心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)靶血管病變?cè)诠跔顒?dòng)脈臨界病變治療中的價(jià)值

吳 軍，徐大文，文亞紅

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，又稱缺血性心肌病，是一類嚴(yán)重威脅人類生命健康和生活質(zhì)量的心血管疾病［1］。冠狀動(dòng)脈血管造影一直被認(rèn)為是臨床上影像學(xué)診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亦對(duì)冠心病治療指導(dǎo)以及預(yù)后評(píng)估具有非常重要的臨床意義，但其無法判斷斑塊的性質(zhì)［2］。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的日益成熟，多數(shù)臨床醫(yī)師建議包括臨界病變?cè)趦?nèi)的所有懷疑引起心肌缺血的病變患者行PCI，但并未解除PCI術(shù)后患者的心血管危險(xiǎn)因素，仍有可能發(fā)生其他冠狀動(dòng)脈病變及植入支架再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［3，4］。 血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）是20世紀(jì)末荷蘭學(xué)者Nico Pijls提出通過測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力而推算冠狀動(dòng)脈血流的功能性指標(biāo)，目前對(duì)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄部位血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床價(jià)值已被廣泛認(rèn)可［5］。但關(guān)于開展FFR指導(dǎo)PCI的安全性、可靠性的研究報(bào)道較為少見［6］。為此該文通過開展FFR技術(shù)，探索其安全性，進(jìn)一步分析FFR檢測(cè)靶血管病變指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月—2018年9月在筆者所在醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈臨界病變且病變血管參考直徑＞2.5 mm的50例心絞痛患者作為研究對(duì)象，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男36例，女14例；年齡46～84歲，平均（57.65±12.14）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛；（2）胸痛癥狀不典型或無胸痛，但非侵入性檢查證實(shí)心肌缺血；（3）均對(duì)該次研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）左主干病變；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）臨床資料不完善者。

1.2 研究方法參照《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范（2011版）》［7］選擇右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影和PCI。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師目測(cè)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果一致確定臨界病變，即病變狹窄程度介于50%～80%，采用隨機(jī)數(shù)字表達(dá)將其分為FFR組和非FFR組。（1）FFR測(cè)定方法。術(shù)中配制三磷腺苷二鈉注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H34022870，劑型：注射劑，規(guī)格：2 ml∶20 mg）20 ml加入0.9%氯化鈉注射液180 ml中，配制成1 mg/ml裝入999 ml/h的高流量輸液泵中，連接肘正中靜脈調(diào)好輸入速度備用。固定FFR分析儀于合適位置，將造影導(dǎo)管換為冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管，送壓力導(dǎo)絲入導(dǎo)引導(dǎo)管，置入不透X線的3 cm導(dǎo)絲頭端至冠狀動(dòng)脈內(nèi)，將約2 mm長的壓力傳感器露出于導(dǎo)引導(dǎo)管口，將導(dǎo)引針撤出和Y閥擰緊；將壓力導(dǎo)絲經(jīng)冠狀動(dòng)脈靶病變至血管遠(yuǎn)端，待讀數(shù)穩(wěn)定后，將導(dǎo)引針撤出和Y閥擰緊，快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液，記錄主動(dòng)脈和壓力導(dǎo)絲的壓力數(shù)值以及動(dòng)態(tài)FFR值；同時(shí)記錄術(shù)中不良反應(yīng)和持續(xù)時(shí)間；完成測(cè)壓后，將壓力導(dǎo)絲撤回，將壓力感受器退回至導(dǎo)引導(dǎo)管口，驗(yàn)證主動(dòng)脈平均壓和壓力導(dǎo)絲平均壓，F(xiàn)FR數(shù)值=壓力導(dǎo)絲平均壓/主動(dòng)脈平均壓。（2）由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)所有患者冠狀動(dòng)脈病變情況、臨床癥狀行綜合評(píng)估，其中FFR組還需根據(jù)FFR值進(jìn)行評(píng)估，選擇PCI或藥物保守治療。（3）PCI術(shù)后病變處殘余狹窄＜20%、心肌梗死溶栓（Thrombo-lysis in myocardial infar-ction，TIMI）血流3級(jí)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)成功的指征。TIMI血流分級(jí)［8］：無血液灌流為 0級(jí)；部分造影劑通過閉塞部位，無法充盈閉塞遠(yuǎn)端為1級(jí)；部分灌流，但造影劑充盈速度較正常冠狀動(dòng)脈慢為2級(jí)；完全灌流，造影劑在遠(yuǎn)端迅速充盈和清除為3級(jí)。

1.3 術(shù)后隨訪通過電話隨訪、家庭訪視或門診隨訪等方式，隨訪術(shù)后1、3、6個(gè)月以上，以加拿大心血管病學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)（CCS 分級(jí)）［9］為指標(biāo)，觀察患者心絞痛緩解情況，了解心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心源性死亡、腦卒中等主要心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生率。行PCI的患者其支架釋放成功率為100%，術(shù)后均達(dá)到TIMI血流3級(jí)，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血管腔狹窄率比較50例患者中共72處冠狀動(dòng)脈臨界病變，其中FFR組35處，非FFR組37處，兩組血管腔狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 FFR組術(shù)中快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液時(shí)的不良反應(yīng)及持續(xù)時(shí)間術(shù)中快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液過程中，發(fā)生胸悶心悸的有14例，其中12例可耐受，持續(xù)至給藥結(jié)束即好轉(zhuǎn)；其中合并面紅有7例，3例無法耐受胸悶心悸而停藥，停藥后上述癥狀約持續(xù)7～8 min，見表3。

