范艷秋,李冬琳,張寶珂
氣管插管是野戰(zhàn)醫(yī)療所護(hù)士必須掌握的技能之一,但由于訓(xùn)練條件限制,多數(shù)護(hù)士只能在氣管插管模擬人上進(jìn)行訓(xùn)練操作。依據(jù)Corrnack-Lehane(C-L)直接喉鏡顯露聲門分級(jí)(圖1),1級(jí)可顯露會(huì)厭和聲門;2級(jí)可顯露會(huì)厭和部分聲門;3級(jí)僅能看見(jiàn)會(huì)厭;4級(jí)看不到會(huì)厭。C-L 3~4級(jí)提示氣管插管困難。
理想的成人氣管插管深度為導(dǎo)管尖端距氣管隆嵴2~4 cm[1]。配發(fā)的氣管插管模擬人只提供CL 1級(jí)訓(xùn)練。通過(guò)在模擬人下顎內(nèi)增加非彈性填充物,提拉甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨等方法,可初步模擬C-L 2級(jí)訓(xùn)練。但戰(zhàn)時(shí)易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員緊缺、患者病情緊急等情況,護(hù)士必須獨(dú)自完成平時(shí)訓(xùn)練較少的C-L 3~4級(jí)氣管插管。為提高C-L 3~4級(jí)導(dǎo)管深度正常率,筆者所在研究團(tuán)隊(duì)聯(lián)合山東省立醫(yī)院急診科,改進(jìn)了導(dǎo)管深度測(cè)算方法,取得了較好結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。
圖1 喉鏡顯露C-L分級(jí)
1.1 一般資料隨機(jī)抽樣選擇2017年1月—2018年12月在急診科經(jīng)口氣管插管的C-L 3級(jí)以上患者共100例,排除有胸廓、頸部畸形及無(wú)上門齒的患者。將入選患者隨機(jī)分成兩組:觀察組共50例,其中男 32 例,年齡(66.1±15.2)歲,身高(170.2±5.8)cm;女 18 例,年齡(67.4±14.8)歲,身高(158.6±7.1)cm;病種分別為呼吸衰竭17例,急性心肌梗死14例,重癥中暑8例,膿血癥9例,大面積腦梗死2例。對(duì)照組共50例,其中男33例,年齡(66.5±16.3)歲,身高(170.5±6.9) cm;女 17 例,年齡(68.1±15.6)歲,身高(158.7±7.1)cm;病種分別為呼吸衰竭 18例,急性心肌梗死9例,重癥中暑10例,膿血癥12例,大面積腦梗死1例。
1.2 方 法
1.2.1 操作方法 所有氣管插管操作均由在急診科工作5年以上的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。根據(jù)患者的年齡和性別,選擇合適的導(dǎo)管口徑。對(duì)照身高與插入深度匹配表,預(yù)估導(dǎo)管插入深度。觀察組共50例,采用胸片下顯影的內(nèi)置鋼絲彈簧的導(dǎo)管(格蘭斯牌);用兩手指識(shí)別胸骨角上下緣,在其中點(diǎn)用2 cm高心電電極片覆蓋胸骨角標(biāo)記氣管隆嵴。提前測(cè)量導(dǎo)管內(nèi)鋼絲彈簧下端至導(dǎo)管尖端距離。在可視喉鏡協(xié)助下進(jìn)行氣管插管,術(shù)后拍床旁胸片,請(qǐng)有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師閱片。測(cè)量胸骨角心電電極片位置與氣管內(nèi)鋼絲彈簧下端距離,減去導(dǎo)管內(nèi)鋼絲彈簧下端至導(dǎo)管尖端距離,即為導(dǎo)管尖端至氣管隆嵴距離。對(duì)照組50例,采用普通導(dǎo)管,插管術(shù)后拍床旁胸片,請(qǐng)有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師閱片,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)測(cè)量導(dǎo)管尖端至氣管隆嵴距離。
對(duì)于觀察組與對(duì)照組導(dǎo)管尖端深度不正常的患者均于調(diào)整后進(jìn)行第二次床旁胸片拍攝,重點(diǎn)分析最終導(dǎo)管深度正常率與不正常率。
