甲強(qiáng)龍聯(lián)合雷莫司瓊治療全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的效果

程莉莉，朱美琳，董有靜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110022）

術(shù)后惡心嘔吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV） 是手術(shù)常見并發(fā)癥，其影響因素有很多，包括手術(shù)種類、麻醉方法、患者自身因素等。大樣本多中心的實(shí)驗(yàn)研究［1］證實(shí)，在吸入麻醉下，不給予干預(yù)措施，高危患者PONV的發(fā)生率可達(dá)79%。PONV患者除不適感外，嚴(yán)重時(shí)還可以增高腹內(nèi)壓致傷口裂開，干擾呼吸系統(tǒng)引起反流誤吸，導(dǎo)致心肌缺血，引起水、電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，減少PONV發(fā)生至關(guān)重要。目前，臨床上止吐藥物有很多，最常見的是5-羥色胺-3（5-hydroxyltryptamine 3，5-HT3）受體拮抗劑 （昂丹司瓊、雷莫司瓊等［2］）。近年來許多研究［3-4］證實(shí)地塞米松能夠有效降低PONV的發(fā)生，并且有學(xué)者［5-6］認(rèn)為地塞米松與5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合用藥預(yù)防PONV的療效明顯優(yōu)于5-HT3受體拮抗劑單獨(dú)用藥。甲強(qiáng)龍作為人工合成糖皮質(zhì)激素，有起效快、對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較小等優(yōu)點(diǎn)。已經(jīng)有國(guó)外研究［7］證實(shí)，甲強(qiáng)龍能夠有效降低行全膝及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者PONV的發(fā)生。另一項(xiàng)比較甲強(qiáng)龍與地塞米松鎮(zhèn)吐作用的研究［8］表明，二者鎮(zhèn)吐作用類似，且效價(jià)比約為4∶0.75，即40 mg 甲強(qiáng)龍與7.5 mg 地塞米松的藥效相當(dāng)。有學(xué)者［9］發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤切除術(shù)后 PONV 的發(fā)生率較高，在吸入麻醉及全靜脈麻醉下不預(yù)先應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥時(shí)PONV的發(fā)生率可分別達(dá)到48.2%和43.8%。這可能是因?yàn)槿橄偈中g(shù)患者多為女性，女性體內(nèi)性激素水平與男性不同；同時(shí)乳腺是多種激素的靶器官，手術(shù)刺激可能改變激素水平，從而改變中樞對(duì)催吐刺激的敏感性［8］。因此，本研究以女性全靜脈麻醉下行單側(cè)乳腺癌改良根治手術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討甲強(qiáng)龍、雷莫司瓊及二者聯(lián)合用藥治療全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)患者PONV的鎮(zhèn)吐效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選擇2016年7月至2018年1月于我院行擇期單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 女性；（2） ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；（3） 年齡18～65歲；（4） 體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） ＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胃腸道疾病 （胃食管反流病等） 病史、暈動(dòng)病史、既往吸煙史、術(shù)前惡心嘔吐或有止吐藥治療病史、糖尿病史、糖皮質(zhì)激素使用史患者。所有患者麻醉前充分告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為雷莫司瓊組 （R組）、甲強(qiáng)龍組 （M組）、甲強(qiáng)龍聯(lián)合雷莫司瓊組 （MR組），每組50例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。

