《2018年歐洲高血壓管理指南》解讀

程文立

近年來，隨著心血管病防治理念由被動(dòng)防治逐步向主動(dòng)預(yù)防轉(zhuǎn)移，心血管病防控前移及危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)已經(jīng)成為心血管病領(lǐng)域的重要理念。高血壓作為心血管病的首要危險(xiǎn)因素，也越來越受到重視，近年來隨著有關(guān)降壓治療帶來心血管病獲益的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，促使人們對(duì)高血壓危害的理解及對(duì)高血壓防治策略前移的理念更新［1］。在此基礎(chǔ)上，繼2017年美國高血壓預(yù)防治療指南［2］進(jìn)行了更新之后，2018-08-25在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上歐洲也發(fā)布了新版指南——《2018年歐洲高血壓管理指南》［3］（以下簡稱新版指南）。

新版指南與《2013年歐洲高血壓管理指南》［4］相比進(jìn)行了全面更新，既沿用了以往的一些理念，又更新了許多新的內(nèi)容，新版指南在高血壓診斷、血壓測量、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分層、降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)、降壓治療的目標(biāo)值變化、高血壓的治療、難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓的處理等方面均進(jìn)行了全面而詳細(xì)的闡述，其中更新的理念值得臨床借鑒，因此，本文就新版指南的更新情況進(jìn)行介紹，旨在為基層醫(yī)生及臨床醫(yī)生提供借鑒。

1 新版指南中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

新版指南在高血壓的診斷方面依然沿用了以前的標(biāo)準(zhǔn)，即診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg；并將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值血壓、1～3級(jí)高血壓、單純收縮期高血壓（見表1）。

2 新版指南中血壓測量的推薦

新版指南再次確定了血壓測量的重要性，建議血壓的測量和評(píng)估不僅要基于多次診室血壓測量，同時(shí)還推薦了診室外血壓測定的重要性［5-7］，推薦有條件的情況下應(yīng)該進(jìn)行家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓測量。診室外血壓測定可以更好地評(píng)估臨床中白大衣高血壓和隱匿性高血壓。白大衣高血壓即患者在診室測量血壓時(shí)，血壓水平為1級(jí)高血壓或不伴高血壓介導(dǎo)的靶器官損害的診室血壓明顯升高，臨床應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測定。隱匿性高血壓即患者常在診室測量血壓為正常高值血壓或正常診室血壓，但是如果患者伴有靶器官損害或高心血管病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也要進(jìn)行診室外血壓測定，評(píng)估是否存在隱匿性高血壓。此外，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可提供更強(qiáng)的預(yù)后證據(jù)、可測量夜間血壓、記錄更多的信息（包括短期的血壓波動(dòng)性）。家庭血壓監(jiān)測可排除診室的影響，易于操作，易于重復(fù)，還可評(píng)價(jià)長期的血壓波動(dòng)性。診室外的血壓測定也可以發(fā)現(xiàn)體位性及餐后低血壓，評(píng)價(jià)夜間血壓及杓型狀態(tài)等。

表1 血壓分級(jí)表Table 1 Classification of blood pressure

3 新版指南中高血壓的風(fēng)險(xiǎn)分層

高血壓常合并心血管病危險(xiǎn)因素，不同的危險(xiǎn)因素會(huì)對(duì)心血管病風(fēng)險(xiǎn)有多種作用，新版指南依舊推薦采用歐洲SCORE系統(tǒng)評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)［8-11］。新版指南中高血壓危險(xiǎn)因素包含《2013年歐洲高血壓管理指南》［4］中的性別、年齡、吸煙、總膽固醇升高、糖尿病等，此外還增加了新的危險(xiǎn)因素：尿酸、心率（靜息狀態(tài)＞80次/min）、早發(fā)閉經(jīng)、心理因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。靶器官損害則包括動(dòng)脈僵硬度、心電圖或超聲檢測的左心室肥厚、微量清蛋白尿、中/重度慢性腎臟病、踝臂指數(shù)＜0.9、晚期視網(wǎng)膜病變等。已知合并的心腦血管或腎臟疾病包括腦血管疾病、冠心病、心力衰竭、外周動(dòng)脈病變、心房顫動(dòng)等。評(píng)估靶器官損害需進(jìn)行基本檢查，包括心電圖、尿清蛋白肌酐比值、血肌酐及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、眼底檢查；更進(jìn)一步的檢查還包括超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、腹部超聲、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝肱指數(shù)、認(rèn)知功能評(píng)估、顱腦影像學(xué)檢查等。新版指南在靶器官損傷方面增加了腹部B超對(duì)腎臟評(píng)估以及認(rèn)知功能評(píng)估等新的內(nèi)容。

