散結(jié)祛瘀復(fù)方干預(yù)新疆維吾爾族頸動(dòng)脈易損斑塊的療效評(píng)價(jià)

張新春　嚴(yán)偉　古力波斯坦　王靜靜　努爾艾力

基金項(xiàng)目廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：2014A020209073）;國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項(xiàng)課題（編號(hào)：JDZX2015294）

摘要目的：觀察散結(jié)祛瘀復(fù)方干預(yù)新疆維吾爾族頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的臨床療效。方法：2015年5月-2017年5月收治頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊患者118例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用阿托伐他汀鈣治療，治療組加用散結(jié)祛瘀復(fù)方口服，共治療3個(gè)月。在治療前和治療后，對(duì)比頸動(dòng)脈超聲的結(jié)果及血脂水平，并隨訪至6個(gè)月，記錄腦血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療后較治療前在頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積、斑塊積分、血脂水平等方面均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積和斑塊積分均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;血脂水平較對(duì)照組均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;卒中發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組有降低趨勢(shì)。結(jié)論：與單用阿托伐他汀比較，散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀可更有效縮小頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積和斑塊積分，改善血脂水平，并最終可能降低腦卒中的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 散結(jié)祛瘀復(fù)方;新疆維吾爾族;易損斑塊;臨床療效

缺血性卒中是新疆維吾爾族一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，嚴(yán)重危害新疆維吾爾族人民的健康。頸動(dòng)脈易損斑塊是腦梗死發(fā)生的最重要原因之一?！耙讚p斑塊”是指有破裂傾向、容易形成血栓和進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊-4。由于新疆維吾爾族的生活習(xí)慣及基礎(chǔ)代謝率高等原因，其頸動(dòng)脈易損斑塊的發(fā)生率較漢族偏高，故由此原因發(fā)生的缺血性卒中也偏多，危害更大。因此研究維吾爾族頸動(dòng)脈易損斑塊的特點(diǎn)、形成機(jī)制等，進(jìn)而對(duì)指導(dǎo)治療，減少缺血性卒中的發(fā)生有重要的臨床意義。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)維吾爾族頸動(dòng)脈易損斑塊患者采用散結(jié)祛瘀復(fù)方進(jìn)行治療，臨床療效較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2015年5月-2017年5月收治明確有頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的維吾爾族患者118例，均經(jīng)頸動(dòng)脈彩超檢查，按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各59例。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合CAS易損斑塊的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。③同意參加臨床研究，并知情同意。④入組前2周內(nèi)未使用過與試驗(yàn)藥物相近的藥物。⑤無中風(fēng)病史或有中風(fēng)病史但無后遺癥或后遺癥較少，MRS評(píng)分≤1分。⑥年齡18～80周歲，能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦血管?。ú〕?14d）。②哺乳期及孕期婦女。③伴嚴(yán)重感染、腫瘤、心肝腎功能不全（NYHA心功能分級(jí)≥2級(jí)、肝腎功能、心肌酶高于正常值上限2倍以上：）。④房顫患者。⑤不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死患者。⑥明確或懷疑診斷為血管炎。其中男60例，女58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及斑塊界定：利用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)兩則頸外動(dòng)脈及其分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、遠(yuǎn)心端1.0cm和近心端1.0cm處的頸動(dòng)脈IMT，3處平均值，即頸動(dòng)脈IMT"。頸動(dòng)脈IMT≥10mm為內(nèi)膜增厚，局限性≥1.5mm定義為斑塊間。（2）斑E塊評(píng)價(jià)：①根據(jù)斑塊聲學(xué)特征可分為：a.均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等回聲和強(qiáng)回聲斑塊。b.不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含強(qiáng)、中、低回聲。②根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征可分為：a.規(guī)則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，形態(tài)規(guī)則。b.不規(guī)則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部組織缺損，形成“火山口”樣缺損。③根據(jù)超聲病理學(xué)分型"：a.易損斑塊：為軟斑、潰瘍斑塊，斑塊內(nèi)呈現(xiàn)低回聲、等回聲或不均勻回聲。b.穩(wěn)定斑塊：為硬斑、鈣化斑塊，強(qiáng)回聲或均勻回聲。④斑塊積分：采用Crouse積分，以雙側(cè)頸動(dòng)脈積分之和作為每個(gè)患者的斑塊積分以每條血管各個(gè)斑塊最大厚度之和作為該血管的斑塊積分凹。⑤斑塊面積：分別測(cè)定每個(gè)斑塊的3條直徑，長(zhǎng)和寬為數(shù)值最大的兩條徑線相乘，斑塊總面積為兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊面積之和。（3）高脂血癥的診斷四：①血清CHOL≥5.18mmol/L。②血清TG≥1.70mmol/L。③血清LDL≥1.8mmol/L。靜脈血液檢查符合以上1項(xiàng)或1項(xiàng)以上條件即可診斷高脂血癥。

