大病保險助力精準(zhǔn)扶貧的實(shí)施現(xiàn)狀和路徑分析

黃玉娟 宋雅姝 王碧君

[摘? ? 要] 在“精準(zhǔn)扶貧”政策實(shí)施的背景下，大病保險是解決城鄉(xiāng)居民因病致貧問題的一項重要制度。大病保險助力精準(zhǔn)扶貧，就是把保險作為連接財政等各領(lǐng)域貧困人口的紐帶，采用“保險為主+其他輔助”的扶貧模式，運(yùn)用保險的精準(zhǔn)特性，以實(shí)現(xiàn)扶貧精準(zhǔn)需求與保險業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一。本文在深入了解相關(guān)政策、制度的前提下，運(yùn)用多元回歸方程等方法展開具體分析，從微觀角度對山東省威海市、菏澤市的大病保險發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，并發(fā)現(xiàn)了其在具體實(shí)施過程中存在的信息不對稱、籌資層次低以及治療成本等問題，最終提出了相應(yīng)的解決對策。

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)扶貧;大病保險;現(xiàn)存問題;對策建議

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 13. 069

[中圖分類號] F842? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）13- 0164- 06

1? ? ? 引? ? 言

解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”問題一直是黨和國家工作關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容，據(jù)有關(guān)資料顯示，在眾多導(dǎo)致貧困的因子中，“看大病貴”所占比例高達(dá)近45%（見表1）。大病保險制度是在我國新醫(yī)改背景下，國家為完善重大疾病保障體系而做出的一項創(chuàng)新性制度安排。由于大病保險主要是針對重大疾病而致貧或者返貧的人群，因此大病保險具有天然扶貧的特點(diǎn)。該制度自2012 年實(shí)施以來，在我國覆蓋面積廣泛，且在社會醫(yī)療保障體系中占據(jù)重要地位。截至2017年底，我國大病保險已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，共計覆蓋城鄉(xiāng)居民10.5億人，其中由10多家保險公司承辦的商業(yè)保險在全國30個省區(qū)市了承保了將近10億人，已有累計1 100萬人次得到了救助。盡管大病保險發(fā)展至今已取得了明顯的成效，在較大程度上減輕了參保群眾的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但我國大病保險的發(fā)展仍處于初級階段，其實(shí)施運(yùn)行中仍存在如信息不對稱、籌資層次較低、治療成本遠(yuǎn)高于預(yù)防成本等諸多問題。

由于大病保險制度是根據(jù)我國具體國情出臺，國外與之相關(guān)的文獻(xiàn)相對較少，具體的只是針對災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出的研究;而國內(nèi)自2014年起關(guān)于精準(zhǔn)扶貧背景下大病保險的研究可主要列為以下幾點(diǎn)：黃國武和仇雨臨（2014）提出在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)試點(diǎn)時，可采用個體自付限額的方法，并指出我國大病保險應(yīng)該取消報銷比例封頂線，交由多元化的主體區(qū)承保，試點(diǎn)地區(qū)發(fā)展成熟之后由商業(yè)保險公司去承辦，從而促進(jìn)大病保險制度的健康發(fā)展[1]。邢溦和王國勇（2015）認(rèn)為精準(zhǔn)扶貧機(jī)制的運(yùn)行面臨諸多困境，如精準(zhǔn)扶貧不到位、扶貧資源配置不佳以及資金有限、駐村干部幫扶機(jī)制不完善等問題[2]。曹陽等（2015）指出醫(yī)療需求的不斷增加，城鄉(xiāng)居民身患重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用增長較快，預(yù)期在2020年我國罹患重大疾病的城鄉(xiāng)居民的疾病負(fù)擔(dān)可能高達(dá)近390億元[3]。馬騁宇（2016）對新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障制度中的各種潛在風(fēng)險加以估計，將報銷比例和統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)的定價方式是否具備公平性進(jìn)行分析，指出大病保險無論是按照病種補(bǔ)償還是費(fèi)用補(bǔ)償，都需要雙方進(jìn)一步協(xié)調(diào)，從而制定出有針對性的設(shè)計方案[4]。然而上述研究都是從宏觀領(lǐng)域國家的政策方針入手，探究大病保險在實(shí)施過程中遇到的問題，而沒有從居民即投保者的角度探究其對大病保險的認(rèn)知接受程度，并因地制宜根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民醫(yī)療費(fèi)用支出方面的具體特點(diǎn)提出有關(guān)建議。因此本文基于實(shí)地調(diào)研，以菏澤市、威海市為例，以精準(zhǔn)扶貧的視角為出發(fā)點(diǎn)，通過問卷調(diào)研的方式從微觀方面探究大病保險具體實(shí)施過程中制約其持續(xù)發(fā)展的因素，最后提出針對精準(zhǔn)扶貧動因下的大病保險的發(fā)展對策。

