不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫筋膜阻滯對術后鎮(zhèn)痛的影響

宋幽平，王翔宇，潘柏言，楊露露，龍波

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

術后鎮(zhèn)痛的應用越來越普及，恰當?shù)男g后鎮(zhèn)痛能減輕患者痛苦，促進術后恢復。多模式鎮(zhèn)痛的理念已成為共識，“多模式”既包括多種方法的聯(lián)合使用，也包括多種藥物的聯(lián)合使用，這種理念可以提高鎮(zhèn)痛效果，使不良反應最小化。目前，術后多模式鎮(zhèn)痛通常采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled intravenousanalgesia，PCIA） 聯(lián)合神經(jīng)阻滯，對于四肢手術通常采用各周圍神經(jīng)阻滯，軀干部位的開胸、開腹手術常采用硬膜外阻滯聯(lián)合PCIA，但硬膜外阻滯常面臨感染以及穿刺失敗的風險，而相對安全和操作簡便的椎旁阻滯及腹橫筋膜阻滯 （transversus abdominis plane block，TAPB）越來越受到關注，尤其在開腹手術中，TAPB常被用于輔助鎮(zhèn)痛，為了改進該方法的阻滯效果，人們進行了大量的基礎及臨床研究。鑒于右美托咪定在其他神經(jīng)阻滯中所發(fā)揮的作用［1-3］，本研究擬將其應用到TAPB中，并通過設定不同劑量組，以觀察其能否改善并延長TAPB效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月到2017年12月于我院婦科擇期行開腹手術的患者60例，均采用靜吸復合全身麻醉，年 齡20～60歲，體 質 量 指 數(shù) （body mass index，BMI）20～24 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Society of Anesthesiology，ASA） Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照 （C） 組和3個試驗組 （D1為6.25 μg組、D2為12.5 μg組 、D3為25 μg組），每組15例。納入標準：患者無心腦血管疾病以及肺部疾病，無智力障礙，無藥物過敏史，無濫用藥物史，無慢性疼痛病史。本研究得到我院倫理委員會的批準，同時與患者家屬以及患者本人認真溝通，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術前患者均嚴格禁食8 h，禁水4 h，術前均給予咪達唑侖 （2 mg） 鎮(zhèn)靜。麻醉方法采用靜吸復合全身麻醉?；颊呷胧液蠹撮_放一側靜脈通路，監(jiān)測患者的血壓 （blood pressure，BP） 、心率（heart rate，HR） 、心電圖 （electrocardiogram，ECG） 以及指脈氧飽和度 （esophageal carcinoma，SpO2）。使用舒芬太尼 （0.3 μg/kg） 、依托咪酯 （0.2 mg/kg） ，順式阿曲庫銨 （0.2 mg/kg） 進行靜脈誘導。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，吸入七氟醚和笑氣，同時瑞芬太尼靜脈泵注，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。手術即將關腹前給予尼松 （0.5 mg/kg） 用于術后鎮(zhèn)痛，雷莫司瓊 （0.3 mg） 預防惡心嘔吐的發(fā)生。術后連接患者自控鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 TAPB阻滯方法：全麻誘導后，在超聲引導下進行雙側TAPB，穿刺部位進行消毒后，將一個12 MHz的超聲探頭放置于peter三角區(qū)，采用腋中線、平面內超聲引導技術，當針尖在探頭引導下到達腹橫筋膜平面時，保持不動，無血無氣后緩慢注入藥物（20 mL） ，可在超聲圖像上看到液體在緊貼腹橫筋膜處形成一個梭形暗區(qū)。并記錄雙側TAPB完成后的時間。每側使用1%羅哌卡因4 mL，阻滯完成后進行開腹手術。20 mL藥物包括生理鹽水（15 mL） 、羅哌卡因 （4 mL） 、試驗組給予右美托咪定（1 mL，劑量分別為6.25 μg、12.5 μg和25 μg） ，對照組給予生理鹽水1 mL。

1.2.3 鎮(zhèn)痛泵的配方：鎮(zhèn)痛泵的配方均為舒芬太尼（1.5 μg/kg） +尼松（60 mg） +雷莫司瓊（0.3 mg） +生理鹽水，共100 mL。參數(shù)設置：背景劑量0 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛 （patient controlled analgesia，PCA ） 2 mL/次，安全間隔時間15 min。患者清醒拔管后即刻進行視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS），如患者疼痛劇烈，可適當追加舒芬太尼止痛，并記錄給予的劑量，隨后送入術后恢復室 （postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 觀察指標

記錄患者出PACU （T1），術后距離完成雙側TAPB 4 h （T2）、8 h （T3）、12 h （T4）、24 h （T5）、48 h （T6）的VAS評分。統(tǒng)計患者手術后第1次按壓PCA泵距離完成雙側TAPB的時間，記錄患者術后48 h內PCA泵的按壓次數(shù)，術后患者惡心嘔吐、BP降低、HR下降的發(fā)生情況、手術后至出院的時間等參數(shù)。VAS評分是目前臨床應用最廣泛的疼痛程度評估方法，在評估前需要向患者說明分值的含義，評估使用一條長約10 cm的標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。組內比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用單因素方差分析以及LSD檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息比較

本研究中，4組患者在年齡、BMI、ASA分級、手術時間、手術后至出院時間等比較，均無統(tǒng)計學差異 （P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 術后結果統(tǒng)計比較

