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      甲強(qiáng)龍聯(lián)合雷莫司瓊治療全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的效果

      2019-08-24 05:55:42程莉莉朱美琳董有靜
      關(guān)鍵詞:甲強(qiáng)龍拮抗劑惡心

      程莉莉,朱美琳,董有靜

      (中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽 110022)

      術(shù)后惡心嘔吐 (postoperative nausea and vomiting,PONV) 是手術(shù)常見并發(fā)癥,其影響因素有很多,包括手術(shù)種類、麻醉方法、患者自身因素等。大樣本多中心的實(shí)驗(yàn)研究[1]證實(shí),在吸入麻醉下,不給予干預(yù)措施,高危患者PONV的發(fā)生率可達(dá)79%。PONV患者除不適感外,嚴(yán)重時(shí)還可以增高腹內(nèi)壓致傷口裂開,干擾呼吸系統(tǒng)引起反流誤吸,導(dǎo)致心肌缺血,引起水、電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥,從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此,減少PONV發(fā)生至關(guān)重要。目前,臨床上止吐藥物有很多,最常見的是5-羥色胺-3(5-hydroxyltryptamine 3,5-HT3)受體拮抗劑 (昂丹司瓊、雷莫司瓊等[2])。近年來許多研究[3-4]證實(shí)地塞米松能夠有效降低PONV的發(fā)生,并且有學(xué)者[5-6]認(rèn)為地塞米松與5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合用藥預(yù)防PONV的療效明顯優(yōu)于5-HT3受體拮抗劑單獨(dú)用藥。甲強(qiáng)龍作為人工合成糖皮質(zhì)激素,有起效快、對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較小等優(yōu)點(diǎn)。已經(jīng)有國(guó)外研究[7]證實(shí),甲強(qiáng)龍能夠有效降低行全膝及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者PONV的發(fā)生。另一項(xiàng)比較甲強(qiáng)龍與地塞米松鎮(zhèn)吐作用的研究[8]表明,二者鎮(zhèn)吐作用類似,且效價(jià)比約為4∶0.75,即40 mg 甲強(qiáng)龍與7.5 mg 地塞米松的藥效相當(dāng)。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤切除術(shù)后 PONV 的發(fā)生率較高,在吸入麻醉及全靜脈麻醉下不預(yù)先應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥時(shí)PONV的發(fā)生率可分別達(dá)到48.2%和43.8%。這可能是因?yàn)槿橄偈中g(shù)患者多為女性,女性體內(nèi)性激素水平與男性不同;同時(shí)乳腺是多種激素的靶器官,手術(shù)刺激可能改變激素水平,從而改變中樞對(duì)催吐刺激的敏感性[8]。因此,本研究以女性全靜脈麻醉下行單側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)的患者為研究對(duì)象,探討甲強(qiáng)龍、雷莫司瓊及二者聯(lián)合用藥治療全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)患者PONV的鎮(zhèn)吐效果。

      1 材料與方法

      1.1 臨床資料及分組

      選擇2016年7月至2018年1月于我院行擇期單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 女性;(2) ASAⅠ~Ⅱ級(jí);(3) 年齡18~65歲;(4) 體質(zhì)量指數(shù) (body mass index,BMI) <30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):既往胃腸道疾病 (胃食管反流病等) 病史、暈動(dòng)病史、既往吸煙史、術(shù)前惡心嘔吐或有止吐藥治療病史、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素使用史患者。所有患者麻醉前充分告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為雷莫司瓊組 (R組)、甲強(qiáng)龍組 (M組)、甲強(qiáng)龍聯(lián)合雷莫司瓊組 (MR組),每組50例。

      1.2 手術(shù)方法

      患者均采用單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。

      1.3 麻醉方法

      患者術(shù)前均禁食水8~12 h,不應(yīng)用術(shù)前藥物?;颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)進(jìn)行心電圖、血氧飽和度及血壓監(jiān)測(cè),開放下肢靜脈通路。患者以相同麻醉方案[舒芬太尼 (0.3 μg/kg)、丙泊酚 (1.5 mg/kg)、咪達(dá)唑侖 (0.05 mg/kg)、順式阿曲庫銨 (0.15 mg/kg) ]行麻醉誘導(dǎo),面罩供氧3 min,待肌肉完全松弛后進(jìn)行氣管插管,容量控制通氣,潮氣量6~8 mL/kg,頻率12~16次/min,使呼吸末二氧化碳維持在35~45 mmHg。以全靜脈麻醉方式,丙泊酚[4~8 mg/ (kg·h) ]、瑞芬太尼[0.1~0.2 μg/ (kg·min) ]維持麻醉,監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù) (bispect ral index,BIS),使BIS維持在40~60。手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí),R組患者雷莫司瓊 (0.3 mg) 靜脈滴注;M組患者甲強(qiáng)龍 (40 mg) 靜脈滴注;MR組患者甲強(qiáng)龍 (40 mg) 及雷莫司瓊 (0.3 mg) 靜脈滴注。所有患者予酮鉻酸氨丁三醇注射液 (30 mg) 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。手術(shù)進(jìn)行縫合皮膚時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼靜脈輸注。所有患者不應(yīng)用肌松拮抗劑,待患者清醒且呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管,送入麻醉后蘇醒室繼續(xù)觀察30 min,各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后送回病房。