1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察組應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別胸片下氣管內(nèi)鋼絲彈簧下端和心電電極片。對(duì)照組應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別胸片下導(dǎo)管尖端和氣管隆嵴。測(cè)算導(dǎo)管尖端至氣管隆嵴距離:(1)過(guò)深:導(dǎo)管尖端位于隆突上不到1 cm處;(2)偏深:導(dǎo)管尖端位于隆突上1~2 cm之間;(3)正常范圍:導(dǎo)管尖端位于隆突上 2~4 cm;(4)偏淺:導(dǎo)管尖端位于隆突上4~5 cm之間;(5)過(guò)淺:導(dǎo)管尖端位于隆突上5 cm以上。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0,計(jì)數(shù)資料(率)的比較采用χ2檢驗(yàn);對(duì)于頻數(shù)小于5的情況,應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 胸片識(shí)別率比較觀察組導(dǎo)管深度胸片識(shí)別例數(shù)50(100%),對(duì)照組導(dǎo)管深度胸片識(shí)別例數(shù)43(86%)。因觀察組未識(shí)別頻數(shù)<5,應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。觀察組胸片識(shí)別率高于對(duì)照組(P<0.05)。
2.2 第一次胸片結(jié)果在50例導(dǎo)管深度可測(cè)量的觀察組患者中,導(dǎo)管在正常范圍31例(62.0%),視為正常;偏深 9例(18.0%),過(guò)深 6例(12.0%),偏淺3例(6.0%),過(guò)淺 1例(2.0%),總共 19例(38.0%)視為不正常。在43例導(dǎo)管深度可測(cè)量的對(duì)照組患者中,導(dǎo)管在正常范圍27例(62.8%),視為正常;偏深 8例 (18.6%), 過(guò)深 5例 (11.6%), 偏淺 3例(7.0%),過(guò)淺 0例(0%),總共 16例(37.2%)視為不正常。觀察組與對(duì)照組正常者,不需第二次拍胸片,直接計(jì)算入最終的正??偫龜?shù)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)可知,觀察組與對(duì)照組中胸片下導(dǎo)管深度可識(shí)別部分比較,兩組間導(dǎo)管位置正常率不存在差異(χ2=0.006,P=0.937>0.05)。由此推測(cè),對(duì)照組不識(shí)別的7例中,導(dǎo)管深度正常率與不正常率亦接近觀察組,平時(shí)可查纖維支氣管鏡明確導(dǎo)管深度并相應(yīng)調(diào)整。但戰(zhàn)時(shí)野戰(zhàn)醫(yī)療所條件有限,對(duì)照組不識(shí)別的7例,為預(yù)防氣道事件均需密切護(hù)理,因此全部計(jì)算入最終不正??偫龜?shù)。
2.3 觀察組根據(jù)胸片下導(dǎo)管深度調(diào)整19例異常者至正常范圍,第二次拍胸片。對(duì)照組根據(jù)胸片下導(dǎo)管深度,調(diào)整16例異常者至正常范圍,第二次拍胸片。
觀察組第二次胸片后,正常范圍總共49例(98.0%),視為正常;偏深 1 例(2.0%),過(guò)深 0例,偏淺0例,過(guò)淺0例,均視為不正常,不正常共1例(2.0%)。對(duì)照組第二次胸片后,正常范圍總共37例(74.0%);新增2例無(wú)法識(shí)別,無(wú)法識(shí)別增至9例(18.0%),偏深 2例(4.0%),過(guò)深 0例,偏淺 2例(4.0%),過(guò)淺0例,13例(26.0%)視為不正常。 因觀察組不正常頻數(shù)<5,故采用Fisher精確檢驗(yàn)。第二次胸片后最終結(jié)果,觀察組導(dǎo)管深度正常率(98.0%)與對(duì)照組導(dǎo)管深度正常率(74.0%)存在差異(P=0.001<0.05),提示觀察組優(yōu)于對(duì)照組。
