淺談現(xiàn)代醫(yī)院管理制度之法人治理結(jié)構(gòu)

馮赫

[摘要] 該文從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策背景入手，探尋其發(fā)展過程，明確其內(nèi)涵和意義。研究分析建立我國現(xiàn)代公立醫(yī)院制度的醫(yī)院層面，以法人治理機(jī)制為手段，推動管辦、政事分開的必要性。并以北京市屬公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)作為個(gè)案來說明法人治理結(jié)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀和經(jīng)驗(yàn)做法。

[關(guān)鍵詞] 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度;北京市屬公立醫(yī)院;法人治理結(jié)構(gòu);醫(yī)療改革

[Abstract] This paper starts with the policy background of modern hospital management system， explores its development process， and clarifies its connotation and significance. Study and analyze the establishment of the hospital level of the modern public hospital system in China， and use the corporate governance mechanism as a means to promote the necessity of separation of management and administration. Taking the corporate governance structure of public hospitals in Beijing as a case to illustrate the current status and experience of corporate governance structure.

[Key words] Modern hospital management system; Beijing public hospital; Corporate governance structure; Medical reform

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院管理制度的改革勢在必行。只有制度改革才是從根本上對于醫(yī)療體制的改革，但這也是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院面臨的重大挑戰(zhàn)。本文從現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的背景入手，以北京改革情況為實(shí)例，將醫(yī)院管理制度的由來及現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，以期同行共享。

1? 現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度的提出和政策背景

我國中央政府辦公室在2012年6月頒布了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知（國辦發(fā)[2012] 33號）》中建議在政治層面建立現(xiàn)代化的醫(yī)院管理系統(tǒng)。之后在 2015年4月，《關(guān)于全面推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見”（國班發(fā)[2015] 33號）》再次明確提出“到2017年，現(xiàn)代醫(yī)院管理體系將基本建立”。在2015年10月召開的中共中央第十八屆五中全會上提出了構(gòu)筑“健康中國”的工作總目標(biāo)，將其視為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是新時(shí)代我國基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，將為實(shí)現(xiàn)"健康中國"提供有力的支撐。2016年8月，黨的十九大報(bào)告明確提出要完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

2017年4月，中央綜合深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的指導(dǎo)意見》并指出，完善公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)各級醫(yī)院的規(guī)范化，精細(xì)化，科學(xué)化管理，建立責(zé)任明確，管理科學(xué)，治理完善，運(yùn)行有效，監(jiān)督力度強(qiáng)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度體系。

2? 現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵和意義

現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度體系是建立以產(chǎn)權(quán)明確，政治分工，權(quán)責(zé)明確，管理科學(xué)為特征的醫(yī)院體系。其意義是滿足不斷增長的社會需要，為維護(hù)人民利益提供制度保證，不斷加快共建共享社會建設(shè)進(jìn)度。根據(jù)文件精神新制定的制度體系，政府與法人代表和醫(yī)院之間關(guān)系的一系列制度安排，是建立在科學(xué)合理的醫(yī)院功能結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院管理水平，激發(fā)醫(yī)療組織提高自身運(yùn)作效率，以保障公眾利益為基礎(chǔ)提高醫(yī)療組織發(fā)展水平。這概念既包括宏觀上的政府工作體系，一般層面上的法人代表治理體系和三級醫(yī)院內(nèi)部管理體系。宏觀政府治理體系是界定醫(yī)院與政府、市場和社會組織之間的權(quán)利和責(zé)任，制定相關(guān)的法律，法規(guī)和制度安排。醫(yī)院的微觀內(nèi)部管理主要是醫(yī)院人力，財(cái)務(wù)，設(shè)備，技術(shù)，信息、管理等方面的規(guī)則與章程。中視角層面的法人治理機(jī)制（或法人制度）是實(shí)現(xiàn)政府治理和醫(yī)院內(nèi)部治理的橋梁和紐帶。它是界定和界定醫(yī)院的所有權(quán)，決策權(quán)，監(jiān)督權(quán)和管理權(quán)以及它們之間的相互關(guān)系，保證公立醫(yī)療組織在行業(yè)體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，以此保證國家公立組織的良好發(fā)展。