在心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面新版指南增加了高血壓分期的概念，將高血壓患者按照無合并癥、無癥狀疾病和有癥狀性疾病分為高血壓1～3期，主要依據(jù)對(duì)高血壓預(yù)后具有決定性作用的血壓以外的危險(xiǎn)因素、不同程度的靶器官損害以及心血管病/慢性腎臟病/糖尿病合并癥。新版指南對(duì)高血壓分期旨在對(duì)高血壓累及的心、腦、腎、血管結(jié)構(gòu)與功能改變進(jìn)行綜合評(píng)估，提高對(duì)高血壓造成的各系統(tǒng)慢性損傷與影響的重視。心血管病危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估可從總體上代表高血壓患者將來發(fā)生臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期，而高血壓分期概念則是患者當(dāng)前處于高血壓進(jìn)展的何種階段的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)。在總體心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中引入高血壓分期概念，既有利于針對(duì)不同階段制定降壓治療策略的重點(diǎn)，也為貫徹高血壓的早期干預(yù)、綜合防治理念提供理論依據(jù)。

有關(guān)SCORE系統(tǒng)的10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)分類如下：10年SCORE評(píng)分≥10%為很高危，包括明確的心血管病、有合并癥的糖尿病、嚴(yán)重的慢性腎臟?。?0年SCORE評(píng)分5%～＜10%為高危，包括單個(gè)危險(xiǎn)因素（尤其是膽固醇）顯著升高、3級(jí)高血壓、合并糖尿病、高血壓伴左心室肥厚、中度慢性腎臟病；10年SCORE評(píng)分1%～＜5%為中危，包括2級(jí)高血壓及中年患者；10年SCORE評(píng)分＜1%為低危。高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)分層見表2。

4 新版指南中降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)

新版指南對(duì)于降壓治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)及對(duì)血壓管理更加積極［12-16］。首先對(duì)于正常高值血壓、1～3級(jí)高血壓患者，強(qiáng)調(diào)改善生活方式。對(duì)于正常高值血壓合并心腦血管病，尤其是合并冠心病的很高危患者，可以考慮在改善生活方式的基礎(chǔ)上啟動(dòng)藥物治療。對(duì)于1級(jí)高血壓合并心腦血管病、腎臟病或靶器官損害的高危和很高?；颊邞?yīng)立即進(jìn)行藥物治療；對(duì)于未合并心腦血管病、腎臟病和靶器官損害的低危、中?；颊?，如果生活方式調(diào)整3～6個(gè)月后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，也應(yīng)該進(jìn)行藥物治療。對(duì)于2～3級(jí)高血壓患者，無論心血管病風(fēng)險(xiǎn)如何，均應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療及生活方式改善，治療后再對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估，并且應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)將血壓降至目標(biāo)范圍內(nèi)。

啟動(dòng)降壓藥物治療的閾值也依據(jù)患者的年齡及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)而有所不同，具體啟動(dòng)治療的閾值見表3。

5 新版指南中降壓治療的目標(biāo)值變化

新版指南在降壓治療的目標(biāo)方面進(jìn)行了較大調(diào)整，推薦所有患者的首要降壓目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，包括老年人，推薦等級(jí)為ⅠA；如果可耐受降壓治療，大部分患者可降至更低水平。同時(shí)，新版指南的突出特點(diǎn)是不僅對(duì)收縮壓和舒張壓目標(biāo)范圍的上限進(jìn)行了規(guī)定，還對(duì)降壓目標(biāo)范圍的下限進(jìn)行了規(guī)定。對(duì)于＜65歲的患者，推薦的收縮壓目標(biāo)范圍是120～130 mm Hg；對(duì)于≥65歲的患者，推薦的收縮壓目標(biāo)范圍是130～140 mm Hg，其稍高于＜65歲的患者。而對(duì)所有患者推薦的舒張壓目標(biāo)范圍是70～80 mm Hg，特別強(qiáng)調(diào)了不可將血壓降至過低水平。對(duì)于合并糖尿病、冠心病的患者降壓目標(biāo)范圍與同年齡組的人群相同；在合并慢性腎臟病患者中，＜65歲的患者降壓目標(biāo)范圍，收縮壓應(yīng)為130～140 mm Hg，舒張壓應(yīng)為70～80 mm Hg（見表4）。

6 新版指南中高血壓的治療

新版指南中對(duì)高血壓的治療包括了生活方式干預(yù)的推薦與藥物治療策略的推薦。

6.1 生活方式干預(yù)在高血壓的治療中具有非常重要的地位，新版指南再次強(qiáng)調(diào)了生活方式干預(yù)的問題，仍然強(qiáng)調(diào)低鹽飲食（每天鹽的攝入量應(yīng)＜5 g）、減少飲酒和戒煙，并對(duì)飲酒量進(jìn)行了限制，成年男性飲酒應(yīng)＜14單位標(biāo)準(zhǔn)飲品/d，成年女性飲酒應(yīng)＜8單位標(biāo)準(zhǔn)飲品/d（1單位標(biāo)準(zhǔn)飲品相當(dāng)于125 ml的紅酒或250 ml的啤酒）。建議減少含糖飲料的攝入，并推薦多食用蔬菜、新鮮的水果、魚類、堅(jiān)果等，控制體質(zhì)量、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)及規(guī)律的作息均對(duì)降低血壓有益。新版指南在有關(guān)高血壓治療的推薦中強(qiáng)調(diào)所有高血壓及正常高值血壓患者均應(yīng)采用生活方式干預(yù)。

