超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷宮內(nèi)占位病變296例臨床病理總結(jié)

祁彥　劉華倩　劉強　郭亞麗

[摘要] 目的 探討超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查在診斷宮內(nèi)占位病變的價值及臨床病理符合率。 方法 回顧性分析2010年1月—2018年6月經(jīng)陰道結(jié)合經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TVS+ TAS）檢查提示宮內(nèi)占位病變的患者296例，聯(lián)合宮腔鏡（HS）檢查，最后結(jié)合病理檢查予以確診。 結(jié)果 經(jīng)超聲（TVS+TAS）檢查提示宮內(nèi)占位病變的296例患者，與術(shù)后病理檢查符合率為85.1%（252/296）;與宮腔鏡聯(lián)合檢查其病理結(jié)果符合率達92.3% （274/296），但兩種檢查診斷率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 TVS結(jié)合TAS可以對宮內(nèi)占位病變做出初步診斷，再聯(lián)合宮腔鏡（HS）檢查，可進一步提高宮內(nèi)占位病變的診斷率。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲;宮腔鏡檢查;超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查;宮內(nèi)占位病變

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（a）-0180-03

[Abstract] Objective To explore the value and the clinicopathological coincidence rate of ultrasound combined with hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions. Methods Retrospective analysis from January 2010 to June 2018， 296 cases of intrauterine lesions were diagnosed by transvaginal combined with transabdominal color Doppler ultrasound （TVS+TAS）， combined with hysteroscopy （HS）， and finally combined with pathological examination to confirm. Results The coincidence rate of 296 cases of intrauterine lesions diagnosed by the ultrasound （TVS+TAS） with postoperative pathological examination was 85.1% （252/296）. The coincidence rate of 296 cases of intrauterine lesions revealed by ultrasound （TVS+TAS） combined with hysteroscopy with pathological results was 92.3% （274/296）， but there was no significant difference in the diagnostic rate between the two examinations （P>0.05）. Conclusion TVS and TAS can make a preliminary diagnosis of intrauterine lesions， the diagnosis rate of intrauterine lesions of which can be further improved by the combination with hysteroscopy （HS）.

[Key words] Color Doppler ultrasound; Hysteroscopy; Ultrasound combined with hysteroscopy; Intrauterine lesions

宮腔內(nèi)病變是婦科門診較為常見的病癥之一，其臨床表現(xiàn)也多種多樣，如子宮內(nèi)膜增生、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜癌等等均屬于宮內(nèi)占位病變。異常子宮出血（如月經(jīng)異常及絕經(jīng)后出血、妊娠物殘留等）。而宮腔內(nèi)病變，單純以癥狀分析，即使結(jié)合婦科檢查也常難以診斷明確。該文將該院婦科2010年1月—2018年6月間的296例宮內(nèi)占位病變患者資料進行了歸類整理，并做回顧性分析，將經(jīng)陰道結(jié)合經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TVS+ TAS）檢查與超聲聯(lián)合宮腔鏡（HS）檢查兩種方法對宮內(nèi)占位病變的診斷率進行對比分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)TVS+TAS可以對宮內(nèi)占位病變做出初步診斷，如同時聯(lián)合宮腔鏡探查宮腔，可將宮內(nèi)占位病變診斷的準確性進一步提高，且其病理檢查符合率高達92.3%，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

將該院婦科經(jīng)超聲（TVS+TAS）及宮腔鏡（HS）兩種方法診斷并治療的宮內(nèi)占位病變296例患者資料進行回顧性分析，年齡19～66歲，均已婚或有性生活史，平均年齡（38.1±9.2）歲。所有患者年齡、病史等資料其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。特別說明：納入研究的患者依從性較好，愿意配合此次研究并簽署知情同意書。

1.2? 設(shè)備

超聲診斷儀使用Philips Envisor C型和GE Logiq7型，腹部探頭頻率為3.5 MHz，陰道探頭為7.5～10 MHz。宮腔鏡使用奧林帕斯（Olympus，日本）宮腔檢查鏡（4.5 mm連續(xù)灌注式硬鏡）、冷光源、液體膨?qū)m機。

1.3? 診斷方法

所有患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）和經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TAS）兩次檢查對比?；颊呤紫葘螂壮溆M行TAS檢查，后排空膀胱后取膀胱截石位，將無菌避孕套套于陰道探頭上并放置陰道前穹窿處，觀察子宮的位置、形態(tài)、大小; 觀察子宮肌層及內(nèi)膜的回聲; 觀察有無子宮肌瘤及內(nèi)膜息肉等占位病變。

1.4? 宮腔鏡檢查術(shù)