我黨和國家中央政府首次將“健康中國”定為工作目標(biāo)，并且將這一目標(biāo)定為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一宏偉的建設(shè)目標(biāo)需要將醫(yī)院管理工作改革作為支撐性工作，成為國家“十三五”發(fā)展的重要篇章。以構(gòu)筑現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制作為重點(diǎn)，積極推進(jìn)健康中國建設(shè)工作。這不僅是我國應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的歷史責(zé)任更有著強(qiáng)烈的現(xiàn)實(shí)需要，同時(shí)這也符合全面推進(jìn)中國夢建設(shè)偉大創(chuàng)舉的精神需要。

3? 法人治理結(jié)構(gòu)建立的必要性

2015年5月，我國頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求要“加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的法人治理管理，強(qiáng)化公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源管理、內(nèi)部資源分配、運(yùn)營管理等相關(guān)自主權(quán)利”。北京政府在2016年2月根據(jù)實(shí)際情況頒布了《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，提出要“加強(qiáng)我國公立醫(yī)療衛(wèi)生組織管理制度的完善性。完善試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的理事制度、院長責(zé)任制和以及執(zhí)行監(jiān)視制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生組織內(nèi)部決策機(jī)制的完善性，深入貫徹落實(shí)試點(diǎn)醫(yī)院的法人獨(dú)立性。”由此可見，開展法人治理結(jié)構(gòu)工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要舉措。

建立法人治理結(jié)構(gòu)主要有3個(gè)原因：①解決缺少出資人的問題。作為公立醫(yī)院資助者，政府應(yīng)該對醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)和精細(xì)的管理，但很長一段時(shí)間，由于公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)利關(guān)系不明確。投資者缺席，公立醫(yī)院普遍盲目擴(kuò)張，缺乏整體規(guī)劃和科學(xué)發(fā)展決策機(jī)制。醫(yī)院過度市場化等問題，導(dǎo)致醫(yī)院公益性弱化。②要解決公立醫(yī)院所有者、支配者、管理者之間的責(zé)任，權(quán)力和利潤之間的關(guān)系。過去，院長掌握了醫(yī)院的決策權(quán)和管理權(quán)，決策中的錯(cuò)誤和偏離業(yè)務(wù)方向是容易出現(xiàn)甚至是不可避免的。建立法人治理結(jié)構(gòu)就是確定誰是資產(chǎn)所有者，重大問題的決策者;誰是資產(chǎn)的主導(dǎo)者，誰是醫(yī)院的經(jīng)營者[11]。在此基礎(chǔ)上，明確各方的權(quán)力、責(zé)任和利益，建立監(jiān)督管理機(jī)制，其實(shí)質(zhì)是反映管理與行政的分離與政治分離，從而推動公眾的深層改革。③解決績效管理問題。公立醫(yī)院的管理是比較松散的，整體運(yùn)營效率也不夠高，這是因?yàn)樵洪L既是決策者又是執(zhí)行者，同時(shí)還是某一領(lǐng)域的醫(yī)療專家，不可能把全部的時(shí)間和精力放在醫(yī)院行政管理中，這也屬于體制機(jī)制問題。要解決以上問題，有必要建立法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)施現(xiàn)代化的醫(yī)院運(yùn)營管理機(jī)制，設(shè)立對應(yīng)的理事制度，院長負(fù)責(zé)制度和執(zhí)行組織監(jiān)視制度，加強(qiáng)對決策、實(shí)施過程中的監(jiān)視力度，同時(shí)運(yùn)營制度來對監(jiān)視工作進(jìn)行監(jiān)視，杜絕監(jiān)守自盜。

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的責(zé)權(quán)要進(jìn)一步理清。政府應(yīng)把精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評價(jià)以及加大對醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管等方面。

3.1? 現(xiàn)代醫(yī)院管理體制應(yīng)堅(jiān)持管理和監(jiān)督的分離，建立法人治理結(jié)構(gòu)

