竺易君,李萍,韓一平,3*
吸入高于周圍環(huán)境氧濃度的氧氣來改善或預(yù)防低氧血癥稱為氧療。臨床上,氧療方式多種多樣,醫(yī)務(wù)人員通常根據(jù)患者的個(gè)體化用氧需求選擇不同的供氧裝置。鼻套管是由一根長1 000~1 500 mm塑料材質(zhì)的進(jìn)氧管及2個(gè)長度為10 mm的鼻腔輸氧管組成(見圖1)。使用者僅需將鼻腔輸氧管置入鼻前庭處,另一端直接連接在流量計(jì)或濕化瓶上即可完成組裝。打開流量計(jì)后,氧氣便從氧氣瓶或管道給氧裝置進(jìn)行供氧。鼻套管吸氧因其操作便捷、可及性良好而深受臨床醫(yī)護(hù)人員的青睞,是目前臨床上最為普及和常見的氧療方式。但在吸氧過程中,患者常因存在吸氧不適感而拒絕氧療或減少用氧時(shí)間[1-2]。部分學(xué)者認(rèn)為其不適感的產(chǎn)生與其裝置的理化性質(zhì)相關(guān),并提出諸多方式改善上述不適感,但大多較為繁瑣且臨床普及性欠佳[3-5]。國外一項(xiàng)針對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的調(diào)查研究指出在基礎(chǔ)設(shè)施相同的情況下,部分治療因素及患者自身因素同樣可能對(duì)患者吸氧舒適度產(chǎn)生較大的影響[6]。因此,為進(jìn)一步了解當(dāng)前國內(nèi)住院患者經(jīng)鼻套管吸氧的舒適度及其他可能潛在影響因素,本研究采用整群抽樣的方法選取長海醫(yī)院的住院患者進(jìn)行橫斷面研究,在控制鼻套管理化材質(zhì)及使用方式后,進(jìn)一步探索影響吸氧舒適度的其他可能影響因素,旨在降低患者氧療不適感的發(fā)生率,改善其依從性,提高氧療效果。
1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣的方法選取2018-06-05長海醫(yī)院各科室的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)住院期間遵醫(yī)囑予以雙腔鼻套管吸氧者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在精神問題者;(2)意識(shí)模糊者;(3)認(rèn)知功能障礙者;(4)昏迷者;(5)不愿接受調(diào)查者。共納入患者329例。
1.2 研究方法
1.2.1 研究性質(zhì) 本研究性質(zhì)為非試驗(yàn)性研究中的描述性研究。
圖1 鼻套管的主要結(jié)構(gòu)Figure 1 Main structure of nasal cannula
1.2.2 評(píng)測工具 采用自行設(shè)計(jì)的《住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查,本調(diào)查問卷的制定參照2008年英國胸科協(xié)會(huì)制定的《成人急診氧療指南》[7]及國內(nèi)外其他相關(guān)臨床經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的調(diào)查問卷,在反復(fù)咨詢專家的基礎(chǔ)上形成。邀請(qǐng)2位呼吸科專家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、1位臨床呼吸治療師對(duì)該問卷的內(nèi)容效度進(jìn)行測定,并對(duì)個(gè)別條目的表述及順序進(jìn)行了修改,該問卷效度為0.93。
1.2.3 調(diào)查方法與內(nèi)容 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的全科規(guī)培醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的問卷調(diào)查,調(diào)查過程中充分解釋問卷,保證調(diào)查對(duì)象能夠準(zhǔn)確理解問卷內(nèi)容。調(diào)查問卷共有11項(xiàng)封閉性問題及1項(xiàng)半開放性問題,其內(nèi)容包括:(1)患者的一般資料:性別、年齡、費(fèi)用類別、文化程度、慢性鼻炎史、住院情況;(2)患者治療因素:吸氧體位、吸氧流量、氧療時(shí)程、吸氧頻次、吸氧天數(shù);(3)經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴。
1.2.4 經(jīng)鼻套管吸氧舒適度評(píng)價(jià)方法 經(jīng)鼻套管吸氧舒適度以患者在吸氧過程中是否產(chǎn)生不適主訴來評(píng)判,如存在1項(xiàng)及以上的不適主訴視為氧療不舒適,如無任何不適主訴視為氧療舒適。
