圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表的設(shè)計

田 秀，王小霞，商 杰

壓瘡（pressure sore）過去統(tǒng)稱之為褥瘡（decubitus），是指組織因長時間受壓引起的皮膚及深部組織缺血甚至壞死。手術(shù)壓瘡是指術(shù)后幾小時至6 d 內(nèi)發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后 48～72 h 最多見［1］。 近年來，國外護(hù)理專家還提出了醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷的概念，指部分損傷是在診斷和治療疾病的過程中由醫(yī)療器械引起的。據(jù)統(tǒng)計，我國綜合醫(yī)院壓瘡發(fā)生率約為1.597%，其中術(shù)中壓瘡發(fā)生率高達(dá)14.3%～23.9%。在西班牙和歐洲一些國家的ICUs壓瘡平均發(fā)生率則達(dá)到 18.5%［2，3］。各大醫(yī)院已把壓瘡發(fā)生率列入考察護(hù)理質(zhì)量的重要評價項目之一［4］?？茖W(xué)有效的壓瘡危險因素評估量表 （risk assessment scale，RAS）可以幫助臨床護(hù)士提前采取預(yù)防性的護(hù)理，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。Braden壓瘡風(fēng)險評估量表是1987年Braden和Bergstrom設(shè)計的，沿用至今，也是目前國內(nèi)各大醫(yī)院適用范圍最廣的壓瘡風(fēng)險評估工具［5］。然而，由于Braden量表缺乏對手術(shù)患者特殊風(fēng)險的預(yù)見性，導(dǎo)致護(hù)士對術(shù)中壓瘡風(fēng)險評估及識別不足［6］。 也有研究［7］指出，Braden 評估量表缺乏手術(shù)相關(guān)因素，單獨用于手術(shù)前壓瘡評估缺乏針對性。近年來，護(hù)理專家及研究者不斷強(qiáng)調(diào)對手術(shù)壓瘡護(hù)理的重視，并提出分階段評估手術(shù)壓瘡危險因素的概念［8］。該文設(shè)計了一款圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估工具，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，壓瘡風(fēng)險評估項目。

1.2 研究方法該研究通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)的回顧及歐美國家壓瘡顧問小組2014年發(fā)布的 《壓瘡預(yù)防與治療：快速參考指南》和《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》［9］的參考，在中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）（1980-至今）、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）（1978-至今）、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 （1989-至今）、萬方中國學(xué)術(shù)論文全文數(shù)據(jù)庫（1980-至今）輸入檢索詞：圍手術(shù)期、壓瘡、褥瘡、評估工具，檢索圍手術(shù)期壓瘡評估工具的相關(guān)文獻(xiàn)，檢得相關(guān)文獻(xiàn)65篇，通過大量閱讀［10-32］，結(jié)合筆者的工作經(jīng)驗，系統(tǒng)歸納圍手術(shù)期患者壓瘡危險因素并進(jìn)行分析總結(jié)，主要有外界因素、自身因素兩方面。

1.2.1 外界因素 （1）垂直壓力、摩擦力、剪切力和沖擊力。局部組織長時間受壓，是壓瘡形成的決定性因素。手術(shù)時，擺放不同的體位，造成局部垂直壓力的升高，而術(shù)中搖床等相關(guān)操作則加大了患者局部皮膚承受的摩擦力和剪切力，另外很多手術(shù)也存在巨大的沖擊力，加重患者局部皮膚受到的外界刺激。而整個手術(shù)過程中，巡回護(hù)士不能夠通過給患者翻身來緩解受壓部位的壓力。局部減壓概念的提出能夠給患者緩解一部分壓力，但是這項操作的適用范圍有限，只能緩解遠(yuǎn)端肢體的壓力。手術(shù)后由于切口疼痛、需要制動等原因，患者不自主地向健側(cè)傾斜，造成術(shù)中受壓部位繼續(xù)受壓，這也是廣大研究者呼吁將圍手術(shù)期作為一個整體來評估的重要原因。（2）手術(shù)時間。國外研究認(rèn)為，手術(shù)時間≥2.5 h，壓瘡發(fā)生危險度大大增高，≥4 h壓瘡發(fā)生率為21.2%?，F(xiàn)在大多數(shù)量表的設(shè)計都考慮到了手術(shù)時間的因素，但是都還停留在估計手術(shù)時間的階段，如果超時，護(hù)士無法對壓瘡風(fēng)險再進(jìn)一步評估，導(dǎo)致目前的手術(shù)壓瘡評估量表不能夠準(zhǔn)確反映病情變化，也就不能夠保證評估的準(zhǔn)確性。（3）術(shù)中的特殊情況。低體溫：術(shù)前禁食水，術(shù)中大量常溫液體和血液制品的輸注，胸腹腔臟器的暴露，手術(shù)室溫度較低，常溫的消毒液及浸有消毒液、沖洗液的濕紗布的使用，術(shù)中控制性降溫等都會造成患者體溫的降低。低體溫導(dǎo)致末梢循環(huán)減少，皮膚的抗壓能力減弱，容易發(fā)生壓瘡。低血壓：當(dāng)出血量≥800 ml或者由于手術(shù)需要收縮壓控制在90 mmHg左右時均會導(dǎo)致患者末梢循環(huán)障礙，加速壓瘡的發(fā)生。（4）微環(huán)境。近年來國內(nèi)外專家都開始強(qiáng)調(diào)微環(huán)境對壓瘡的影響。對于圍手術(shù)期患者來說，微環(huán)境是一個多方面因素相互作用的結(jié)果，它包括血液循環(huán)、局部受到長時間的壓力、極端溫濕度刺激、感染及液體刺激等。由于出血、麻醉、手術(shù)體位、消毒液沖洗液等因素的影響，圍手術(shù)期患者的微環(huán)境極易被破壞，使皮膚的抗壓能力降低。