      1.4 觀察指標(biāo)

      記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、禁食水時(shí)間;手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間 (停藥至呼喚睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間 (停藥至拔管時(shí)間);術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量,術(shù)中入液量及出血量;術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生情況及分級(jí)情況 (0 級(jí),無惡心嘔吐;Ⅰ級(jí),有惡心,無嘔吐;Ⅱ級(jí),惡心伴有1~2 次嘔吐;Ⅲ級(jí),3次以上惡心嘔吐);術(shù)后救援止吐應(yīng)用狀況。

      1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      2 結(jié)果

      2.1 3組一般情況及手術(shù)情況比較

      結(jié)果顯示,3組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI及禁食水時(shí)間;手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間,術(shù)中丙泊酚 (10 mg/mL) 用量、瑞芬太尼 (50 μg/mL)用量,術(shù)中入液量及出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P > 0.05),見表1、表2。

      2.2 3組PONV發(fā)生情況比較

      結(jié)果顯示,R組、M組、MR組PONV發(fā)生率分別為24%、28%、8%。與R組及M組比較,RM組患者PONV發(fā)生率顯著降低 (χ2=5.488,P = 0.017);而R組與M組比較,PONV發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P > 0.05)。說明R組與M組鎮(zhèn)吐效果相當(dāng),聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單獨(dú)用藥。R組、M組、MR組救援止吐分別為2例、3例、0例,3組術(shù)后24 h發(fā)生惡心嘔吐嚴(yán)重程度及救援止吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P > 0.05),見表3。

      表1 3組患者一般情況比較

      表2 3組患者手術(shù)情況比較

      表3 3組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生情況比較

      3 討論

      與PONV發(fā)生相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺、組胺、乙酰膽堿、5-HT3等,其中5-HT3受體作用最為顯著[11]。應(yīng)用 5-HT3受體拮抗劑防治PONV已廣泛應(yīng)用于臨床[12]。鹽酸雷莫司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑,通過拮抗中樞化學(xué)感受器以及胃腸道迷走神經(jīng)的 5-HT3受體發(fā)揮抗嘔吐效應(yīng),具有中樞和外周雙重止吐作用,近年已成為預(yù)防惡心嘔吐的一線藥物[13]。越來越多的研究[14]報(bào)道地塞米松單獨(dú)或聯(lián)合 5-HT3受體拮抗劑預(yù)防PONV安全有效。這可能與糖皮質(zhì)激素抑制5-HT3、前列腺素、白三烯等炎癥介質(zhì)分泌,減少手術(shù)刺激及缺血缺氧引起的胃腸道水腫;降低外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3含量;釋放內(nèi)啡呔改善情緒并促進(jìn)食欲有關(guān)。

      本研究結(jié)果顯示,R組、M組PONV發(fā)生率分別為24%和28%,鎮(zhèn)吐效果相當(dāng),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。MR組PONV發(fā)生率為8%,與R組、M組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P < 0.05),這與既往研究結(jié)果類似,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 5-HT3 受體拮抗劑預(yù)防PONV的療效優(yōu)于二者單獨(dú)使用[15-16],符合平衡抗吐理念[17]。本研究嚴(yán)格控制與PONV的相關(guān)因素 (術(shù)前禁食水時(shí)間[18],術(shù)中入液量[19],術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉[9],并且術(shù)后不應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛[1],不應(yīng)用新斯的明拮抗肌松殘余[20]等),在一定程度上排除了可能干擾PONV發(fā)生率的因素。

      綜上所述,甲強(qiáng)龍能夠有效預(yù)防全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)患者PONV發(fā)生,其鎮(zhèn)吐效果與雷莫司瓊效果相當(dāng)。甲強(qiáng)龍與雷莫司瓊聯(lián)合用藥療效優(yōu)于二者單獨(dú)用藥,值得臨床上推廣應(yīng)用。

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