1.3 質(zhì)量控制 成立經(jīng)鼻套管吸氧舒適度課題小組并對(duì)組內(nèi)所有成員進(jìn)行統(tǒng)一的調(diào)查前培訓(xùn)。調(diào)查過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)性用語,調(diào)查對(duì)象如對(duì)問卷有疑問,采用一致性語言進(jìn)行解釋。當(dāng)患者填寫有困難時(shí),由調(diào)查者使用統(tǒng)一性語言詢問,患者回答后調(diào)查者按照患者的意愿填寫。填寫完畢后立即檢查問卷,有遺漏和明顯邏輯錯(cuò)誤時(shí)現(xiàn)場進(jìn)行填補(bǔ)和修改,核對(duì)無誤后回收。所有經(jīng)鼻套管吸氧舒適度問卷經(jīng)檢查合格后進(jìn)行編號(hào),并錄入EpiData軟件,采用雙錄入方式以檢查數(shù)據(jù)一致性,同時(shí)設(shè)置合理數(shù)據(jù)界值和邏輯檢查項(xiàng),數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行邏輯檢查,有邏輯錯(cuò)誤者查看原始資料進(jìn)行更正。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
1.4.1 樣本量計(jì)算 一般認(rèn)為多因素分析中樣本例數(shù)應(yīng)是研究因素的5~10倍,本研究考慮啞變量在內(nèi)估計(jì)影響因素最多為11個(gè)。因此估計(jì)最小樣本量:11×5=55例;估計(jì)最大樣本量11×10=110例。本研究經(jīng)鼻套管吸氧患者為329例,符合最大樣本量需求。
1.4.2 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示;影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 調(diào)查情況 共發(fā)放問卷329份,回收有效問卷324份,有效回收率98.5%。324例患者中男187例(57.7%),女137例(42.3%);年齡23~96歲,平均年齡(59.1±14.9)歲,其中年齡≥65歲178例(54.9%);有醫(yī)保304例(93.8%);文化程度為小學(xué)及以下180例(55.5%),初、高中100例(30.9%),大學(xué)及以上44例(13.6%);既往有慢性鼻炎史22例(6.8%);住院≥2次的患者有58例(17.9%)。324例患者中認(rèn)為氧療舒適275例(84.9%),氧療不舒適49例(15.1%)。
2.2 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者一般資料比較 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者性別、年齡、費(fèi)用類別、文化程度、住院情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者慢性鼻炎史情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。
表1 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者一般資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general data in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula
2.3 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者治療因素比較 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者吸氧體位、吸氧天數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者吸氧流量、吸氧時(shí)程、吸氧頻次比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
2.4 患者經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴情況 49例認(rèn)為氧療不舒適患者存在多種不適主訴,主要的不適主訴包括鼻咽部干燥、鼻腔異物感、濕化瓶噪聲,共記54頻次,詳見表3。
2.5 住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度影響因素的多因素Logistic回歸分析 以住院患者經(jīng)鼻套管吸氧的舒適度為因變量(賦值:舒適=0,不舒適=1),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及文獻(xiàn)回顧可能具有意義的指標(biāo)(無論在單因素分析時(shí)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)為自變量,包括慢性鼻炎史(賦值:無=0,有=1)、住院情況(賦值:1次=0,≥2次=1)、吸氧流量(賦值:連續(xù)性變量)、吸氧時(shí)程(賦值:短程=0,中程=1,長程=2)、吸氧頻次(賦值:1次/d =0,2次/d =1,≥3次/d=2)及吸氧天數(shù)(賦值:連續(xù)性變量),進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,慢性鼻炎史、吸氧流量、吸氧時(shí)程、吸氧頻次是住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的影響因素(P<0.05,見表4)。
