盧秉久教授治療肝硬化肝性腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)

蘇文濤　盧秉久

摘要：肝性腦病是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病情復(fù)雜，間夾病證較多，不能囿于肝病，應(yīng)考慮五臟六腑各中關(guān)系。盧秉久教授對(duì)此病認(rèn)識(shí)獨(dú)到，辯證靈活，用藥精準(zhǔn)，每獲良效。筆者將盧教授治療肝性腦病的經(jīng)驗(yàn)試述一二，并附驗(yàn)案兩則，以期對(duì)臨床治療有所裨益。

關(guān)鍵詞：盧秉久;肝性腦病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）05-0012-03

盧秉久教授系全國(guó)第六批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，遼寧省名中醫(yī)，知名肝膽病專家主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作四十年，曾師從全國(guó)著名肝病專家王文彥教授，杏林傳道十余載，盡得其真，尤其對(duì)肝病見(jiàn)解獨(dú)到，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸拜入盧門(mén)，侍診左右，受益良多，現(xiàn)試將盧師治療肝性腦病經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

肝性腦病[1]（Hepatic encephalopathy，HE）是一種由于急性或慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門(mén)—體分流異常所導(dǎo)致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)和精神異常綜合征。包括輕微型肝性腦病、肝性昏迷前兆、肝性昏迷和慢性間歇性門(mén)—體分流性腦病等多種臨床綜合征。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，其中公認(rèn)的最關(guān)鍵因素之一是高血氨[2]，各種原因?qū)е碌难鄙吒蓴_腦能量代謝，影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)。

1 病因病機(jī)

肝性腦病為西醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，可歸于“肝厥”病中。《諸病源候論·腦黃候》云：“熱邪在骨髓，而腦為髓海，故熱氣從骨髓流入于腦，身體發(fā)黃，頭腦痛眉疼，名為腦黃候[3]?！标U述了肝性腦病的疾病機(jī)制。盧師認(rèn)為感受濕熱疫毒之邪，邪盛正虛，濕熱內(nèi)結(jié)，邪熱壅盛，內(nèi)犯心營(yíng)，擾亂神明;或邪毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑，郁而化熱，灼傷陰液，內(nèi)耗肝陰，以致肝火上炎，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾心神，從而繼發(fā)神昏譫語(yǔ)、躁擾不寧等肝性腦病的表現(xiàn)。

1.1 痰熱 痰濁是人體水液代謝異常的病理產(chǎn)物，也是致病因素，其致病廣泛，可影響人體各個(gè)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，故歷代醫(yī)家有“百病多由痰作祟”之說(shuō)。痰、飲、水、濕雖為水液異常代謝不同階段的產(chǎn)物，其特性不一，但隨著時(shí)間的推移、致病因素的影響，濕邪、水邪、飲邪皆能化而成痰。痰濁的形成主要由于肺脾腎運(yùn)化功能失調(diào)，肝失疏泄，三焦氣化失司，水液停聚，凝而為痰?！吨T病源候論·虛勞痰飲候》謂：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故有痰飲也。”過(guò)食肥甘厚膩或飲酒無(wú)度，損傷脾胃，脾為后天之本，生痰之源，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，則濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)液為痰。腎為先天之本，主津液，司開(kāi)合，腎陽(yáng)的溫煦功能對(duì)水液的氣化至關(guān)重要，脾的運(yùn)化功能和肺的宣降功能更是依賴于此。若氣化失職，開(kāi)合失司，水液輸布失調(diào)，清津不升，濁液不降，水濕停滯，釀為痰濁;腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，火不生土，反乘于脾，聚而為痰。凡所生之痰濁，壅滯于脾，阻于經(jīng)絡(luò)，痰凝氣滯，郁而化火，痰火上擾心神，心神不穩(wěn)，發(fā)為此病。

1.2 疫毒 感受疫毒之邪，蘊(yùn)于臟腑，當(dāng)正氣充足尚能抵抗疫毒之邪時(shí)，機(jī)體與之保持相對(duì)陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，此時(shí)并無(wú)明顯癥狀，稱之為伏邪。當(dāng)正氣虛弱，無(wú)力抗邪，則進(jìn)入疾病發(fā)展期，此時(shí)邪毒郁久化熱，耗傷肝陰，以致陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，擾亂神明;或熱毒熏蒸肝膽，傷及營(yíng)血，內(nèi)陷心包，上擾心神，以致神昏譫語(yǔ)等。