術(shù)前滴蟲性、真菌性、細菌性陰道病等等檢查陰性者方可實施宮腔鏡檢查：可用棉簽蘸上2%的利多卡因（國藥準字H20065388）做宮頸表面麻醉，或應(yīng)用靜脈全麻。膨?qū)m一般應(yīng)用5%的葡萄糖注射液（國藥準字H51020634）或0.9%的氯化鈉注射液（國藥準字H20056626）為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)置為80～100 mmHg。排空膀胱后，取膀胱截石位，宮腔鏡自宮頸外口緩慢置入，首先觀察宮頸管，然后按順序觀察整個宮腔形態(tài)，子宮前壁情況、左宮角及輸卵管開口，后壁和右側(cè)宮角、輸卵管開口、而后子宮底。如局部發(fā)現(xiàn)異常將進一步觀察。檢查完畢，退出宮腔鏡時可再次觀察一下宮腔、宮頸管情況，以免漏診。在宮腔鏡檢查同時，可施行診刮術(shù)或局部活檢，異常者可收入院后進行手術(shù)治療，術(shù)后標本均送病理檢查。

2? 結(jié)果

2.1? 手術(shù)情況

宮內(nèi)占位病變患者術(shù)前完善必要的輔助檢查后，應(yīng)用診刮術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）或廣泛性子宮切除術(shù)等不同手術(shù)方式均一次完成，手術(shù)時間為3～220 min，手術(shù)出血少。術(shù)后血Hb變化情況：診刮術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)無明顯變化，LTH術(shù)后血Hb變化波動于0.3～1 g/L之間。術(shù)后可口服或靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，該組應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2? 超聲診斷情況

經(jīng)陰道結(jié)合經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TVS+TAS）檢查，超聲表現(xiàn)如下：以單發(fā)或多發(fā)帶蒂、同時向?qū)m腔內(nèi)突起的、呈尖筍狀或圓柱狀中等或高強回聲為表現(xiàn)的超聲診斷為內(nèi)膜息肉。粘膜下子宮肌瘤經(jīng)陰道超聲探查表現(xiàn)為向?qū)m腔方向隆起的、以中低回聲為主、呈圓形或橢圓形。該組提示宮內(nèi)占位病變的患者296例，其中超聲提示子宮內(nèi)膜息肉161例、內(nèi)膜增生52例、粘膜下肌瘤48例、子宮內(nèi)膜癌35例。單純彩色多普勒超聲（TVS+TAS）檢查結(jié)果與術(shù)后病理檢查符合率為85.1%（252/296）

2.3? TVS+TAS聯(lián)合宮腔鏡檢查結(jié)果

與病理檢查結(jié)果符合率達92.3% （274/296），其中有2例超聲提示宮內(nèi)較強回聲伴子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)宮腔鏡診斷為斷裂胎骨殘留。僅22例與病理診斷不符，其中19例尚在宮內(nèi)占位病變四大分類之內(nèi)，余下3例病理診斷為子宮腺肌瘤。單純彩色多普勒超聲（TVS+TAS）檢查與術(shù)后病理檢查符合率（85.1% ），TVS+TAS聯(lián)合宮腔鏡檢查與病理檢查結(jié)果符合率92.3%，以上兩種檢查診斷率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3? 討論

宮內(nèi)占位病變主要分為以下四大類：子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌。其中最為常見的為前兩類，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、經(jīng)血淋漓不凈或不規(guī)則陰道流血，嚴重者可導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)或不孕[1]。內(nèi)膜息肉一般被認為是由間質(zhì)、內(nèi)膜腺體結(jié)合形成的贅生物，與雌激素長期刺激或炎性反應(yīng)有關(guān)，兩種因素可能是同時起作用?；诓∫驈?fù)雜、難以界定性質(zhì)，只有早期明確診斷才能制定合理治療方案[2]。而子宮內(nèi)膜癌是好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性的、于子宮內(nèi)膜發(fā)生的一組上皮性惡性腫瘤。除了子宮內(nèi)膜癌以外，子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉等大多數(shù)宮腔占位性病變?yōu)榱夹?，但存在著一定的惡性病例，并且惡變發(fā)生漸趨年輕化[3]。此外，劉強等[4]通過對4 110例不孕女性宮腔及腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的病因分析中發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)占位性病變也是導(dǎo)致女性不孕的病因之一。