將吸入高于環(huán)境氧濃度的氧氣作為治療疾病的方法距今已有200多年的歷史。氧氣的療效不斷被認(rèn)可,然而不少國內(nèi)外研究指出用氧過程中產(chǎn)生的不適感可導(dǎo)致患者吸氧耐受性下降從而減少氧療時(shí)程甚至中斷氧療,是影響氧療效果的重要因素之一[1-2,8]。據(jù)KAMPELMACHER等[9]統(tǒng)計(jì),有81%的患者在氧療過程中產(chǎn)生不適感,金敏等[10]對(duì)400例住院氧療患者不適感的調(diào)查結(jié)果顯示:在氧療過程中不適主訴的發(fā)生率為31.0%,其中干燥(17.0%)、異味(10.7%)、噪聲(9.5%)的發(fā)生率占前3位。本研究結(jié)果顯示,長海醫(yī)院住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度尚可,僅有15.1%的患者存在1種或多種吸氧不適主訴,明顯低于國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[9]。分析原因?yàn)?,本研究擬探索影響經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的可能因素,考慮吸氧時(shí)程是其中一項(xiàng)重要變量,故未對(duì)其進(jìn)行限定,因此在研究對(duì)象選取上與國內(nèi)外其他研究主要選取長程氧療的患者作為研究對(duì)象存在一定差異,造成結(jié)果不一致。本研究中經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴頻次最多的仍為鼻咽部干燥,而鼻腔異物感的發(fā)生頻次較金敏等[10]研究結(jié)果明顯上升,可能的原因?yàn)槠湮磳?duì)氧療方式進(jìn)行限定,部分調(diào)查對(duì)象存在單腔鼻塞法吸氧及面罩吸氧情況,故本研究鼻腔異物感的發(fā)生率與其不同。
表3 患者經(jīng)鼻套管吸氧不適主訴情況Table 3 Unpleasant complaints of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula
表4 住院患者經(jīng)鼻套管吸氧舒適度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influential factors on comfort level of oxygen therapy in inpatients via nasal cannula
表2 不同經(jīng)鼻套管吸氧舒適度患者治療因素比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of therapeutic factors in patients with different comfort level of oxygen inhalation via nasal cannula
3.1 慢性鼻炎史與經(jīng)鼻套管吸氧舒適度關(guān)系 本研究中一個(gè)顯著影響經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的因素為慢性鼻炎史,該結(jié)果與近年來一些研究報(bào)道相似[10]。慢性鼻炎是指鼻腔黏膜的慢性炎癥,根據(jù)其病理變化可分為單純性鼻炎與肥大性鼻炎兩類。單純性鼻炎以交替性、間歇性鼻塞為主要癥狀,鼻黏膜慢性充血腫脹,鼻底部有黏性分泌物。肥大性鼻炎則以持續(xù)性鼻塞為主,鼻黏膜肥大,表面不光滑,如桑葚狀。研究指出,經(jīng)氧氣筒或管道提供的氧氣通常是干燥的,即便經(jīng)充分濕滑和溫化后,鼻套管吸氧系統(tǒng)仍很難提供符合生理特性濕度與溫度的氣體[11]。因此患有慢性鼻炎史的患者使用鼻套管吸氧時(shí),更易損傷病變處的黏膜,誘發(fā)疾病的發(fā)生,引起臨床用氧不適。
3.2 吸氧流量、吸氧時(shí)程與經(jīng)鼻套管吸氧舒適度關(guān)系CAMPBELL等[6]研究表明在經(jīng)鼻套管吸氧過程中,低流量的吸氧(吸氧流量≤4 L/min)更能給患者帶來良好舒適度體驗(yàn)。本研究結(jié)果同樣顯示吸氧流量及吸氧時(shí)程對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度存在影響,且多因素Logistic回歸分析表明當(dāng)吸氧流量每升高1 L/min,發(fā)生經(jīng)鼻套管吸氧不舒適的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.5倍;吸氧時(shí)程為中程的患者發(fā)生經(jīng)鼻套管吸氧不適感是短程患者的13.751倍,是長程患者的將近30倍。研究表明,臨床進(jìn)行鼻套管吸氧時(shí),鼻腔輸氧管大多位于鼻黏膜呼吸部,此處黏膜有著豐富的血管與腺體,可對(duì)吸入的空氣進(jìn)行加溫和濕潤轉(zhuǎn)化[12]。低流量吸氧患者(≤4 L/min)每次從導(dǎo)管內(nèi)吸入的氣體量只占患者潮氣量的很少一部分,為2.4%~19.0%[13-14],黏膜的加溫、濕潤轉(zhuǎn)化作用可以正常運(yùn)行。然而隨著氣流增大,持續(xù)時(shí)間增強(qiáng),這種轉(zhuǎn)化作用超負(fù)荷,吸入的氣體無法及時(shí)濕化、溫化,從而導(dǎo)致局部黏膜干燥甚至引起黏膜內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血,致使患者產(chǎn)生鼻咽部干燥等諸多不適感[15-16]。HOLMES[17]指出即使有充足的加溫、加濕處理,吸氧流量>6 L/min也會(huì)引起患者的不適,包括鼻咽部干燥和出血。此外長時(shí)間、大氣流的沖擊感本身并不是一種愉快的體驗(yàn)。