1.3 瘀熱 “氣為血之帥”，七情內(nèi)傷、外邪侵襲或臟腑功能失調(diào)，皆能引起氣機(jī)不利，血行不暢，而致肝失疏泄，氣滯血瘀。經(jīng)脈瘀滯，津血不能濡養(yǎng)肝臟，則肝絡(luò)失養(yǎng)，肝體失其柔潤(rùn)而質(zhì)地變硬。肝臟受損，藏血疏泄功能失調(diào)，氣郁化熱，瘀熱在里，循經(jīng)而上，蒙蔽心竅，神明無(wú)主，陰陽(yáng)逆亂。

2 肝性腦病的治療

盧教授認(rèn)為，肝性腦病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。疾病初期多為疫毒、痰濁、瘀熱等邪內(nèi)壅臟腑，阻滯氣機(jī)，蒙蔽清竅，擾亂神明;疾病后期往往出現(xiàn)臟腑虧虛，陰竭陽(yáng)虛，甚至陰竭陽(yáng)亡，陰陽(yáng)離決。治療上必須標(biāo)本兼顧，攻邪與補(bǔ)虛有時(shí)有制，肝性腦病早期以攻邪為主，后期以補(bǔ)虛為主。如過(guò)早補(bǔ)益，易滋膩礙脾，使痰濕之邪更盛。

2.1 豁痰開(kāi)竅，通腑解毒 肝性腦病一般以神昏譫語(yǔ)，躁狂不寧等癥狀為主，常伴有身目尿俱黃，大便干結(jié)，多日一行，口干唇燥，舌紅苔黃厚膩，脈弦數(shù)或?qū)嵈蟆１R師認(rèn)為急性期痰蒙心竅，急須豁痰開(kāi)竅，常用九節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志、羚羊角粉、安宮牛黃丸、至寶丹等開(kāi)竅，配合天竺黃、膽南星、半夏、陳皮、竹茹等化痰，佐以黃連、黃芩、黃柏、梔子等清熱解毒，大黃、虎杖、火麻仁、柏子仁等通腑瀉火，其中以大黃清熱通腑為要，調(diào)暢腸道氣機(jī)，通降六腑之氣，邪有出路，斷其濁氣上熏之源，減少氨的代謝和吸收，促進(jìn)其排出體外，調(diào)節(jié)免疫功能，減少對(duì)肝的損傷，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，緩解患者病情。

2.2 滋補(bǔ)肝腎，息風(fēng)潛陽(yáng) 慢性期患者常有神昏、眩暈、耳鳴、手足蠕動(dòng)、兩顴潮紅、形體消瘦，舌紅或絳，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。肝腎不足，虛陽(yáng)上亢，一派上實(shí)下虛之象。盧師常用龜板、鱉甲、生地、熟地、白芍、丹皮、羚羊角粉、龍骨、牡蠣、石決明、花蕊石等滋陰潛陽(yáng)、清熱涼血、平肝熄風(fēng)，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到熄風(fēng)止痙的作用。

2.3 益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)固脫 疾病后期，肝病日久，肝腎不足，陰陽(yáng)俱衰，往往出現(xiàn)脫證。常見(jiàn)昏迷不醒、口張目開(kāi)、身體癱軟，手撒肢冷，汗出淋漓或汗出如油，二便失禁，脈微欲絕。治當(dāng)回陽(yáng)固脫，滋補(bǔ)肝腎，常投予人參、附子、麥冬、五味子、熟地、山茱萸、九節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車等，以回其陽(yáng)，以復(fù)其脈。

3 典型醫(yī)案

3.1 王某，男，47歲，2015年5月22日初診，神志不清，意志模糊半年，加重一周。兩年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為乙肝肝硬化、肝性腦病，平素口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療，配合利加隆、谷胱甘肽保肝、思美泰降血氨、利尿藥至今。現(xiàn)因神昏譫語(yǔ)于本院檢查提示：尿常規(guī)：PRO：（+）;大便常規(guī)：潛血：（+）;彩超：腹水8.0 cm;血常規(guī)：PLT：63×10^9/L;肝功：ALT：61U/L，AST：72 U/L，TBA：78 μmol/L，CHE：2438，TBIL：78.8μmol/L，DBIL：44.8 μmol/L，ALB：30.2 g/L，GLO：38 g/L;AMON：160 μmol/L。癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，躁狂不寧，面色暗黑，雙目黃染，腹脹惡心，無(wú)食欲，牙齦出血，小便尚可，大便黏膩，色偏黑，五六日一行，舌紅，苔黃膩，脈沉。中醫(yī)診斷：癲狂（痰蒙心竅證）。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病。除思美泰降血氨藥物及利加隆、谷胱甘肽等保肝藥物外，另予中藥湯劑，處方：陳皮15 g，腹皮15 g，茵陳50 g，白術(shù)20 g，蒼術(shù)15 g，木香15 g，厚樸15 g，地榆炭20 g，側(cè)柏炭20 g，大黃（后下）10 g，海螵蛸30 g，牡蠣30 g，雞內(nèi)金20 g，黃連10 g，1劑/d，水煎900 mL，早中晚溫服，10劑。