在國家現(xiàn)代化治理體制中，公立醫(yī)療衛(wèi)生組織的法人治理制度占據(jù)著重要地位。國家的治理能力以公立醫(yī)療衛(wèi)生組織的治理工作加以展現(xiàn)。 堅(jiān)持管理和監(jiān)督的分離，建立法人治理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院逐步廢除行政級別，建立醫(yī)院理事會決策體系，并在監(jiān)督委員會的監(jiān)督下實(shí)行對應(yīng)等級的院長責(zé)任制。通過設(shè)立理事制度，院長責(zé)任制和執(zhí)行機(jī)構(gòu)監(jiān)視制度，實(shí)現(xiàn)對決策、實(shí)行、監(jiān)督等過程中的責(zé)任監(jiān)視，是現(xiàn)代醫(yī)院管理體系改革的唯一途徑。其中，理事會行使投資者的權(quán)利，承擔(dān)發(fā)展規(guī)劃、財(cái)務(wù)預(yù)決算、主要業(yè)務(wù)和其他國家機(jī)關(guān)直接管理醫(yī)院的責(zé)任;執(zhí)行監(jiān)視組織履行對應(yīng)的監(jiān)視工作，其中包括對醫(yī)療衛(wèi)生組織的財(cái)務(wù)和運(yùn)作，監(jiān)督理事會等;總裁由理事會任命，執(zhí)行理事會決議和決議，并對理事會負(fù)責(zé)。在監(jiān)督下，總裁可以雇用一名助理或副總裁，負(fù)責(zé)醫(yī)院的具體事務(wù)和運(yùn)作。監(jiān)事會由政府，全國人民代表大會，全國政協(xié)，社區(qū)和相關(guān)專業(yè)協(xié)會組成。強(qiáng)化了集體決策，規(guī)范了權(quán)力運(yùn)行。

3.2? 落實(shí)公立醫(yī)院法人治理制度的途徑，不斷完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制

公立醫(yī)院應(yīng)在理事會的監(jiān)督下實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，明確醫(yī)院法定代表人和行政負(fù)責(zé)人的身份。醫(yī)院院長作為對應(yīng)醫(yī)院的法人代表，享有對應(yīng)的運(yùn)營自主權(quán)。再現(xiàn)有制度的基礎(chǔ)上提高法人治理制度的完善性，確保醫(yī)院決策權(quán)，監(jiān)督權(quán)、執(zhí)行權(quán)三者實(shí)現(xiàn)對應(yīng)的制約。

公立醫(yī)療衛(wèi)生組織自身作為對應(yīng)的法人整體在國家法律中享有對應(yīng)的相對獨(dú)立權(quán)。醫(yī)院能夠根據(jù)自身實(shí)際情況享有對應(yīng)的法人財(cái)產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事管理權(quán)、績效考核和薪酬分配權(quán)利，國家機(jī)關(guān)依法對醫(yī)院加以必要的監(jiān)督;此外，理事組織作為醫(yī)院自治體制中的核心組織，在醫(yī)院運(yùn)營決策中發(fā)揮著重要地位。這一組織由醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有人和利益相關(guān)群體作為主要參與人，充分體現(xiàn)出政府作為主要出資人對醫(yī)院的監(jiān)管作用，并且通過這一制度顯示醫(yī)院管理中的民主集中制原則，提高醫(yī)院管理效率，維護(hù)醫(yī)院利益公益性。

4? 北京市屬公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)做法

北京作為首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，從2012年起開展市屬于公立醫(yī)療衛(wèi)生組織試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。根據(jù)北京市政府下發(fā)的公立醫(yī)療衛(wèi)生組織試點(diǎn)改革文件，北京市醫(yī)院管理局先后在友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院和北京清華長庚醫(yī)院開展了法人治理運(yùn)行管理制度的試運(yùn)營。通過設(shè)立運(yùn)營理事制度，院長責(zé)任制度以及執(zhí)行監(jiān)事制度，促進(jìn)決策、實(shí)施、監(jiān)督三者實(shí)現(xiàn)對應(yīng)的制約，促進(jìn)公立醫(yī)院的科學(xué)管理。具體做法如下。

