關(guān)于公立醫(yī)院成本管理改進(jìn)途徑的若干思考

向東旭

摘要：隨著國家醫(yī)改不斷深入，公立醫(yī)院全面取消藥品加成，部分地區(qū)已取消醫(yī)用耗材加成;醫(yī)療服務(wù)市場多元化;醫(yī)保支付方式改革;實(shí)施分級(jí)診療等因素的影響，必然要求醫(yī)院強(qiáng)化成本管理意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)院成本管理顯得尤為迫切。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;成本管理;改進(jìn)途徑

一、改進(jìn)公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)實(shí)意義

當(dāng)前，除中藥飲片外，公立醫(yī)院藥品加成取消，部分地區(qū)已取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行零差價(jià)計(jì)費(fèi)。取消藥品加成后，醫(yī)院的補(bǔ)償渠道僅剩醫(yī)療業(yè)務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助兩個(gè)主要渠道，政府要通過加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，必然要求提高財(cái)政資金的使用效益，加強(qiáng)醫(yī)院自身成本管理的重要性就顯得尤為突出。

同時(shí)，隨著國家政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，外資、民營等各類醫(yī)院將越來越多地進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，其高效的管理方式產(chǎn)生的效應(yīng)將使公立醫(yī)院面臨更激烈的競爭。

基于以上背景，公立醫(yī)院要保持可持續(xù)發(fā)展，就必須獲得合理的收益，重視經(jīng)營管理，樹立成本管理觀念，有效地利用醫(yī)療資源，提高運(yùn)行效率，從而降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。

二、公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理意識(shí)還比較淡薄

現(xiàn)階段，我國的醫(yī)療服務(wù)市場中公立醫(yī)院居于優(yōu)勢競爭地位，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)由地方政府部門制定，因此，醫(yī)院內(nèi)部普遍還認(rèn)為只要在安全醫(yī)療的基礎(chǔ)上，多收病人便可增加收入，對(duì)醫(yī)院成本管理還不夠重視，導(dǎo)致成本核算是不完全的。

（二）成本管理組織體系不健全

成本管理制度主要包括成本核算、成本預(yù)測與計(jì)劃、成本控制、成本分析與評(píng)價(jià)等。實(shí)際工作中，不少醫(yī)院僅對(duì)成本核算的原則、成本項(xiàng)目等做了比較粗略的規(guī)定，沒有就成本核算基礎(chǔ)工作要求、成本核算組織體系等做出具體規(guī)定，成本對(duì)象及成本中心的劃分也較粗糙，費(fèi)用的歸集與分配程序不明晰，沒有制定醫(yī)院的成本賬表體系等。同時(shí)，醫(yī)院成本管理工作缺乏反饋機(jī)制，醫(yī)院進(jìn)行成本管理需要認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)政策，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及相關(guān)的法律法規(guī)，并對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況及業(yè)務(wù)收支情況進(jìn)行監(jiān)督，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題需要及時(shí)查清原因，然后制定相應(yīng)改進(jìn)措施。醫(yī)院對(duì)成本管理工作中較少定期開展成本分析，對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況沒有進(jìn)行必要的定期評(píng)估，評(píng)估結(jié)果也做不到及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)科室、部門反饋，沒有建立起成本核算管理的考核與評(píng)估指標(biāo)體系，并開展管理評(píng)價(jià)活動(dòng)，定期分析醫(yī)院成本控制、管理情況。

（三）成本核算形式還比較簡單

根據(jù)不同的核算目的，醫(yī)院成本對(duì)象一般可以劃分為醫(yī)院總成本、科室成本、作業(yè)成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、門診診次成本、住院床日成本等不同的類型或?qū)哟?。但醫(yī)院目前的成本核算普遍還只是進(jìn)行了醫(yī)院總成本核算，對(duì)科室一級(jí)的成本核算尚不夠深入不夠細(xì)致，按作業(yè)、醫(yī)療項(xiàng)目級(jí)別的核算，或按醫(yī)療項(xiàng)目、按病種的核算，目前還存在不小的差距。醫(yī)院當(dāng)前還普遍存在錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為成本核算就是財(cái)務(wù)部門通過醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的歸屬確定科室的收支結(jié)余，按相應(yīng)的比例計(jì)算各科室獎(jiǎng)金數(shù)額，然后各科室再進(jìn)行二次分配，把成本核算與獎(jiǎng)金分配等同。