2? ? ? 大病保險助力精準(zhǔn)扶貧的效果研究——基于問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

2.1調(diào)研地的選擇與數(shù)據(jù)來源

菏澤是魯蘇豫皖四省交界地帶，相對于山東省其他地級市貧困縣較多，在中國地級市全面小康指數(shù)排名前100名開外，是精準(zhǔn)扶貧的重要施力地點(diǎn)。而威海三面環(huán)海，排中國地級市全面小康指數(shù)第24位，人均GDP居全省首位，福利待遇優(yōu)良，隨著近年來經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，其大病保險精準(zhǔn)扶貧也主要圍繞著“強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施配套、優(yōu)化工作機(jī)制和扶持政策、搭建創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)平臺、加強(qiáng)人才聯(lián)系服務(wù)”四個方面進(jìn)行工作的展開與深入，并計劃將在2019年實(shí)現(xiàn)全民脫貧，比山東省目標(biāo)年限提前一年。兩地在氣候、作物（農(nóng)作物、經(jīng)濟(jì)作物）、歷史、人文條件等方面大有不同，明顯體現(xiàn)大病保險在精準(zhǔn)扶貧上的戰(zhàn)略實(shí)施進(jìn)度差異以及精準(zhǔn)扶貧的因地制宜。因此本文選取了以上兩個在大病保險實(shí)施中具有典型特征的城市，通過分析對比兩市現(xiàn)階段大病保險實(shí)行的不同狀況，得出大病保險因地制宜的相關(guān)結(jié)論。

本文所采用的數(shù)據(jù)均來源于2018年7月在山東省威海市、菏澤市隨機(jī)抽取的327位居民所做的調(diào)查問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷327份，其中有效問卷為312份，本次調(diào)查問卷分為A、B兩卷，政府、社會保障機(jī)構(gòu)的工作人員做 A卷，投保的城鄉(xiāng)居民做B卷。最后得到A卷共67份，B卷260份。問卷有效率為95.52%，受訪人員包括政府相關(guān)機(jī)構(gòu)工作人員以及投保大病保險的居民，符合隨機(jī)抽樣原則，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

2.2? ?影響大病保險發(fā)展的因素分析——菏澤市、威海市為例

2.2.1? ?模型建立

在本次調(diào)研中，我們從微觀角度入手，通過實(shí)地走訪菏澤、威海，以問卷發(fā)放形式對兩地城鄉(xiāng)居民所認(rèn)為的影響居民大病保險發(fā)展的因素進(jìn)行了調(diào)查。通過先前的調(diào)查和總結(jié)，建立以下多元回歸方程：

