PBL教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)不同年級(jí)中的應(yīng)用

魯陳陳 沈婧祎 陳傳好

摘要：PBL教學(xué)已經(jīng)在國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校廣泛開展，但仍處于探索性階段。對(duì)臨床專業(yè)PBL初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)教育模式單一。目的：旨在改變PBL教學(xué)一刀切的教育模式，提高教學(xué)質(zhì)量，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)模式改革。方法：觀察分析蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床專業(yè)PBL初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)實(shí)施過程，總結(jié)實(shí)施PBL教學(xué)法的方法和意義。結(jié)果：對(duì)不同級(jí)別PBL教學(xué)模式制定針對(duì)性改革，因時(shí)施教。結(jié)論：提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、自主性、臨床思維能力、臨床技能和溝通技巧，提高學(xué)習(xí)者的醫(yī)學(xué)綜合素質(zhì)，值得在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)模式;不同年級(jí);應(yīng)用

中圖分類號(hào)：G642? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-3044（2019）18-0136-03

Abstract： PBL teaching has been widely carried out in some medical schools in China， but it is still in the exploratory stage. For different grades such as primary， intermediate， advanced grades of clinical specialty，the PBL education pattern is single. Objective： to change the Single teaching mode of PBL ， improving the teaching quality and promote the reform of clinical medicine model. Methods： Observing and analyzing the primary， intermediate and advanced PBL of Bengbu Medical College， and summarizing the methods and significance of implementing PBL teaching method. Results： targeted reform of PBL teaching in different grades was made. Conclusion： Improving the? students' learning motivation， autonomy， clinical thinking ability， clinical skills and communication skills， and improving learners' comprehensive medical quality， is worth popularizing in clinical medicine teaching and application.

Key words： PBL teaching mode; different grades; application

1 PBL教學(xué)法

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，科目較多，專業(yè)名詞復(fù)雜，需要掌握的知識(shí)點(diǎn)紛雜，學(xué)生經(jīng)常會(huì)覺得枯燥難學(xué)，用不上力氣。這就需要教師從教學(xué)形式、教學(xué)方法、教學(xué)思維等方面進(jìn)行課堂變革，根據(jù)講課內(nèi)容不同采用多種教學(xué)方法，增加生趣。 PBL教學(xué)模式就是改革重大突破，PBL以問題為導(dǎo)向，基于客觀世界的以學(xué)生為中心，教師作為指導(dǎo)者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維及學(xué)生處理臨床問題能力的一種重要的教學(xué)方式。問題導(dǎo)向式教學(xué)法（PBL）為一種以問題導(dǎo)向?yàn)橹髀?，通過發(fā)現(xiàn)問題和解決問題來進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。20世紀(jì)60年代由美國的神經(jīng)病學(xué)專家發(fā)明的一種嶄新的教學(xué)模式[1]。至21世紀(jì)初，西方發(fā)達(dá)國家有80% 以上的醫(yī)學(xué)院都不同程度地應(yīng)用該教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)[2]。我國最早接觸PBL教學(xué)方法的是1986上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)將PBL引入我國。20世紀(jì)90年代以來引進(jìn)PBL的高校越來越多，大部分高校在原有醫(yī)學(xué)課程基礎(chǔ)之上試行了PBL教學(xué)模式，取得良好的效果。近年來隨著教育模式改革的發(fā)展，全國醫(yī)學(xué)院?；径紝?duì)PBL教學(xué)模式進(jìn)行時(shí)間改革。[3] 目前，國內(nèi)仍處于起步和探索階段，以課堂為主的基礎(chǔ)教學(xué)方法法（LBL）仍在醫(yī)學(xué)教學(xué)中起主導(dǎo)作用。但是，據(jù)WHO報(bào)告：全世界大約有兩千所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)模式，而且越來越多的醫(yī)學(xué)院校加入進(jìn)來[4]。

PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)的課堂講授、學(xué)生被動(dòng)接收的LBL 教學(xué)模式截然不同，它打破了傳統(tǒng)的以老師講解為主的教學(xué)禁錮。PBL不是簡單的教學(xué)方法的改進(jìn)，而是教育理念的革命，它以建立終身學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)、學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為核心、以探索研究問題為向?qū)?、用小組討論學(xué)習(xí)為平臺(tái)，學(xué)員能在教學(xué)中自發(fā)地、有針對(duì)性地分析問題和解決問題。有效的PBL是一種模范課程，有著自己獨(dú)特的教學(xué)組織形式、教學(xué)特定過程和特殊教學(xué)方法，是一種綜合的課程形式。對(duì)教師和學(xué)生提出了新要求。

PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中去。但PBL不同于一般的教學(xué)方法，與課程設(shè)計(jì)有著密切的關(guān)系。只有遵照其本身獨(dú)特的課程設(shè)計(jì)策略，PBL在其他課程模式中的使用才會(huì)體現(xiàn)其積極的意義和價(jià)值[5]。也有相關(guān)研究表明這種班容量小的PBL教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)法[6]。但是目前國內(nèi)對(duì)PBL課程實(shí)施一刀切，應(yīng)用于不同年級(jí)的教學(xué)方式方法沒有明顯區(qū)別，忽略了不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)掌握程度和心理成熟度，一味強(qiáng)加效果事倍功半。從PBL教育理念到具體教育方法再到最后評(píng)估考核等方面探索不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生的PBL實(shí)踐。

2 對(duì)象與方法

2.1 教學(xué)對(duì)象

蚌埠醫(yī)學(xué)院對(duì)臨床PBL教學(xué)分三個(gè)等級(jí)：初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)。初級(jí)PBL班級(jí)學(xué)生均為普通高考正式錄取學(xué)生，高考英語123分以上（考慮后面英文文獻(xiàn)查找）。選擇2015級(jí)本科臨床專業(yè)一系、二系為研究對(duì)象，每班10人，共計(jì)10班100人。每班級(jí)學(xué)生為入學(xué)時(shí)學(xué)校隨機(jī)分班組成，其年齡、性別和入學(xué)成績均無顯著性差異。學(xué)生從大二上半學(xué)期開始接觸PBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)班。中級(jí)PBL從大三開始，高級(jí)PBL為大四進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以后開始。

2.2 教學(xué)方法

一次完整的PBL實(shí)施過程分三次，教師和學(xué)生分別擁有不同版本“問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)指導(dǎo)”，學(xué)生版本一個(gè)案例僅三幕，第一幕（2學(xué)時(shí)，小組學(xué)習(xí)）：下發(fā)案例第一部分（患者主訴和入院簡介），第二幕（3學(xué)時(shí)，小組學(xué)習(xí)）：討論學(xué)習(xí)（急診檢查），第三幕（1學(xué)時(shí)，小組學(xué)習(xí)）：小結(jié)（治療），共6個(gè)學(xué)時(shí)。初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)PBL分別由不同教研室承擔(dān)，各十次完整案例探討，總共180個(gè)學(xué)時(shí)。教師版本除了具有學(xué)生版完整案例還包括前言：1.進(jìn)行本案例教學(xué)，學(xué)生應(yīng)具備的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。2.學(xué)習(xí)目標(biāo)。3.教案縮寫。4.提示詞。5.課堂進(jìn)展。6.注意事項(xiàng)。提示：7.學(xué)習(xí)重點(diǎn)。8.提示問題。教師手冊(cè)請(qǐng)勿與學(xué)生分享。