在宮腔鏡問世之前，宮腔內(nèi)占位性病變只能采用診斷性刮宮的方法來明確其性質(zhì)，但子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等組織標本通過診刮術(shù)很難取到，因此容易漏診，且對宮內(nèi)膜有明顯的侵入性[5]。息肉、肌瘤及子宮內(nèi)膜增生等良性病變通過超聲檢查是診斷最常用的方法，其表現(xiàn)為邊界清晰、均勻低回聲等，再經(jīng)血流信號及形態(tài)等區(qū)分。息肉表現(xiàn)為多發(fā)的帶蒂的細長凸起;而粘膜下肌瘤則表現(xiàn)為基底部較寬，有的可表現(xiàn)為突入粘膜形成的囊狀結(jié)構(gòu)，周圍有時可見血流信號;子宮內(nèi)膜增生其回聲比以上兩種病變強，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜明顯增厚;子宮內(nèi)膜癌則多為內(nèi)膜與子宮肌層分解模糊、邊界不清及回聲不均勻。但是，以上幾種疾病互相可能會出現(xiàn)重合，如子宮內(nèi)膜增生及子宮肌瘤可能會出現(xiàn)鈣化，也表現(xiàn)為回聲不均勻，易誤診為癌癥，有時帶蒂的粘膜下肌瘤會誤診為息肉，而早期浸潤不明顯的內(nèi)膜癌可能被誤診為子宮內(nèi)膜增生過長[6]。彩色多普勒超聲由于其靈敏的高頻探頭，不僅可獲得清晰的、分辨率較高的二維圖像，還可以進一步觀察宮內(nèi)占位病變的血流動力學(xué)變化，對于診斷宮內(nèi)占位病變有較大的幫助[7]，但探頭頻率及不同途徑檢查等因素也會影響病變的檢出率。因此，在診斷宮內(nèi)占位病變的方式上，臨床上多行經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TAS）或經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查，那么二者（TVS與TAS相比較），TVS在宮內(nèi)占位病變的診斷上其分辨率更高、圖像更加清晰。這依賴于放置在陰道穹窿部的TVS超聲探頭，距宮腔較近，故影像較細膩和清晰。此外，TVS可大大避免膀胱充盈度不足、腸脹氣干擾等因素對影像診斷造成的影響，因此其診斷準確率較高。

宮腔鏡的出現(xiàn)是對宮腔內(nèi)病變診斷一大變革，由于用過直視的方法觀察宮腔內(nèi)的情況，并可對可疑病灶進行定位活檢，其更加直觀和準確，對于TVS所不能探測到的直徑<5 mm 子宮內(nèi)膜息肉均可發(fā)現(xiàn)。因此，宮腔鏡結(jié)合組織活檢是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準。該組彩色超聲提示的296例宮腔內(nèi)占位性病變，與術(shù)后病理檢查符合率為85.1%（252/296）;而與宮腔鏡聯(lián)合檢查其病理結(jié)果符合率達92.3% （274/296），兩種檢查診斷率對比并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該文符合率結(jié)果與李悅等[8]的報道相近：單純超聲檢查準確率為 70.00%;通過宮腔鏡檢查準確率為 89.00%;通過宮腔鏡聯(lián)合B超檢查顯示準確率為 97.00%。因此，HS不僅能夠發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)占位病變，而且對粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、早期子宮內(nèi)膜癌等具有很好的識別作用，由于受雌、孕激素變化的影響，育齡期女性的子宮內(nèi)膜厚度也會隨之發(fā)生變化，有時內(nèi)膜厚度可增加至1.0 cm以上，這時經(jīng)陰道超聲診斷則可能提示宮內(nèi)占位病變。此時經(jīng)宮腔鏡檢查并經(jīng)病理學(xué)診斷則提示為分泌期內(nèi)膜或正常增生期變化，這說明TVS診斷子宮內(nèi)膜增生時，應(yīng)結(jié)合病理組織檢查以明確診斷，以免誤診。此外，劉學(xué)梅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者，其血流信號較為豐富，且存在低速動脈譜，對于體積較小的宮內(nèi)占位病變，即使其回聲均質(zhì)較強，依然可能誤診。息肉性及局限性的宮內(nèi)占位病變，由于沒有較為明顯的浸潤性生長，而且彩色血流情況也很難檢出，也容易被誤診。

綜上所述，HS目前已經(jīng)普遍的應(yīng)用于婦科相關(guān)疾病的臨床檢查，在診斷宮內(nèi)占位病變上具有獨特優(yōu)勢，較經(jīng)陰道彩色超聲準確率更高。TVS結(jié)合TAS可以對宮內(nèi)占位病變做出初步診斷，再聯(lián)合宮腔鏡（HS）檢查，可進一步提高宮內(nèi)占位性病變的診斷率。

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（收稿日期：2019-02-15）