（四）資產(chǎn)管理粗放導(dǎo)致成本信息失真

1.固定資產(chǎn)重管理不到位

固定資產(chǎn)在醫(yī)院資產(chǎn)總額中占有較大的比重，但由于種類繁多、存放地點(diǎn)分散、調(diào)整移動(dòng)較頻繁沒有得到及時(shí)記錄等原因，資產(chǎn)信息不及時(shí)更新，從而造成固定資產(chǎn)的賬實(shí)不符。而固定資產(chǎn)折舊計(jì)提是根據(jù)賬面信息計(jì)提歸集到各使用科室，由于賬面信息不能反映資產(chǎn)的實(shí)際信息，歸集的科室折舊成本可靠性就比較差。

2.醫(yī)用衛(wèi)生材料管理不夠精細(xì)

醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理模式還普遍存在從庫房出庫后就直接計(jì)入科室成本，而實(shí)際上有大量的材料并非當(dāng)月就使用完，期末仍有庫存在臨床科室，這部分材料很容易游離于賬外，造成跑冒滴漏。材料物資的管理在使用科室，賬務(wù)管理在財(cái)務(wù)、總務(wù)或設(shè)備科等行政科室，賬、物的管理之間缺乏信息平臺(tái)。各臨床使用科室也沒有建立相應(yīng)臺(tái)賬，當(dāng)月領(lǐng)用的各種材料無專人進(jìn)行記錄管理，沒有記載當(dāng)期實(shí)際耗用數(shù)量及期末的結(jié)存數(shù)量。因?yàn)闆]有科室真實(shí)的材料耗用記錄，從而成本核算結(jié)果的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合理性就大打折扣，不能為醫(yī)院制定醫(yī)用耗材消耗定額標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

（五）數(shù)據(jù)采集困難導(dǎo)致成本核算粗放

成本核算的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院工作的多個(gè)方面，除涉及醫(yī)院各項(xiàng)收入和費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，還涉及各科室人員構(gòu)成、固定資產(chǎn)占用、工作量統(tǒng)計(jì)、科室建筑使用面積、作業(yè)時(shí)間、物料消耗等很多數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的收集要做到全面、細(xì)致、準(zhǔn)確，才有利于進(jìn)行間接成本的分?jǐn)偤陀?jì)算。醫(yī)院成本核算有賴于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性。然而，醫(yī)院的信息系統(tǒng)普遍存在“數(shù)據(jù)孤島”，存在數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整的問題，因而不能為成本管理提供可靠的依據(jù)。

三、醫(yī)院成本管理改進(jìn)的途徑

（一）進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)院進(jìn)行成本管理的觀念

不少醫(yī)院的組織架構(gòu)仍屬于直線職能制，是專家管理醫(yī)院的粗放型、經(jīng)驗(yàn)型的經(jīng)營模式。醫(yī)院中高層領(lǐng)導(dǎo)、各科室主任多為臨床業(yè)務(wù)出身，除忙于醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，還要負(fù)責(zé)其他的諸多事務(wù)，沒有精力關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營管理，這就決定了醫(yī)院內(nèi)普遍存在著“重業(yè)務(wù)、輕管理”的現(xiàn)象。

國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)[2017]67號(hào)）中指出“公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算?！币虼耍⑨t(yī)院應(yīng)在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的過程中，通過不斷的學(xué)習(xí)宣貫，借助預(yù)算控制、績效考核等手段，有效提升全體干部職工成本管理意識(shí)，不能認(rèn)為成本管理僅是財(cái)務(wù)部門的事，特別是隨著近幾年分級(jí)診療的實(shí)施，很多大醫(yī)院門診人次已出現(xiàn)大幅的下降，單純地認(rèn)為增加病人就能增加收入的想法正變得不切實(shí)際，只有充分發(fā)揮全體醫(yī)院員工的主觀能動(dòng)性，才能有效做好成本管理工作。

（二）加強(qiáng)成本管理制度體系建設(shè)