3.1 導(dǎo)管尖端深度測(cè)量誤差及風(fēng)險(xiǎn)氣管插管后,向?qū)Ч芴啄覂?nèi)推注5~10 ml空氣,維持套囊內(nèi)氣壓在25~30 cm水柱。氣管插管維持期間,需定期監(jiān)測(cè)套囊內(nèi)氣壓,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)每6 h檢測(cè)套囊壓[2]。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)套囊內(nèi)氣壓不足,頸部的屈伸可以引起導(dǎo)管尖端在氣管內(nèi)上下滑動(dòng)約2 cm[3];在俯臥位氣管插管患者中,移動(dòng)距離可達(dá)(11.8±2.5) cm[4]。原導(dǎo)管尖端偏深或偏淺,可進(jìn)展為過(guò)深或過(guò)淺。導(dǎo)管過(guò)深,導(dǎo)管尖端可能誤入一側(cè)主支氣管,導(dǎo)致通氣功能障礙、低氧血癥、高碳酸血癥,氣管隆嵴及支氣管損傷等并發(fā)癥。導(dǎo)管過(guò)淺,導(dǎo)管囊套可能滑至聲門附近,甚至脫出聲門外。《英國(guó)重癥患者氣管插管管理指南2018》提及,82%的氣道事件出現(xiàn)在插管后,為氣道阻塞或?qū)Ч芤莆凰鶎?dǎo)致,其中25%導(dǎo)致患者死亡[5]。
3.2 導(dǎo)管尖端深度測(cè)量誤差的原因及解決方法該研究中出現(xiàn)誤差的主要原因是直接喉鏡顯露分級(jí)C-L 3~4級(jí)時(shí)氣管插管操作困難;野戰(zhàn)醫(yī)療情境中,操作者的經(jīng)驗(yàn)也是重要原因?!队?guó)重癥患者氣管插管管理指南2018》提及,約6%的ICU患者預(yù)計(jì)為困難氣道。對(duì)國(guó)內(nèi)頸椎手術(shù)患者直接喉鏡下分級(jí)進(jìn)行研究,C-L分級(jí)3級(jí)比例達(dá)28%[6]?,F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中,頭頸部戰(zhàn)傷患者高達(dá)40%,需固定頸托等操作也會(huì)影響C-L分級(jí)[7]。對(duì)于氣管插管困難患者,臨床多采用可視喉鏡、氣管導(dǎo)管內(nèi)光棒等協(xié)助完成氣管插管。在多數(shù)視野差,無(wú)法依據(jù)導(dǎo)管插入聲門距離評(píng)估插入深度時(shí),可依據(jù)身高與插入深度匹配表等預(yù)估推薦深度。但因患者個(gè)體差異大,誤差較大。文獻(xiàn)報(bào)道中提示對(duì)依據(jù)性別估算非氣管插管困難患者氣管插管深度,后經(jīng)纖維支氣管鏡準(zhǔn)確測(cè)算,深度正常者只有80%[8]。氣管插管術(shù)后可拍床旁胸片,以提高導(dǎo)管深度正常率。但據(jù)報(bào)道,使用普通導(dǎo)管時(shí),僅90%胸片可辨認(rèn)導(dǎo)管深度,失敗原因?yàn)闊o(wú)法辨認(rèn)氣管隆嵴位置或?qū)Ч芗舛宋恢茫?];該研究中對(duì)照組識(shí)別率為86%;野戰(zhàn)醫(yī)療所配備的放射設(shè)備分辨率低導(dǎo)致辨識(shí)率更低;這些情況提示了普通方式下拍攝胸片的局限性。該研究中對(duì)觀察組采用創(chuàng)新導(dǎo)管深度測(cè)算方法后,胸片下導(dǎo)管深度識(shí)別率升到100%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05),而且該方法對(duì)放射設(shè)備要求低。最終觀察組導(dǎo)管深度正常率98.0%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組74.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),氣道事件風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。另外,對(duì)照組導(dǎo)管深度異常共13例(26%),需密切護(hù)理;觀察組導(dǎo)管深度異常1例(2.0%),需密切護(hù)理,說(shuō)明新方法可大幅降低密切護(hù)理工作量,在戰(zhàn)時(shí)病患多,護(hù)士緊缺時(shí)具有更大意義。該研究結(jié)果僅適用于胸骨角無(wú)移位的患者,對(duì)因胸骨骨折或胸骨脫位造成胸骨角移位的患者,需采用其他方法測(cè)算氣管插管深度。
綜上所述,依據(jù)創(chuàng)新的方法對(duì)氣管插管困難患者氣管插管深度進(jìn)行測(cè)算,并根據(jù)測(cè)算結(jié)果調(diào)整導(dǎo)管尖端至合適位置,能明顯提高缺乏C-L 3~4級(jí)氣管插管訓(xùn)練的護(hù)士緊急操作后的導(dǎo)管深度正常率,且有效降低因?qū)Ч苌疃犬惓Rl(fā)氣道事件的風(fēng)險(xiǎn),并大幅節(jié)省護(hù)理人力資源。