2.2.1 初級(jí)PBL

對(duì)于初級(jí)PBL（大二學(xué)生）學(xué)習(xí)是初次接觸，對(duì)此他們還很陌生，還沒有從傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式（LBL）轉(zhuǎn)變過來，一方面是剛接觸新鮮事物興奮感，另一方面是基礎(chǔ)理論知識(shí)不足急于求成的力不從心。早期開展PBL教學(xué)，更新在校生學(xué)習(xí)理念和改變傳統(tǒng)教學(xué)思維模式十分重要。對(duì)于很多習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)的教師來說，教師的理解程度及PBL的多變性，使一些教師難以適應(yīng)。結(jié)合大一大二醫(yī)學(xué)理論相關(guān)課程（系統(tǒng)解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、組織胚胎學(xué)等），學(xué)生目前階段尚不具備深入探討相關(guān)的臨床知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)（比如細(xì)胞內(nèi)機(jī)制和途徑等）的能力，只要了解和掌握相關(guān)的概念即可，當(dāng)過于深入時(shí)，請(qǐng)教師注意及時(shí)糾正因此初級(jí)PBL的學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容是讓學(xué)生更好地理解PBL精神，掌握PBL的學(xué)習(xí)方法，以便為今后開展PBL學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。PBL要求學(xué)生自己去摸索，這樣在一個(gè)問題上學(xué)生要花費(fèi)更多的時(shí)間，在本就繁重的課業(yè)壓力下，可能會(huì)加重學(xué)生的負(fù)擔(dān)。陌生的學(xué)習(xí)方法可能會(huì)增加學(xué)生心理負(fù)擔(dān)，因此對(duì)于初級(jí)PBL的第一次課程尤為重要，可適當(dāng)延長暖場(chǎng)時(shí)間，使同學(xué)之間互相熟悉，放松心理。適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生討論與案例相關(guān)的倫理學(xué)問題（知情同意書）。對(duì)于初級(jí)PBL十個(gè)案例學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生需具備醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐聯(lián)系的意識(shí)，可以準(zhǔn)確地表達(dá)自己的醫(yī)囑和分析問題的能力。

2.2.2 中級(jí)PBL

對(duì)于中級(jí)PBL（大三學(xué)生）學(xué)習(xí)心理適應(yīng)能力和理論知識(shí)融合上有一定的基礎(chǔ)，結(jié)合大三學(xué)生課程（病理學(xué)、免疫學(xué)、診斷學(xué)等），注意引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例涉及疾病發(fā)生機(jī)制和臨床檢查方法和治療手段充分討論。注意控制討論的深度及其涉及的內(nèi)容，如果過深（例如：涉及荷包縫合的具體手術(shù)方法和要點(diǎn)等問題），應(yīng)注意及時(shí)糾正。對(duì)于中級(jí)PBL十個(gè)案例學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生需具備準(zhǔn)確接收病人主訴和臨床診療的基本手段、方式方法。

2.2.3 高級(jí)PBL

對(duì)于高級(jí)PBL學(xué)生學(xué)習(xí)已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，實(shí)習(xí)醫(yī)師擁有了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。學(xué)習(xí)小組能發(fā)揮集體智力，通過課本、查閱文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)等多種渠道獲取解決問題的信息，較好地運(yùn)用信息理解、分析和解決問題，得出正確診斷結(jié)論，制定較為合理的治療方案。所以盡量鼓勵(lì)實(shí)習(xí)學(xué)生主動(dòng)思考，自己提出對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷及治療方案，老師的作用弱化，在偏離主體的情況下引導(dǎo)、完善臨床診治所必須做的輔助檢查項(xiàng)目，解決他們?cè)趯W(xué)習(xí)過程中遇到的難題。高級(jí)PBL更側(cè)重真實(shí)性，可以實(shí)際模擬看病過程，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生角色與患者溝通，通過患者主訴判斷疾病，通過判斷篩選相應(yīng)體格檢查以及預(yù)防手段。在一些手術(shù)方法和檢查手段上可以具體深入一點(diǎn)。但是對(duì)于高級(jí)PBL學(xué)生而言系統(tǒng)學(xué)習(xí)生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等相關(guān)學(xué)科理論水平注意引導(dǎo)。高級(jí)PBL十個(gè)案例結(jié)束，學(xué)生需具備成為醫(yī)者的自主意識(shí)，可以獨(dú)立行駛醫(yī)生的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，并在此基礎(chǔ)之上完成對(duì)疾病預(yù)防健康教育。

