒，且能縮短患兒昏迷時間，進一步支持針灸治療能明顯改善重度顱腦損傷意識障礙[11-13]。

在患兒意識逐漸恢復后，本研究進一步觀察兩組患兒經(jīng)過早期康復干預后3個月時，部分患兒運動能力及日常生活能力逐漸得到恢復，說明早期良姿位保持，關節(jié)活動訓練，各種本體感覺刺激，適量功能性體位轉(zhuǎn)換訓練，佩戴相應矯形支具，矯正和預防關節(jié)攣縮等治療可以明顯促進重度顱腦外傷患兒運動能力恢復及改善日常生活能力，與文獻報道一致[14-17]，但是觀察組3歲以上患兒運動能力及日常生活能力Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組3歲以上患兒，說明早期針刺治療重度顱腦外傷患兒，能促進患兒運動能力恢復，改善患兒的日常生活能力。

研究發(fā)現(xiàn)早期針灸干預重度顱腦損傷患兒，能明顯改善患兒臨床療效，改善患兒的認知能力[18-19]。本研究從意識障礙改善、認知語言、肌力及肌張力等全面評估患兒臨床療效，結(jié)果提示觀察組的臨床療效達到89.3%，而對照組65.0%，觀察組療效明顯好于對照組(P<0.05)，提示在針灸早期介入重度顱腦損傷康復治療是積極有效的，值得臨床積極推廣。

本文研究觀察患兒治療3個月，為重度顱腦外傷黃金恢復時期，觀察結(jié)束時兩組患兒均有少量患兒處于意識障礙狀態(tài)，后期轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及家庭繼續(xù)康復治療，由于兒童腦處于發(fā)育中，腦可塑性大，早期介入康復愈后好[20]，故患兒各種功能最終恢復狀況需要進一步追蹤及隨訪，且本研究觀察樣本數(shù)偏少，在后期臨床研究工作中需要繼續(xù)增大樣本量進行科學觀察。