研究方法：（1）治療方法：①兩組基礎(chǔ)治療：調(diào)控血糖、血壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。治療3個(gè)月內(nèi)不得使用阿托伐他汀以外的調(diào)脂藥，不得使用含有與散結(jié)祛瘀復(fù)方相類似的中成藥及中藥湯劑。②對(duì)照組：阿托伐他汀鈣片20mg，1次/晚。③治療組：在阿托伐他汀鈣片基礎(chǔ)上加用散結(jié)祛瘀復(fù)方口服，2次/d。（2）療效評(píng)價(jià)：兩組均連續(xù)服藥3個(gè)月后觀察各種檢測(cè)指標(biāo)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積、斑塊積分、血脂水平等），并隨訪至6個(gè)月，記錄腦血管事件發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（+）表示，采用1檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，采用x3檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療后3個(gè)月，對(duì)兩組患者IMT、斑塊面積、斑塊積分、血脂水平等進(jìn)行比較，見表2和表3。

兩組腦卒中發(fā)生率比較：隨訪至6個(gè)月時(shí)，兩組因電話無法打通而無法隨訪各1例。治療組出現(xiàn)缺血性腦卒中1例，發(fā)生率為1.69%;對(duì)照組3例，發(fā)生率為5.08%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組有降低的趨勢(shì)。討論

頸動(dòng)脈斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的主要標(biāo)志，也是臨床心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是低回聲或混合回聲的斑塊，即易損斑塊，容易脫落、破裂造成動(dòng)脈栓塞，從而造成缺血性卒中的發(fā)生。多項(xiàng)研究表明，判斷腦血管病風(fēng)險(xiǎn)程度最重要的指標(biāo)也許不是之前大家認(rèn)為的頸動(dòng)脈狹窄的程度，而是頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)。頸動(dòng)脈斑塊形成的開始是IMT的增厚，研究表明，IMT每增加0.1mm，缺血性腦血管病的發(fā)生率會(huì)增加13%～18%。因此，控制斑塊的發(fā)生和發(fā)展，縮小和穩(wěn)定斑塊對(duì)降低缺血性腦血管疾病的發(fā)生率有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)多將頸動(dòng)脈斑塊歸屬到“中風(fēng)”“偏枯”“頭痛"“眩暈”“癡呆”等病證范疇，因其無“頸動(dòng)脈粥樣硬化”“頸動(dòng)脈易損斑塊”等病名。本虛標(biāo)實(shí)為本病病機(jī)，標(biāo)實(shí)主在瘀、痰，本虛為肝、脾、腎三臟失調(diào)。該病的主要病理因素為在體虛、正氣不足的情況下，瘀血、痰濁互結(jié)?！吨T病源候論.諸痰候》日：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》日：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲人脈中，血為之濁?！毖兄禎崾翘蹬c血的混合物，表明痰瘀互結(jié)的病理過程。此病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展，痰瘀互結(jié)，痰借血體，血借痰凝，凝血為瘀，相凝結(jié)塊。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于血中“痰濁”的病理研究認(rèn)為，“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高凝和高脂血癥狀態(tài)?！梆觥钡谋举|(zhì)研究也認(rèn)為，“瘀”實(shí)質(zhì)包括粥樣硬化斑塊、血栓形成、高凝及高脂血癥等病理解剖及病理生理的有形變化?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)于其病因病機(jī)還沒有達(dá)成共識(shí)，但本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)主要為痰、瘀的觀點(diǎn)基本一致。

本研究即在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，主要治療原則為活血祛瘀，化痰軟堅(jiān)散結(jié)，創(chuàng)制“散結(jié)祛瘀復(fù)方”，該方主要由丹參、地龍等數(shù)味藥組成，共奏“化痰軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀”之功。同時(shí)，我們還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的前沿、目前臨床療效的瓶頸以及新疆維吾爾族腦梗死、頸動(dòng)脈易損斑塊的發(fā)病特點(diǎn)，選擇新疆維吾爾族患者頸動(dòng)脈易損斑塊作為干預(yù)靶點(diǎn)，發(fā)揮中醫(yī)整體觀念的方法論優(yōu)勢(shì)，從易損斑塊、血流動(dòng)力學(xué)、血清標(biāo)志物、腦血管終點(diǎn)事件等角度探討散結(jié)祛瘀復(fù)方治療新疆維吾爾族頸動(dòng)脈易損斑塊的臨床療效。結(jié)果表明，兩組治療后較治療前在頸動(dòng)脈IMT、斑塊積分、斑塊面積、血脂水平等方面均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示阿托伐他汀單用或與散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)用對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊均有一定臨床療效。治療組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積和斑塊積分小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組腦卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療組有降低的趨勢(shì)。提示與單用阿托伐他汀比較，散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀能更有效縮小新疆維吾爾族頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積和斑塊積分，改善血脂水平，并可能最終降低腦卒中的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣，同時(shí)也為中醫(yī)藥干預(yù)新疆維吾爾族頸動(dòng)脈易損斑塊提供新的思路與方法，為進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)新藥開發(fā)提供研究基礎(chǔ)。

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