二診：2015年6月2日，患者訴服藥后大便日4-5次，精神轉(zhuǎn)佳，神志清楚，稍有食欲，腹脹惡心減輕，現(xiàn)已出院，舌紅偏暗，苔黃膩，脈弦滑。上方繼服15劑，神志清楚，測(cè)血氨正常。后守此方加減治療半年余，未曾出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定，諸癥悉減。

按：病案中癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ)，躁狂不寧，為痰熱擾心，蒙蔽心竅;雙目黃染，腹脹惡心，大便黏膩，舌紅，苔黃膩，為肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，濕熱彌漫。故用大黃滌蕩腸胃，攻積瀉下，使邪去正安，配合陳皮、大腹皮、蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)、茵陳、木香、黃連等健脾行氣燥濕退黃，地榆炭、側(cè)柏炭止血，海螵蛸、牡蠣、雞內(nèi)金保護(hù)胃黏膜，防止消化道出血。

3.2 孫某，男，49歲，2018年7月4日初診，反復(fù)眩暈、四肢顫抖半年余，加重一周?；颊呒韧?0年有“乙肝肝硬化”病史，平素口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療?，F(xiàn)因眩暈、四肢顫抖于本院檢查提示：血[JP3]常規(guī)：Neu%：32.5%;AMON：105μmol/L;HBV-DNA<500;肝功：ALT：54.3 U/L;AST：58.8 U/L;LDH-L：369 U/L;TBIL：27.6μmol/L;DBIL：10.9μmol/L;TP：61.3 g/L;ALB：35.9 g/L;TBA：56.9μmol/L;癥見(jiàn)眩暈、四肢顫抖無(wú)力，懶氣少言，雙目無(wú)神，不能獨(dú)自站立，口干，無(wú)食欲，大便偏干，舌紅，有齒痕，苔白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：眩暈（肝腎不足證）。西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化、肝性腦病。中醫(yī)治療以滋補(bǔ)肝腎，息風(fēng)潛陽(yáng)，安神定志。方用地黃飲子加減，處方：熟地20 g，生地20 g，山藥15 g，山萸肉15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子10 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志10 g，九節(jié)菖蒲10 g，肉桂3 g，附子5 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，牡蠣（先煎）20 g，龜板20 g，雞內(nèi)金15 g，1劑/d，水煎900mL，早中晚溫服，14劑。囑患者調(diào)暢情志，適量運(yùn)動(dòng)，防寒保暖，多食動(dòng)物蛋白，少食植物蛋白。

二診：2018年7月19日，患者訴服藥后眩暈明顯減輕，精神見(jiàn)好，頭重腳輕感基本消失，四肢顫抖減輕，尚有乏力氣短，胃口不佳，不能久立，大便通暢，舌紅，暗滯，苔白稍膩，脈弦數(shù)。上方去附子，加黃連10 g，黃柏10 g，地榆15 g，杜仲20 g，1劑/d，水煎900mL，早中晚溫服，14劑。后守此方酌情加減治療1月余，諸癥悉除。

按：病案中癥見(jiàn)眩暈、四肢顫抖，是為風(fēng)動(dòng)之象，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，且腰膝酸軟，舌紅脈弦數(shù)，為肝腎虧虛之象，陰不斂陽(yáng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，本虛標(biāo)實(shí)。故用生地、熟地、山藥、山茱萸、龜板滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，肉蓯蓉、巴戟天、附子，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，牡蠣、龜板滋陰潛陽(yáng)，肉桂引火歸元，遠(yuǎn)志、菖蒲開(kāi)竅醒神，茯苓健脾利濕，麥冬、石斛、五味子滋陰養(yǎng)液，共奏滋陰潛陽(yáng)，安神定志之功。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2018-11-12）