其中Yi表示大病保險的發(fā)展水平（以投保居民對大病保險的接受程度作為衡量指標(biāo)），α0代表其他影響大病保險發(fā)展的因素，自變量X1表示國家教育宣傳力度（Propagation），X2代表居民文化水平（Edu），X3代表大病保險理賠流程的復(fù)雜程度（Complexity），X4代表大病保險的資金籌措層次（Stage），X5代表大病保險所保障的疾病種類（Variety），X6代表居民對大病保險的了解認(rèn)識程度（Cognition），X7代表大病保險的賠付比例，X8代表區(qū)、縣保險服務(wù)站點(diǎn)的數(shù)量（Numbers），g（vi）表示隨機(jī)擾動項;為進(jìn)一步探索制約大病保險，下面將利用STATA軟件通過多元線性回歸的方法對制約大病保險發(fā)展的因素進(jìn)行了分析。

2.2.2? ?數(shù)據(jù)分析與說明

通過STATA軟件，我們得到了如表2所示的統(tǒng)計結(jié)果：

（1）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（R2檢驗(yàn)）

通過STATA解得模型的擬合度為0.683，擬合程度達(dá)到經(jīng)濟(jì)學(xué)問題的擬合度要求，在本問題中具有實(shí)際意義。

（2）回歸結(jié)果分析

①政府大病保險宣傳力度（Propagation）的回歸系數(shù)為正，且在10%的檢驗(yàn)水平下顯著，說明政府宣傳力度對城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展程度具有顯著影響。相比較于政府宣傳力度較低的地區(qū)，宣傳力度高的地區(qū)的投保者對大病保險的認(rèn)可程度更高，表示通過大病保險政策的理賠服務(wù)從中得到了較多便利。

②受教育程度（Edu）的回歸系數(shù)為正，且在10%檢驗(yàn)水平下顯著，說明大病保險發(fā)展水平與受教育程度成正相關(guān)，原因可能是教育程度越高對于城鄉(xiāng)居民大病保險認(rèn)可度更高，而受教育程度較低者對于城鄉(xiāng)居民大病保險或者保險認(rèn)可度較低，因此不愿意支付過高的費(fèi)用。

③理賠流程的復(fù)雜程度（Complexity）的回歸系數(shù)為負(fù)，且在10%檢驗(yàn)水平下顯著，說明理賠流程的復(fù)雜程度對城鄉(xiāng)居民大病保險的認(rèn)可程度具有顯著影響。理賠流程復(fù)雜性越高的地區(qū)，居民對大病保險的認(rèn)可程度越低。

④資金籌措層次（Stage）系數(shù)為正，且在10%檢驗(yàn)水平下顯著，說明資金籌措層次對大病保險的發(fā)展具有顯著影響。原因可能是因?yàn)椴煌馁Y金籌措方式會直接影響財政資金的使用效率，進(jìn)而影響大病保險的發(fā)展水平。

⑤保障疾病種類（Variety）的回歸系數(shù)為正，且在5%檢驗(yàn)水平下顯著，說明大病保險所保障的疾病種類范圍對大病保險的發(fā)展程度具有顯著影響。

⑥居民對大病保險的了解程度（Cognition）的回歸系數(shù)為正，但在10%的水平下不夠顯著;可能由于現(xiàn)階段居民對大病保險的認(rèn)識程度已經(jīng)有普遍提升，使其不再成為制約大病保險發(fā)展的主要因素。

⑦報銷比例（Percent）的回歸系數(shù)為正，且在5%檢驗(yàn)水平下顯著。說明報銷比例較高的地區(qū)居民對大病保險的接受程度較高，進(jìn)而影響大病保險的發(fā)展水平。

⑧區(qū)、縣保險公司服務(wù)站點(diǎn)的數(shù)量（Numbers）的回歸系數(shù)為正，且在10%的水平下顯著，說明在保險公司服務(wù)站點(diǎn)較多的地區(qū)，大病保險的發(fā)展水平較高。