3 結(jié)果

3.1 初級(jí)PBL

初級(jí)PBL側(cè)重于學(xué)習(xí)態(tài)度，主動(dòng)解決問題和主動(dòng)思考、主動(dòng)交流的意向。發(fā)現(xiàn)問題和信息交流的態(tài)度。量化如下：

1）積極參與（50%）包括準(zhǔn)時(shí)出席（25%），積極發(fā)言（25%）

2）分項(xiàng)數(shù)據(jù)內(nèi)容（25%）包括言之有物（15%）、數(shù)據(jù)有據(jù)（10%）

3）互動(dòng)與反饋（25%）包括人際互動(dòng)（10%）和所交書面數(shù)據(jù)（15%）

3.2 中級(jí)PBL

中級(jí)PBL側(cè)重于理論聯(lián)系臨床，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的能力。這個(gè)階段的學(xué)生需要達(dá)到一定的臨床高度，有批判性的思維。量化如下：

3.3 高級(jí)PBL

高級(jí)PBL更關(guān)注實(shí)習(xí)醫(yī)生信息篩選和臨床思維能力。這個(gè)時(shí)期的醫(yī)學(xué)生已經(jīng)要進(jìn)入醫(yī)生的角色，能夠獨(dú)當(dāng)一面，具備臨床人員應(yīng)當(dāng)?shù)能浤芰Γ≒BL組員互動(dòng)能力）量化如下：

4 討論

傳統(tǒng)教育理念建筑在“求知”與“力行”的兩個(gè)層面上，所以要“敏而求知”經(jīng)過“窮其理而致其知”達(dá)到學(xué)以致用。蚌埠醫(yī)學(xué)院結(jié)合學(xué)校機(jī)構(gòu)設(shè)置、學(xué)生知識(shí)掌握程度、教師配置等多方面因素，將PBL定位于“學(xué)習(xí)方法和實(shí)踐能力訓(xùn)練”，重在解決問題的過程，而不著重于病例涉及的“專業(yè)知識(shí)和內(nèi)容”本身。PBL是培訓(xùn)基本素養(yǎng)及個(gè)人核心能力的教育。因?yàn)镻BL醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)可以分為三個(gè)主要領(lǐng)域“認(rèn)知”“力行”和“素養(yǎng)”，而每個(gè)領(lǐng)域又可達(dá)到六個(gè)層次目標(biāo)：

根據(jù)PBL的培養(yǎng)目標(biāo)考查學(xué)生獲得認(rèn)知、力行和素養(yǎng)三個(gè)方面的能力，因此考察方法和方式注定要多樣性，評(píng)價(jià)內(nèi)容也要更加廣泛包括學(xué)習(xí)態(tài)度、自主學(xué)習(xí)能力、交流技巧、團(tuán)隊(duì)精神、信息素養(yǎng)、是否達(dá)到目標(biāo)及每個(gè)成員的貢獻(xiàn)等等?？荚u(píng)的性質(zhì)可以牽動(dòng)的決定學(xué)生學(xué)習(xí)的心態(tài)。對(duì)于PBL的評(píng)價(jià)也不是一蹴而就，需要發(fā)展的眼光，初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)評(píng)價(jià)延續(xù)性但又具有每個(gè)階段不同的側(cè)重點(diǎn)。

PBL 教學(xué)改革在我國醫(yī)學(xué)教育中飛速發(fā)展，但是從發(fā)展廣度和深度方面還沒有達(dá)到PBL 教學(xué)所要求的教育效果[7，8]。部分教師和學(xué)生未能走出傳統(tǒng)教育思維模式。培訓(xùn)一支PBL臨床實(shí)踐教學(xué)師資隊(duì)伍，適應(yīng)和運(yùn)用新的教學(xué)模式;引導(dǎo)和培養(yǎng)學(xué)生開放式臨床思維能力、解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣，以及自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)習(xí)慣顯得十分重要。

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【通聯(lián)編輯：梁書】