醫(yī)院成本管理工作涉及到醫(yī)院工作的諸多方面，為了使成本管理工作能夠順利開展，必須有一套規(guī)章制度并宣貫到位，成本管理工作才能規(guī)范有序進(jìn)行。此外，成本管理涉及醫(yī)院工作的各個(gè)方面、涉及各科室各崗位的眾多人員，成本管理制度必須盡可能地全面、細(xì)致，包括成本核算及成本管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、管理過程中涉及到各具體環(huán)節(jié)的操作規(guī)范和各類標(biāo)準(zhǔn)等的建立和完善。

（三）提高資產(chǎn)精細(xì)化管理水平

1.建立健全固定資產(chǎn)基礎(chǔ)管理記錄

做好成本管理需要一定的條件和基礎(chǔ)，否則成本管理就是空中樓閣。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本核算過程的各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，尤其應(yīng)做好固定資產(chǎn)的各項(xiàng)基礎(chǔ)管理工作，應(yīng)確定固定資產(chǎn)的計(jì)價(jià)方法，建立固定資產(chǎn)的采購、驗(yàn)收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報(bào)廢、清查盤點(diǎn)等制度并落到實(shí)處;建立大型設(shè)備的使用、設(shè)備維修等各項(xiàng)與成本核算有關(guān)的原始記錄，明確使用及核算單位與成本項(xiàng)目編碼等。

2.加強(qiáng)醫(yī)用衛(wèi)生材料的科學(xué)管理

針對(duì)醫(yī)院醫(yī)用衛(wèi)生材料管理中存在的不足，必須建立實(shí)耗實(shí)銷的管理模式。醫(yī)用衛(wèi)生材料具有臨床使用量大、品種規(guī)格繁多、覆蓋面廣、采購頻繁等特點(diǎn)。將實(shí)耗實(shí)銷管理模式引入其管理中，才能使醫(yī)院衛(wèi)生材料管理真實(shí)反映期末實(shí)際庫存數(shù)，實(shí)際消耗數(shù)和庫存數(shù)賬實(shí)相符，并可以隨時(shí)查詢實(shí)際消耗及庫存情況，從而給編制采購計(jì)劃、制定消耗定額等提供可信的數(shù)據(jù)，避免盲目采購、隨意采購，更好地促進(jìn)管理科學(xué)規(guī)范化，減少庫存積壓，使醫(yī)院的衛(wèi)生材料管理工作步入規(guī)范、有序的良性軌道，降低管理成本并提高成本核算的準(zhǔn)確性。

（四）統(tǒng)籌規(guī)劃信息化建設(shè)提高成本管理效率

1.科學(xué)合理梳理流程并信息化

醫(yī)院的資產(chǎn)管理、從采購到付款的管理、庫存管理等業(yè)務(wù)流程，很大程度上仍停留在手工階段，管理效率不高。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)的增長，產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和信息量也日益龐大，由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目眾多、成本對(duì)象層次多、醫(yī)療成本的影響因素比較復(fù)雜。因此，如果單純依靠手工來進(jìn)行成本管理，難度是可想而知的，必須依靠先進(jìn)高效的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。

基于此，醫(yī)院需要根據(jù)信息化管理的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)全流程的信息化管理。

2.統(tǒng)籌醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)施系統(tǒng)集成

建立一個(gè)覆蓋醫(yī)院各方面工作的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，是保證醫(yī)院成本核算具有完整、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。成本管理對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)要求較高，要進(jìn)行成本核算與成本控制，必須整合基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的門診、住院、后勤、統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、人力資源管理、資產(chǎn)管理、電子病歷等各個(gè)系統(tǒng)的信息，使分散的信息逐步實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)、數(shù)據(jù)共享，為成本管理提供充分可靠的信息支持。

四、結(jié)語

當(dāng)前，公立醫(yī)院改進(jìn)成本管理正日益緊迫，醫(yī)院成本管理應(yīng)以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為契機(jī)，不斷提升全體干部職工的成本管理意識(shí)、建立健全的成本管理制度體系、提高資產(chǎn)管理的精細(xì)化水平、同時(shí)統(tǒng)籌規(guī)劃信息化建設(shè)，只有這樣，才能盡早實(shí)現(xiàn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標(biāo)，為醫(yī)院的健康發(fā)展保駕護(hù)航。

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