2.2.3? ?調(diào)研問題交叉分析——居民受教育程度和大病保險影響因素交叉分析

由表3數(shù)據(jù)分析可知，P值均為0.00，即受教育程度與制約大病保險發(fā)展的因素中調(diào)查者文化、了解程度、資金籌措層次、國家宣傳教育程度、理賠流程復(fù)雜程度以及險種所保障的疾病種類等因素均有顯著性差異。此外，初高中及大專學(xué)歷的受調(diào)查投保者在大病保險發(fā)展制約因素的選擇中更偏向于居民文化程度以及了解程度;而本科以上學(xué)歷則更偏向于資金籌措效果及險種所保障的疾病種類。這說明低學(xué)歷者更加看重自身的短板效應(yīng)，而較高學(xué)歷者更注重政策性的支持和保障程度。

2.3? ?基于菏澤市、威海市的現(xiàn)狀分析

據(jù)調(diào)查了解到菏澤市牡丹鄉(xiāng)居民是按照52元/年的籌資標(biāo)準(zhǔn)，在規(guī)定時間內(nèi)將大病保險資金的80%提交至中國人壽保險公司山東分公司相應(yīng)大病保險資金收入賬戶。同時菏澤已基本建立大病保險信息報送制度，市縣人壽商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按將大病保險補(bǔ)償情況報表分別送至市縣的醫(yī)療保險承辦機(jī)構(gòu)，以加強(qiáng)溝通配合，及時掌握工作進(jìn)度，確保大病保險工作順利開展。

除此之外，菏澤市對大病保險異地就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用方面也提出了相關(guān)要求，即參保居民需要返回參保地辦理醫(yī)療費(fèi)用報銷，在投保當(dāng)?shù)剡M(jìn)行結(jié)算結(jié)算，補(bǔ)償資金則直接由人壽公司受理、按實(shí)結(jié)算、直接支付。

然而據(jù)相關(guān)資料顯示，現(xiàn)在最突出問題是，與非貧困人口相比，貧困人口占參?？?cè)藬?shù)的比重較少，但是醫(yī)療報銷費(fèi)用卻很高，占參保人口總數(shù)不足8%的貧困人口實(shí)際報銷費(fèi)用占總額的33.2%，說明目前貧困人口醫(yī)療需求增加，住院比例相對較高，醫(yī)療費(fèi)用也隨之攀高。這導(dǎo)致了承辦大病保險的商業(yè)保險公司很難通過承接大病保險業(yè)務(wù)而持續(xù)盈利，以保障經(jīng)營的可持續(xù)性，大大打擊了保險公司承保大病保險業(yè)務(wù)的積極性。

表6、表7為我國近兩年的居民家庭狀況數(shù)據(jù)以及人均醫(yī)藥費(fèi)，由數(shù)據(jù)可見免賠額的改變進(jìn)一步符合了居民的家庭收入狀況。威海市大部分家庭可以支付生活基本消費(fèi)，但是卻難以支付大病的治療費(fèi)用。作為山東省內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的城市之一，威海市的經(jīng)濟(jì)水平與其他省內(nèi)城市相比已屬于上游水平，但很多貧困居民卻仍然難以支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)。因此由以上信息我們得出大病保險制度的實(shí)施還需進(jìn)一步加強(qiáng)的結(jié)論。

由表4、5與表8、9中的數(shù)據(jù)對比可以看出威海市所抽樣調(diào)查的兩地與菏澤市相比情況相對樂觀，其主要可能是由環(huán)境因素的差異所致。因威海市的自然環(huán)境優(yōu)渥，宜種植果樹，使得大部分居民經(jīng)濟(jì)作物收入來源相對可觀，經(jīng)濟(jì)狀況相對較好。因此在大病保險制度實(shí)施的背景下，威海市城鄉(xiāng)居民的因病致貧問題能夠得到更為有效的緩解，而與之相對應(yīng)的菏澤市的大病保險實(shí)施力度還需進(jìn)一步加強(qiáng)。通過上述分析，我們更加意識到大病保險的實(shí)施應(yīng)當(dāng)因地制宜，即根據(jù)不同地區(qū)的具體情況，規(guī)定不同的報銷比例和繳費(fèi)水平。