1.2 ．2 自身因素 （1）體重指數(shù)?；颊咦陨淼捏w重指數(shù)反映了一個人整體的肌肉和脂肪分布情況，過胖或過瘦的患者都是壓瘡易產(chǎn)生的重要人群。（2）年齡。不同年齡階段患者的皮膚和組織對壓力的耐受力不同，比如嬰幼兒由于皮膚嬌嫩對壓力和創(chuàng)傷的刺激更加敏感；老年人皮下脂肪薄弱、皮膚的彈性纖維和膠原蛋白含量減少，皮膚變得松弛，對壓力的耐受力變差。（3）營養(yǎng)狀況?；颊弑旧頎I養(yǎng)狀況會影響患者皮膚的耐受力，當(dāng)患者貧血或因疾病因素導(dǎo)致低蛋白血癥時，患者血液供氧和攜帶營養(yǎng)物質(zhì)的能力大大降低，皮膚得到的養(yǎng)分減少，對壓力的耐受性也會大大降低。（4）自身疾病。很多疾病本身也會影響到遠(yuǎn)端肢體的營養(yǎng)供應(yīng)，如糖尿病、脊髓損傷、血管疾病時，末梢循環(huán)都會比較差。患者疾病情況也是影響圍手術(shù)期壓瘡產(chǎn)生的一個重要原因。

1.2.3 確定量表項目 圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡評估量表項目的確定是根據(jù)分階段評估圍手術(shù)期壓瘡風(fēng)險的理論，把圍手術(shù)期分為手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。每個階段分為1～4分四級評分。賦分越高說明危險性越大。術(shù)前評估項目有：自主活動能力、體型、合并壓瘡相關(guān)疾病。術(shù)中評估項目有：麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)時間、術(shù)中施加的外力、術(shù)中特殊情況。術(shù)后評估項目有：恢復(fù)自主活動時間、恢復(fù)正常飲食情況。三階段的各項評分相互疊加。

1.2.4 專家審閱 德爾菲法三輪專家審閱確定圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表。（1）第一輪專家函詢?？偣惭埩?5位專家，收到回復(fù)信函14封。受邀的專家為：濟(jì)南兩所三甲醫(yī)院及煙臺兩所三甲醫(yī)院的護(hù)理部主任和外科護(hù)士長，其中副主任護(hù)師以上職稱12人，主管護(hù)師3人，全部為本科以上學(xué)歷，其中博士研究生1人。收到回復(fù)的信函內(nèi)容總結(jié)為：認(rèn)為不同年齡階段的人群對壓瘡的易感性不同，建議增加“年齡”一項；認(rèn)為患者的移動力關(guān)系到患者術(shù)前皮膚的基礎(chǔ)狀態(tài)和術(shù)后患者條件反射性保護(hù)受壓部位的能力，應(yīng)增加“移動力”一項；認(rèn)為“合并壓瘡相關(guān)疾病”含糊不清，不利于臨床評估的具體量化，應(yīng)增加相應(yīng)疾病的種類。集中所有專家的意見后，筆者在術(shù)前量表中增加了患者的年齡，患者的移動能力，患者合并壓瘡相關(guān)疾病的詳細(xì)種類（如合并低蛋白血癥、糖尿病、全身水腫或受壓部位皮膚損傷），形成第二輪定稿。（2）第二輪專家函詢。第二輪函詢，發(fā)出函詢稿14封，得到回復(fù)14封，回復(fù)率達(dá)到100%，諸位專家基本沒有意見，其中有專家建議將賦分為2分的“能床上自主活動”改為“自主活動受限”，原因是床上自主活動包含的內(nèi)容太局限。更改后形成第三輪專家函詢稿并發(fā)出。（3）第三輪專家函詢。該輪函詢專家回復(fù)率100%，意見統(tǒng)一，形成最終定稿。

2 結(jié)果

經(jīng)過三輪專家函詢，最終確定了圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)壓瘡評估量表的內(nèi)容。圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表定稿見表1～3。根據(jù)術(shù)前評分得出“術(shù)前總分”、術(shù)中評分后得出“術(shù)前+術(shù)中評分”、術(shù)后評分得出“圍手術(shù)期總分”。并將這三項得分列于對應(yīng)的量表尾部。

表1 圍手術(shù)期術(shù)前連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表

表2 圍手術(shù)期術(shù)中連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表

表3 圍手術(shù)期術(shù)后連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表

3 討論

新量表與以往的壓瘡評估量表相比，增加了手術(shù)相關(guān)因素，將整個圍手術(shù)期作為一個整體來看，將術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個階段的評分相互疊加，體現(xiàn)了新量表的連續(xù)性；同時新量表強(qiáng)調(diào)了把圍手術(shù)期作為一個不斷變化的過程，允許護(hù)士隨著病情的變化隨時追加評分，體現(xiàn)了新量表的動態(tài)性。總之，圍手術(shù)期連續(xù)性、動態(tài)性壓瘡風(fēng)險評估量表是針對圍手術(shù)期患者的個性化壓瘡風(fēng)險評估工具，能有效幫助臨床護(hù)理工作者識別圍手術(shù)期壓瘡高危人群，科學(xué)有效，值得臨床推廣。