2.4 術(shù)后隨訪平均隨訪時(shí)間（5.44±0.85）個(gè)月，非FFR組行PCI者13例，術(shù)前CCS分級(jí)為2～3級(jí)，術(shù)后未發(fā)生心絞痛的患者有11例，仍發(fā)生心絞痛的有2例，CCS分級(jí)有術(shù)前3級(jí)恢復(fù)至術(shù)后1級(jí)；行藥物保守治療者15例，未發(fā)生心絞痛的患者有11例，仍發(fā)生心絞痛的有4例，與術(shù)前相比無明顯改善。FFR組行PCI者9例，術(shù)前CCS分級(jí)為2～4級(jí)，術(shù)后未發(fā)生心絞痛的患者有5例，恢復(fù)至術(shù)后1級(jí)的有4例；行藥物保守治療者13例，發(fā)生心絞痛的患者有5例，術(shù)后仍為CCS1級(jí)的有2例，術(shù)后未發(fā)生心絞痛的有6例。隨訪期間，兩組均未發(fā)生心肌梗死、心源性死亡、腦卒中等MACCE。兩組治療后心絞痛CCS分級(jí)較治療前明顯降低（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者血管腔狹窄率比較

表3 FFR組術(shù)中快速靜脈滴注三磷酸腺苷二鈉注射液時(shí)不良反應(yīng)和持續(xù)時(shí)間

表4 兩組治療前后心絞痛CCS分級(jí)恢復(fù)情況比較

2.5 兩組治療后心絞痛緩解情況比較兩組治療后心絞痛緩解率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表5。

表5 兩組治療后心絞痛緩解情況比較［例（%）］

3 討論

3.1 一般資料分析既往大量臨床研究資料已證實(shí)，年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、肥胖等均是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，不僅使其發(fā)病率增加，亦可使冠狀動(dòng)脈微血管功能受到影響，導(dǎo)致FFR值受影響［10］。該研究還納入了血小板、血紅蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)等常見指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），說明該研究一般資料的不同對(duì)結(jié)果無影響，可進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果說服力增強(qiáng)［11］。今后亦可擴(kuò)大樣本含量和延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明確所納入的一般資料是否與FFR值相關(guān)及其影響大小等。

3.2 FFR注意事項(xiàng)和安全性分析FFR檢測(cè)操作過程較簡單，其中校零過程的操作是關(guān)鍵點(diǎn)，只有在整個(gè)操作過程中注意以下幾個(gè)事項(xiàng)，才能得到較為準(zhǔn)確的FFR值：（1）壓力傳感器需與腋中線平齊，F(xiàn)FR機(jī)與導(dǎo)管室壓力通道同步，校準(zhǔn)AO主動(dòng)脈壓力；（2）壓力導(dǎo)絲校零時(shí)，尾端與FFR機(jī)連接，用注射器沖洗導(dǎo)絲保護(hù)套，用生理鹽水充滿保護(hù)套管，將氣泡排除；（3）使用6F及以下的導(dǎo)引導(dǎo)管，壓力感受器盡可能放置至目標(biāo)遠(yuǎn)端血管，防止隱藏病變遺漏；（4）常規(guī)予冠狀動(dòng)脈注射硝酸甘油后測(cè)量，避免冠狀動(dòng)脈痙攣；（5）術(shù)中密觀壓力曲線變化和有無發(fā)生數(shù)據(jù)漂移［12，13］。壓力導(dǎo)絲的操控性稍差于普通導(dǎo)絲，但本研究FFR組應(yīng)用壓力導(dǎo)絲，未發(fā)生冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥，與既往研究結(jié)果相符［14］。

3.3 快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液不良反應(yīng)分析FFR測(cè)定需誘發(fā)心肌最大充血狀態(tài)，通常以腺苷為微血管擴(kuò)張藥物，但其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的作用時(shí)間極短、費(fèi)用高，需從中、大靜脈注射［15］。腺苷三磷酸通過降解為腺苷而發(fā)揮作用，降解過程中可產(chǎn)生具有類似血管活性作用的腺苷二磷酸和腺苷單磷酸，故其作用時(shí)間更長［16，17］。有相關(guān)研究資料表明，心律失常、面紅、心悸、胸部不適、呼吸困難等是術(shù)中快速靜脈滴注腺苷或三磷腺苷二鈉注射液可能發(fā)生的主要不良反應(yīng)［18］。該研究結(jié)果與上述研究報(bào)道相似［19］。雖然該研究患者未見心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但仍不能輕視對(duì)于快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液對(duì)患者所造成的不良反應(yīng)，需將搶救藥品物品和復(fù)蘇措施時(shí)刻準(zhǔn)備好［20，21］。

3.4 術(shù)后隨訪結(jié)果分析兩組治療后心絞痛CCS分級(jí)較治療前明顯降低（P＜0.05），提示根據(jù)臨床癥狀、冠狀動(dòng)脈病變解剖特征等綜合評(píng)估以決定治療方案對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變患者而言是安全可行的，且均可獲取良好的臨床效果。

綜上所述，F(xiàn)FR檢測(cè)靶血管病變具有簡便、安全等優(yōu)點(diǎn)，不能輕視快速靜脈滴注三磷腺苷二鈉注射液時(shí)可發(fā)生胸悶、心悸等不良反應(yīng)，做好相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，F(xiàn)FR對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變患者的介入治療具有一定的指導(dǎo)意義。