3? ? ? 大病保險存在的問題

3.1? ?信息不對稱

通過對菏澤市牡丹鄉(xiāng)貧困地區(qū)與威海市農(nóng)村貧困地區(qū)的比較，可以看出，菏澤市的保險機(jī)構(gòu)和服務(wù)機(jī)構(gòu)較少，保險覆蓋率較低。一方面，貧困地區(qū)人民的投保觀念薄弱。在傳統(tǒng)觀念的影響下，村民沒有定期購買保險的習(xí)慣。這種對于保險的不了解、不認(rèn)同是導(dǎo)致信息不對稱的一項重要原因。另一方面，保險機(jī)構(gòu)是市場機(jī)構(gòu)，而商業(yè)保險公司的存續(xù)和發(fā)展更需要以盈利為前提。因此保險公司只有在保證不發(fā)生虧損的前提下，才能更好貫徹國家的方針政策。因此開發(fā)新技術(shù)，建立新的大病保險運(yùn)作機(jī)制，完善相關(guān)法律法規(guī)是有效克服信息不對稱帶來的逆向選擇和道德風(fēng)險的重要手段，是當(dāng)前迫切需要解決的問題。

3.2? ?籌資層次低，不利于分散風(fēng)險

籌資層次低，不利于分散風(fēng)險。這一點(diǎn)特別針對貧困地區(qū)，菏澤市的政府主管部門雖然已出臺相關(guān)政策大力呼吁保險公司履行扶貧責(zé)任，但并未能改變商業(yè)保險公司以盈利為導(dǎo)向的經(jīng)營目標(biāo)。且負(fù)責(zé)這兩市大病保險工作的保險公司僅人壽保險一家。因此國家配套扶持政策的不足大大制約了保險公司因地制宜以開發(fā)優(yōu)質(zhì)保險產(chǎn)品。此外，由于政府財政資金的緊張，對大病保險補(bǔ)貼的不足以及不及時的情況也制約著保險公司的發(fā)展。而大病保險這一領(lǐng)域又是很多個人投資者不愿涉及的領(lǐng)域，因此最終造成保險公司的籌資困難，不利于分散風(fēng)險。

3.3? ?治療成本遠(yuǎn)高于預(yù)防成本

威海和菏澤兩地都做到周期性預(yù)防，但是預(yù)防成本的投入各有不足。村落體檢成員以中老年人為主，威海市進(jìn)行2次/年進(jìn)行體檢，由于預(yù)防成本有限，并且均以村為單位進(jìn)行集中體檢，最終造成查明病況的概率在60%-70%，菏澤市大多數(shù)地區(qū)規(guī)定每村落的負(fù)責(zé)人，委托負(fù)責(zé)人進(jìn)行登門逐戶體檢，然而負(fù)責(zé)人多為1-2名，一次全村體檢下來數(shù)天到一月不等，體檢有明顯的滯后性，并且往往由于某戶村民不在家而錯過體檢。由此可見預(yù)防成本很低，然而中老年人疾病在短時間內(nèi)很可能發(fā)生病變，延誤治療的可能性很大，通常治療成本遠(yuǎn)高于預(yù)防陳本。

4? ? ? 完善山東省大病保險制度助力精準(zhǔn)扶貧的對策研究

4.1? ?加強(qiáng)信息對接

為了更好地貫徹落實(shí)國家提出的促進(jìn)大病保險助力精準(zhǔn)扶貧的方針政策，首先要強(qiáng)化各級政府、村委利用保險手段轉(zhuǎn)移分散風(fēng)險的意識，這是利用保險工具助推脫貧攻堅的工作基礎(chǔ)。其中一項重要的措施就是委派相應(yīng)專業(yè)人員實(shí)地教學(xué)，加大教育宣傳力度，提高貧困地區(qū)村民保險意識，營造推進(jìn)保險扶貧的良好大環(huán)境。一是創(chuàng)新宣傳形式。通過介紹從政策中受益的貧困戶的案例，加強(qiáng)大病保險政策的宣傳效果。同時，推出專項報道、廣播、宣傳手冊，促進(jìn)宣傳。二是根據(jù)不同層次的主體實(shí)行相應(yīng)的宣傳動員。對于貧困縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，要結(jié)合實(shí)際情況，給予一定政策上的扶持，以提高地方政府認(rèn)識水平;對于貧困村民，可通過定期組織觀看保險扶貧紀(jì)錄片等形式進(jìn)行宣傳動員。