3.3 吸氧頻次與經(jīng)鼻套管吸氧舒適度關(guān)系 目前很少見國內(nèi)關(guān)于吸氧頻次對(duì)舒適度影響的報(bào)道,僅少部分學(xué)者在闡述氧療依從性時(shí)提及,但大多缺乏數(shù)據(jù)支持。國外一些權(quán)威組織,例如美國呼吸治療協(xié)會(huì)(ARRC)、英國胸科協(xié)會(huì)在歷次所頒布的氧療指南中也未對(duì)最適宜頻次予以明確[7]。本研究結(jié)果顯示,絕大多數(shù)患者(87.7%)吸氧頻數(shù)為1次/d,但仍有部分患者因臨床不同治療需求存在多頻次吸氧,其中吸氧頻次≥3次/d的患者共21例(6.5%),個(gè)別患者吸氧頻次可達(dá)6次/d。
由于鼻腔輸氧管的材質(zhì)大多由塑料或有機(jī)玻璃制成,使用之初容易造成鼻腔黏膜短暫的異物感或不適感,但人體的感覺適應(yīng)性很快會(huì)將這種不良感覺自然消除。然而過于頻繁的氧療可使上述不適感在一日內(nèi)多次出現(xiàn),不斷加深患者對(duì)此不適感的印象,最終引起患者重視并提出相關(guān)主訴。此外,因多次固定鼻腔輸氧管也可導(dǎo)致鼻腔、面部、耳郭等接觸部位在內(nèi)的皮膚反復(fù)摩擦而引起疼痛、紅腫不適的感覺。本研究按照吸氧頻次將患者劃分為1次/d、2次/d及≥3次/d來探索吸氧頻次是否會(huì)對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度產(chǎn)生影響。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸氧頻次≥3次/d的患者發(fā)生經(jīng)鼻套管吸氧不舒適的風(fēng)險(xiǎn)高于吸氧頻次為1次/d的患者;同樣吸氧頻次為2次/d的患者相對(duì)于1次/d的患者也處于較高的風(fēng)險(xiǎn),由此提示高頻次的吸氧更容易造成患者臨床氧療不適感。
綜上所述,本研究顯示長海醫(yī)院住院患者使用鼻套管吸氧的總體舒適度尚可,但仍有待進(jìn)一步改善。在相同的理化材質(zhì)及使用方式下,既往慢性鼻炎史和鼻套管吸氧的流量、時(shí)程、頻次對(duì)經(jīng)鼻套管吸氧舒適度有影響。有慢性鼻炎史及吸氧流量越高、時(shí)程越長、頻次越多的患者在氧療過程中更易發(fā)生不適感。早在2008年英國胸科協(xié)會(huì)頒布了《成人急診氧療指南》[7],其對(duì)住院氧療進(jìn)行規(guī)范,明確指出醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施臨床氧療時(shí)應(yīng)遵循目標(biāo)氧療的原則——即在達(dá)到目標(biāo)氧療的前提下,動(dòng)態(tài)啟用、調(diào)節(jié)、終止氧療,避免長時(shí)程、大流量的過度氧療給患者帶來的危害及不適。同樣,經(jīng)鼻套管吸氧的實(shí)施也應(yīng)遵循上述原則。此外,對(duì)于既往有慢性鼻炎史的患者,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更加謹(jǐn)慎使用鼻套管吸氧或?qū)ふ移渌醑煼绞絹泶?。如因病情變化確實(shí)需要多頻次氧療時(shí),臨床醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)盡量將頻次控制在3次以內(nèi)或適當(dāng)延長2次氧療的時(shí)間間隔,以減少臨床氧療不適感的產(chǎn)生。
本研究不足之處:
本研究由于人力、物力及醫(yī)療授權(quán)等限制未能開展隨機(jī)抽樣及多中心調(diào)查,所選樣本對(duì)總體的代表性不夠充分。此外,本研究屬于觀察性研究中的橫斷面調(diào)查,所得結(jié)果僅初步提示影響經(jīng)鼻套管吸氧舒適度的可能因素,證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低。后期研究中應(yīng)進(jìn)一步開展病例對(duì)照試驗(yàn)或臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。
志謝:感謝楊應(yīng)龍、唐柳娜、袁丹丹、何大洋、蘆超越、連碧珺、張濤課題組成員進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集。
作者貢獻(xiàn):竺易君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋,撰寫論文;竺易君、李萍、韓一平進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;竺易君、李萍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理;李萍進(jìn)行論文修訂;竺易君、韓一平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。
本文無利益沖突。