表2 高血壓患者總體風(fēng)險(xiǎn)分層Table 2 Overall risk stratification in patients with hypertension

表3 降壓治療的起始閾值（mm Hg）Table 3 Threshold for antihypertensive therapy

表4 降壓治療的目標(biāo)范圍（mm Hg）Table 4 Treatment target values of antihypertensive therapy

6.2 新版指南對(duì)高血壓的藥物治療策略更加優(yōu)化，建議大多數(shù)高血壓患者初始降壓治療為聯(lián)合用藥，并且優(yōu)選單片固定復(fù)方制劑，減少用藥數(shù)量，以提高患者治療依從性。單藥治療通常只能用作特定對(duì)象的初始治療：（1）決定給予降壓治療的極高風(fēng)險(xiǎn)正常高值血壓患者；（2）體弱的老年患者和低風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)高血壓患者（尤其收縮壓＜150 mm Hg的患者）。

新版指南推薦了藥物治療的優(yōu)化方案，推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）〕聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑，如果兩種藥物聯(lián)合無法控制血壓，則應(yīng)該使用包含RAS阻滯劑+CCB+利尿劑的3種藥物聯(lián)合治療。

同時(shí)，新版指南推薦在起始聯(lián)合治療中5大類降壓藥物〔ACEI、ARB、CCB、β-受體阻滯劑、利尿劑〕的其他組合也可以使用。在特殊人群的管理中，如合并慢性腎臟病的降壓方案依然是以RAS阻滯劑聯(lián)合CCB或利尿劑，其中強(qiáng)調(diào)了利尿劑的選用要依據(jù)患者腎功能情況調(diào)整噻嗪類利尿劑與袢利尿劑的使用，當(dāng)存在特定適應(yīng)證時(shí)（例如心絞痛，有心肌梗死病史，心力衰竭或需要控制心率，心房顫動(dòng)、有妊娠計(jì)劃或妊娠的年輕女性等），建議將β-受體阻滯劑作為首選［17］。

7 新版指南中關(guān)于難治性高血壓與繼發(fā)性高血壓的處理方法

臨床中難治性高血壓的原因非常多［18］，例如有些難治性高血壓是由于測量或治療中人為因素造成的，導(dǎo)致了假性難治性高血壓的問題，值得臨床關(guān)注。新版指南關(guān)注了有關(guān)假性難治性高血壓的問題：例如患者服藥依從性差導(dǎo)致的血壓控制不佳；白大衣現(xiàn)象的診室血壓升高時(shí)注意監(jiān)測患者的動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓；診室血壓測量設(shè)備存在問題（相對(duì)于臂圍，袖帶太小不適宜可能導(dǎo)致假性血壓升高）；患者有明顯的肱動(dòng)脈鈣化；通常存在血管重度鈣化的老年患者血壓的測量不準(zhǔn)確；臨床醫(yī)生原因?qū)е碌慕祲核幬飫┝坎蛔慊蚪祲核幬锊缓侠淼穆?lián)合應(yīng)用等，均會(huì)造成假性難治性高血壓，臨床應(yīng)予以甄別。

有關(guān)繼發(fā)性高血壓的問題，提醒臨床醫(yī)生關(guān)注并進(jìn)一步排查，尤其是對(duì)于年輕的（＜40歲）2級(jí)高血壓患者或兒童期起病的高血壓患者，既往血壓長期正常而近期突然惡化的高血壓患者，難治性高血壓、高血壓急癥并存在廣泛的高血壓介導(dǎo)的靶器官損害的患者，臨床或生化指標(biāo)提示內(nèi)分泌相關(guān)的高血壓或慢性腎臟病的患者，臨床癥狀提示阻塞性睡眠呼吸障礙患者，臨床癥狀提示嗜鉻細(xì)胞瘤以及有相關(guān)家族史的患者應(yīng)注意進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查。新版指南進(jìn)一步列出了繼發(fā)性高血壓的主要原因：阻塞性睡眠呼吸暫停、腎血管疾病、原發(fā)性醛固酮增高癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、主動(dòng)脈狹窄以及藥物原因引起的高血壓等多種原因會(huì)引起血壓升高，臨床要予以甄別。

8 新版指南強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)的管理

新版指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)高血壓患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)的管理，推薦在降壓治療的同時(shí)關(guān)注合并動(dòng)脈粥樣硬化患者的調(diào)脂治療，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓患者的一級(jí)預(yù)防及對(duì)高血壓合并心腦血管病患者的二級(jí)預(yù)防的重要性，及時(shí)啟動(dòng)抗血小板治療，以降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

總之，新版指南對(duì)高血壓的治療更為積極，在具體防控方面，既有評(píng)估內(nèi)容的更新也有防治力度的加強(qiáng)，新版指南在總體方向上保持著沉穩(wěn)的特點(diǎn)，值得廣大基層醫(yī)生在管控高血壓方面進(jìn)行借鑒。

本文無利益沖突。