1.3 麻醉方法

患者術(shù)前均禁食水8～12 h，不應(yīng)用術(shù)前藥物?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)進(jìn)行心電圖、血氧飽和度及血壓監(jiān)測(cè)，開放下肢靜脈通路。患者以相同麻醉方案［舒芬太尼 （0.3 μg/kg）、丙泊酚 （1.5 mg/kg）、咪達(dá)唑侖 （0.05 mg/kg）、順式阿曲庫銨 （0.15 mg/kg） ］行麻醉誘導(dǎo)，面罩供氧3 min，待肌肉完全松弛后進(jìn)行氣管插管，容量控制通氣，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～16次/min，使呼吸末二氧化碳維持在35～45 mmHg。以全靜脈麻醉方式，丙泊酚［4～8 mg/ （kg·h） ］、瑞芬太尼［0.1～0.2 μg/ （kg·min） ］維持麻醉，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù) （bispect ral index，BIS），使BIS維持在40～60。手術(shù)結(jié)束前30 min時(shí)，R組患者雷莫司瓊 （0.3 mg） 靜脈滴注；M組患者甲強(qiáng)龍 （40 mg） 靜脈滴注；MR組患者甲強(qiáng)龍 （40 mg） 及雷莫司瓊 （0.3 mg） 靜脈滴注。所有患者予酮鉻酸氨丁三醇注射液 （30 mg） 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。手術(shù)進(jìn)行縫合皮膚時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼靜脈輸注。所有患者不應(yīng)用肌松拮抗劑，待患者清醒且呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉后蘇醒室繼續(xù)觀察30 min，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、禁食水時(shí)間；手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間 （停藥至呼喚睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間 （停藥至拔管時(shí)間）；術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，術(shù)中入液量及出血量；術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生情況及分級(jí)情況 （0 級(jí)，無惡心嘔吐；Ⅰ級(jí)，有惡心，無嘔吐；Ⅱ級(jí)，惡心伴有1～2 次嘔吐；Ⅲ級(jí)，3次以上惡心嘔吐）；術(shù)后救援止吐應(yīng)用狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組一般情況及手術(shù)情況比較

結(jié)果顯示，3組年齡、身高、體質(zhì)量、BMI及禁食水時(shí)間；手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，術(shù)中丙泊酚 （10 mg/mL） 用量、瑞芬太尼 （50 μg/mL）用量，術(shù)中入液量及出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05），見表1、表2。

2.2 3組PONV發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，R組、M組、MR組PONV發(fā)生率分別為24%、28%、8%。與R組及M組比較，RM組患者PONV發(fā)生率顯著降低 （χ2=5.488，P = 0.017）；而R組與M組比較，PONV發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05）。說明R組與M組鎮(zhèn)吐效果相當(dāng)，聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單獨(dú)用藥。R組、M組、MR組救援止吐分別為2例、3例、0例，3組術(shù)后24 h發(fā)生惡心嘔吐嚴(yán)重程度及救援止吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05），見表3。

表1 3組患者一般情況比較

表2 3組患者手術(shù)情況比較

表3 3組患者術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生情況比較

3 討論

與PONV發(fā)生相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)包括多巴胺、組胺、乙酰膽堿、5-HT3等，其中5-HT3受體作用最為顯著［11］。應(yīng)用 5-HT3受體拮抗劑防治PONV已廣泛應(yīng)用于臨床［12］。鹽酸雷莫司瓊是高選擇性5-HT3受體拮抗劑，通過拮抗中樞化學(xué)感受器以及胃腸道迷走神經(jīng)的 5-HT3受體發(fā)揮抗嘔吐效應(yīng)，具有中樞和外周雙重止吐作用，近年已成為預(yù)防惡心嘔吐的一線藥物［13］。越來越多的研究［14］報(bào)道地塞米松單獨(dú)或聯(lián)合 5-HT3受體拮抗劑預(yù)防PONV安全有效。這可能與糖皮質(zhì)激素抑制5-HT3、前列腺素、白三烯等炎癥介質(zhì)分泌，減少手術(shù)刺激及缺血缺氧引起的胃腸道水腫；降低外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3含量；釋放內(nèi)啡呔改善情緒并促進(jìn)食欲有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，R組、M組PONV發(fā)生率分別為24%和28%，鎮(zhèn)吐效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。MR組PONV發(fā)生率為8%，與R組、M組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05），這與既往研究結(jié)果類似，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 5-HT3 受體拮抗劑預(yù)防PONV的療效優(yōu)于二者單獨(dú)使用［15-16］，符合平衡抗吐理念［17］。本研究嚴(yán)格控制與PONV的相關(guān)因素 （術(shù)前禁食水時(shí)間［18］，術(shù)中入液量［19］，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉［9］，并且術(shù)后不應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛［1］，不應(yīng)用新斯的明拮抗肌松殘余［20］等），在一定程度上排除了可能干擾PONV發(fā)生率的因素。

綜上所述，甲強(qiáng)龍能夠有效預(yù)防全靜脈麻醉下乳腺癌改良根治術(shù)患者PONV發(fā)生，其鎮(zhèn)吐效果與雷莫司瓊效果相當(dāng)。甲強(qiáng)龍與雷莫司瓊聯(lián)合用藥療效優(yōu)于二者單獨(dú)用藥，值得臨床上推廣應(yīng)用。