4.1? 建立法人治理結(jié)構(gòu)組織框架

將友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院定為試點(diǎn)組織，在兩所醫(yī)院中正式實(shí)行法人治理改革，建立了對應(yīng)的等級的醫(yī)院理事會。它由內(nèi)部董事和外部董事組成。理事會主席由黨委書記兼任。它是該醫(yī)院的法定代表人，由北京市醫(yī)院管理局任命。內(nèi)部董事由董事長，責(zé)任院長，骨干醫(yī)生和員工代表組成。外部董事會由社會代表：醫(yī)療組織專業(yè)管理人士，服務(wù)對象代表以及當(dāng)?shù)鼐用翊斫M成。2016年，在北京清華長庚醫(yī)院探索新形式的法人治理結(jié)構(gòu)，按照共建共管的原則，醫(yī)院理事會由北京市醫(yī)院管理局及清華大學(xué)共同組建，由13名理事組成，其中清華大學(xué)委派理事5名并提名其中1人為理事長人選，北京市醫(yī)院管理局委派理事5名并提名其中1人為副理事長人選。外部董事由醫(yī)院管理專家、社會賢達(dá)和駐地代表組成。理事會任命執(zhí)行院長和副院長，并組成醫(yī)院管理層。北京市醫(yī)院管理局成立了監(jiān)事會，并派出監(jiān)事到三家試點(diǎn)醫(yī)院。試點(diǎn)醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督互相制衡的法人治理結(jié)構(gòu)基本形成。

4.2? 不斷完善公立醫(yī)院法人治理運(yùn)行機(jī)制

北京市醫(yī)院管理局通過“一個(gè)落實(shí)、三個(gè)制度、五項(xiàng)機(jī)制”積極探索現(xiàn)代醫(yī)療組織管理機(jī)制，所謂“一個(gè)落實(shí)”，就是落實(shí)公立醫(yī)療組織的法人獨(dú)立地位，以醫(yī)院董事會為核心建立管理體系;“三個(gè)制度”，也就是實(shí)行理事會管理制度，落實(shí)院長責(zé)任制和執(zhí)行監(jiān)視制度，在制定決策，具體實(shí)施和實(shí)時(shí)監(jiān)督過程中實(shí)現(xiàn)對應(yīng)的制衡; “五個(gè)機(jī)制”，即是完善公立醫(yī)院決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制、監(jiān)視機(jī)制，人力資源機(jī)制，獎懲機(jī)制，使公立醫(yī)院具有更加明確的科學(xué)管理、權(quán)責(zé)清晰、團(tuán)隊(duì)更有活力，工作更有效率。在法人治理結(jié)構(gòu)的過程中，理事會是決策層，執(zhí)行北京市醫(yī)院管理局的決策，按規(guī)定向北京市醫(yī)院管理局報(bào)告重大事件和信息溝通，并接受評估考核和監(jiān)督。由理事會負(fù)責(zé)醫(yī)院自身的運(yùn)營發(fā)展，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定對應(yīng)的管理機(jī)制，確定醫(yī)院的年度運(yùn)營目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的重大決策、重要干部的任免、重大項(xiàng)目、資金的使用等事項(xiàng)的決策責(zé)任;院長是執(zhí)行層，負(fù)責(zé)組織執(zhí)行理事會的決議，主持醫(yī)院的運(yùn)作和管理;制定內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置計(jì)劃和基本管理制度;建議理事會任命或解聘副院級或中層領(lǐng)導(dǎo)，并決定任命或解雇院內(nèi)職工;其應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院基本管理制度的規(guī)定行使財(cái)務(wù)審批權(quán)，評估權(quán)和獎懲權(quán);監(jiān)事會是監(jiān)督層，監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)營管理和院長的工作。通過建立醫(yī)院內(nèi)部分工和相互制衡的決策，實(shí)施和監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理。

4.3? 試點(diǎn)成效比較明顯。

建立對應(yīng)的法人制度后，在試點(diǎn)組織中出現(xiàn)了一些變化：一方面，醫(yī)院委員會聘請外部董事，使醫(yī)院決策更加科學(xué)，更加平衡多方權(quán)益。尤其是理事會注重社區(qū)居民的意見，在保證決策正確性的基礎(chǔ)上，使決策能充分反映居民意見，考慮居民利益，以及更好地反映公立醫(yī)院的公益性。另一方面，執(zhí)行院長轉(zhuǎn)變?yōu)閳?zhí)行層，不再是既當(dāng)決策者有又執(zhí)行者，將主要精力放在醫(yī)院管理和運(yùn)營上，突出了院長對集體決策的執(zhí)行力，有助于提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

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（收稿日期：2019-01-26）