同時，為了保證大病保險真正惠及于民，應(yīng)增設(shè)相關(guān)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)站點(diǎn)。特別是在人口較為分散的偏遠(yuǎn)地區(qū)，可通過在政府扶貧機(jī)構(gòu)中增加保險有關(guān)機(jī)構(gòu)、新建農(nóng)村信用合作社保險站點(diǎn)或委托農(nóng)村信用社代理保險業(yè)務(wù)的手段予以開展。同時，保險公司還應(yīng)積極推行線上保險服務(wù)，通過支付寶、微信等平臺推廣線上保險營銷模式，通過公眾號引導(dǎo)，讓居民能夠進(jìn)一步了解保險扶貧體系，及時得到有關(guān)賠付動態(tài)及進(jìn)度的信息，得到更加便捷的服務(wù)。

4.2? ?構(gòu)建籌資動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制

為提高保險公司經(jīng)營的可持續(xù)性，使得大病保險政策真正實(shí)現(xiàn)因地制宜并惠之于民，不同地區(qū)要因地制宜制定相應(yīng)的政策。目前醫(yī)療成本的不斷上漲直接影響到我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資金和新農(nóng)合保險資金收支平衡，造成部分地區(qū)基金盈余而部分地區(qū)卻常年赤字的不均衡狀態(tài)。因此，政府部門應(yīng)持續(xù)加大對城鄉(xiāng)居民大病保險的財政支持力度，從而在根本上保證大病保險制度的順利實(shí)施。一方面可以對保險公司實(shí)施減稅制度，另一方面，地區(qū)之間靈活調(diào)動基金也是非常必要的。

4.3? ?增大預(yù)防成本的投入

由調(diào)查可知所有的居民都是每年定時定點(diǎn)體檢，且體檢次數(shù)有限，最多一年兩次，對于這種情況，建議分年齡層次進(jìn)行體檢。45歲以下居民一年內(nèi)按照原計劃體檢兩次，46歲及以上居民每個季度集中體檢一次，如果集中體檢條件受限，例如居民因病無法走動或者殘疾，可進(jìn)行逐戶上門體檢。雇用兼職保險員以及協(xié)助保險人員，鼓勵保險公司定向招聘其中的優(yōu)秀人才，讓這部分人也作為預(yù)防體檢時的協(xié)助力量，提高預(yù)防效率。由于冬季和春季均為老年人易病發(fā)季節(jié)，故按季度體檢更加保險，體檢項目相對于治療手段來說簡便易行，容易接受，所以增大預(yù)防成本的投入是十分有必要的。

5? ? ? 結(jié)? ? 論

如何在保證保險扶貧力度的基礎(chǔ)上，提高保險公司經(jīng)營的可持續(xù)性，使得大病保險政策真正實(shí)現(xiàn)因地制宜并惠之于民，仍需要保險公司和政府、社會各方面力量的共同努力。本文在深入了解相關(guān)政策、制度的前提下，對山東省的大病保險發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，并發(fā)現(xiàn)了其在助力精準(zhǔn)扶貧環(huán)節(jié)上存在的不足和面臨的問題，最終結(jié)合當(dāng)前實(shí)際狀況給出了合理的意見和建議。因此，為更好地應(yīng)對大病保險助力精準(zhǔn)扶貧過程中遇到的問題，還需要政府、保險公司等各部門應(yīng)積極應(yīng)對，審慎分析，調(diào)動各方資源努力解決問題，切實(shí)貫徹國家對大病保險助力精準(zhǔn)扶貧的方針政策。

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