D3組鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)明顯少于對照組以及D1和D2組，均有統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05），D2組的按壓次數(shù)也少于C組和D1組，有統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05），但D1組與C組之間結果無統(tǒng)計學差異。其中，各組患者第1次的按壓時間除D1組與C組之間無統(tǒng)計學差異外，其他各組之間比較均有統(tǒng)計學差異 （P ＜0.05）。見表2。本研究中，在T3時間點上，D3組與C、D1、D2組的VAS評分有統(tǒng)計學差異 （P ＜ 0.05）。T5時刻4組均已開始使用自控鎮(zhèn)痛泵，疼痛評分均在4分以下，差異無統(tǒng)計學意義。T6時刻即距離完成雙側TAPB的48 h，所有患者均撤掉鎮(zhèn)痛泵，可自主下床活動，無需止痛藥物。隨著輔劑右美托咪定的劑量的增加，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)逐漸減少，第1次的按壓時間也在延長。見表3。

表1 4組患者基本信息比較 （n = 15，）Tab.1 Comparisons of patient characteristics among the 4 groups （n = 15，）

表1 4組患者基本信息比較 （n = 15，）Tab.1 Comparisons of patient characteristics among the 4 groups （n = 15，）

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表2 4組患者鎮(zhèn)痛泵的使用情況 （n = 15，）Tab.2 Use of patient-controlled analgesia pump in the 4 groups （n = 15，）

表2 4組患者鎮(zhèn)痛泵的使用情況 （n = 15，）Tab.2 Use of patient-controlled analgesia pump in the 4 groups （n = 15，）

1） P ＜ 0.05 compared with C group； 2） P ＜ 0.05 compared with D1 group； 3） P ＜ 0.05 compared with D2 group.

Group Times of analgesia pump press First press time （h）C 22.6±4.4 4.60±0.60 D1 22.1±3.1 4.64±0.70 D2 18.5±2.61），2） 7.92±1.41），2）D3 15.0±4.91），2），3） 11.0±0.91），2），3）

表3 4組患者術后各時間點VAS評分 （n = 15，）Tab.3 Visual analog scale scores at each postoperative time point in the 4 groups （n = 15，）

表3 4組患者術后各時間點VAS評分 （n = 15，）Tab.3 Visual analog scale scores at each postoperative time point in the 4 groups （n = 15，）

1） P ＜ 0.05 compared with D3 group；2） P ＜ 0.05 compared with C group.

Group T1 T2 T3 T4 T5 T6 C 0.9±0.5 2.6±0.8 4.3±0.81） 3.2±0.71） 2.4±0.5 0.9±0.6 D1 1.0±0.5 2.5±0.9 3.7±0.51） 2.8±0.91） 2.1±0.8 1.0±0.5 D2 0.9±0.6 2.5±0.8 3.4±0.81）， 2） 2.6±0.91）， 2） 1.9±0.7 1.0±0.6 D3 0.8±0.6 2.1±0.6 2.4±0.8 1.5±0.9 1.8±0.8 0.8±0.8

2.3 4組患者術后的不良反應對比

4組患者術后均未出現(xiàn)HR下降和低BP的發(fā)生，惡心嘔吐各組均有發(fā)生例數(shù)，但4組之間比較無統(tǒng)計學差異 （P ＞ 0.05），見表4。

3 討論

本研究中所有患者均成功實施了TAPB。從T3時刻開始，患者的VAS評分開始出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，T3與T4時刻，VAS評分出現(xiàn)了同樣的統(tǒng)計結果，一方面是由于鎮(zhèn)痛泵的使用，D1與D2組的評分相近，另一方面，可能是由于患者個體差異造成的疼痛閾值不同。研究表明右美托咪定加入局麻藥中，可延長后者在臂叢神經(jīng)阻滯［1-3］、尺神經(jīng)阻滯［4-5］、股神經(jīng)［6］、坐骨神經(jīng)阻滯［7］的作用時間，并且不明顯增加不良反應。HELAL等［6］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定加入局麻藥布比卡因中行股神經(jīng)阻滯時，具有劑量依賴性。FRITSCH等［2］的研究也表明，右美托咪定加入羅哌卡因中可延長后者在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯作用的時間。本研究推斷得出的結論與上述學者們的結果一致。

表4 4組患者不良反應的比較Tab.4 Comparisons of adverse reactions among the 4 groups

然而，DING等［8］提出右美托咪定 （1 μg/kg） 加入羅哌卡因中用于TAPB時，不能延長后者的作用時間，亦不能增強后者的臨床鎮(zhèn)痛效果。分析可能的原因是該研究中手術類型為開腹胃切除術，阻滯部位在肋緣靠近中線處，與本研究阻滯位置不同，而TAPB對下腹部的阻滯更為確切。此外，本研究每側用了20 mL藥物，而DING等［8］的研究中每側只用了15 mL藥物。藥物的容積在TAPB中有重要的作用，容積小可能導致阻滯效果不確切。JAKOB等［9］觀察右美托咪定加入羅哌卡因中用于隱神經(jīng)阻滯時，延長的程度并不能達到臨床所需，所以臨床意義不大。

大鼠實驗［10］證明，右美托咪定混合羅哌卡因麻醉時，可延長感覺和運動神經(jīng)阻滯的效果，且具有濃度依賴性。研究［10-13］得出，右美托咪定復合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果不會受到α1和α2受體拮抗劑的影響，因此，推斷右美托咪定加入羅哌卡因中在TAPB中可能通過以下途徑發(fā)揮作用［14-16］： （1） 收縮腹橫筋膜層內周圍的血管直徑，延長局部麻醉藥物進入血管的時間，從而增強阻滯效果； （2） 直接作用于外周神經(jīng)發(fā)揮作用 。

本研究的不足之處如下： （1） 因患者是全身麻醉后進行阻滯，所以阻滯是否成功無法判斷； （2） 隨訪的時間點是固定的，VAS評分則為患者最痛時間的評分； （3） 更高劑量的右美托咪定加入羅哌卡因中用于TAPB有待后續(xù)的臨床試驗進一步研究論證。