影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的原因分析及應(yīng)對措施

林曉玲 黃海燕 黃彩云

【摘要】 目的 分析影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的原因， 并針對存在的問題實(shí)施相應(yīng)的應(yīng)對措施。方法 采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒癥患者作為研究對象， 總結(jié)影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的相關(guān)因素， 并分析原因， 針對存在的問題提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。結(jié)果 80例患者進(jìn)行了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺10567次， 困難304次， 失敗穿刺61次， 失敗率為0.58%。影響扣眼穿刺失敗的原因主要有血管選擇不當(dāng)、穿刺手法不正確、皮膚清理去痂不當(dāng)、扣眼皮膚紅腫。結(jié)論 選擇恰當(dāng)?shù)难?、采用正確的穿刺和去血痂方法能有效提高扣眼鈍針穿刺成功率， 減輕患者疼痛。

【關(guān)鍵詞】 血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;扣眼穿刺;對策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.01.104

對尿毒癥患者而言， 血液透析是一種非常重要的用以延長生存時(shí)間的治療手段。血液透析最重要的是建立血管通路， 其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是透析患者的“生命線”， 具有開通率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。近年來， 在血管通路的建立中， 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成為透析患者治療的首選[1， 2]。而且扣眼穿刺在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用越來越廣泛， 主要得益于其對血管長度要求較低， 適合不同人群的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。尤其是血管脈絡(luò)等條件較差的患者， 扣眼穿刺不僅能提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的成功率， 還能延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用周期， 避免多次穿刺造成的血管病變?nèi)绐M窄、血栓栓塞等并發(fā)癥[3， 4]。然而， 扣眼穿刺在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問題， 例如操作不當(dāng)導(dǎo)致穿刺失敗， 造成患者疼痛和不舒適等。因此， 本研究對本院80例行血液透析的尿毒癥患者進(jìn)行了研究， 觀察并分析影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的原因， 圍繞存在的問題制定相應(yīng)的解決辦法， 并實(shí)施護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1～12月在本院采用扣眼穿刺行血液透析的80例尿毒癥患者作為研究對象， 其中男49例， 女31例;平均年齡（50.56±6.75）歲;平均病程（3.97±1.57）年。80例患者中， 慢性腎臟病46例， 高血壓腎病13例， 糖尿病腎病15例， 梗阻性腎病6例。

1. 2 方法? 選取科室護(hù)理組長、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士及?？谱o(hù)士3名成立穿刺小組， 為所有入選患者進(jìn)行扣眼穿刺并予以記錄， 具體包括患者穿刺部位皮膚、穿刺針頭等， 收集資料并匯總整理。在穿刺前， 至少2名小組成員預(yù)先評估穿刺部位， 進(jìn)而確定穿刺點(diǎn)， 并由小組組長進(jìn)行固定穿刺， 盡量做到同一人員、同一穿刺點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一進(jìn)針深度穿刺。穿刺過程中， 先銳針穿刺約10余次;皮下隧道形成后再進(jìn)行鈍針穿刺約3次， 即可順利形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺， 此后便由值班護(hù)士穿刺透析。整個(gè)扣眼穿刺操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 防止扣眼感染等。

操作前取得患者知情同意， 告知患者扣眼穿刺的目的和方法。例如：①同一部位穿刺前， 護(hù)理人員需對穿刺周圍的皮膚進(jìn)行清理， 去除血痂;②穿刺中， 先采用銳針穿刺10次， 穿刺部位的針眼處可能會(huì)有滲血;③皮下隧道形成后， 采用鈍針穿刺， 減少對血管的破壞， 以便提高穿刺成功率， 幫助生者減輕疼痛。穿刺完成后對患者進(jìn)行健康教育， 做好穿刺部位護(hù)理， 嚴(yán)禁指甲抓扣等。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 將穿刺小組成員首次穿刺無法穿刺成功定義為穿刺失敗， 并記錄穿刺失敗次數(shù)。同時(shí)， 分析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺情況， 總結(jié)穿刺失敗的原因。

2 結(jié)果

80例患者共進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺10567次， 困難304次， 失敗穿刺61次， 失敗率為0.58%。針對穿刺失敗影響因素分析發(fā)現(xiàn)， 血管選擇不當(dāng)、穿刺手法不正確、皮膚清理去痂不當(dāng)、扣眼皮膚紅腫為主要因素。見表1。

3 討論

根據(jù)上述結(jié)果， 對患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的原因進(jìn)行分析， 并采取有針對性的護(hù)理對策。

3. 1 血管選擇不當(dāng)? 血管的選擇是扣眼穿刺成功的影響因素。在臨床上， 很多血液透析患者的血管自身存在問題， 例如血管瘤的形成會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張， 血管壁順應(yīng)性隨之發(fā)生改變?？垩鄞┐踢^程中， 對應(yīng)穿刺點(diǎn)可發(fā)生變化， 進(jìn)行操作中進(jìn)針方向即便有微小變化， 鈍針均有可能滑過而不能成功進(jìn)入血管壁上對應(yīng)的扣眼;如此反復(fù)試探尋找血管入口， 也會(huì)造成血管隧道水腫、破損， 最終扣眼穿刺失敗[1， 3]。針對這一類患者， 應(yīng)在操作前進(jìn)行穿刺部位的評估， 選擇恰當(dāng)平滑的血管， 避開動(dòng)脈瘤進(jìn)行穿刺。

3. 2 穿刺手法不正確 上述結(jié)果表明， 在扣眼穿刺失敗的原因中， 不正確的穿刺手法占據(jù)了主導(dǎo)地位。穿刺小組護(hù)士工作量較大， 不可能只由一個(gè)人完成所有穿刺。因此， 護(hù)士交接穿刺時(shí)， 每個(gè)人的穿刺手法存在差異， 經(jīng)驗(yàn)不足的人不能很好地把握穿刺的角度及深度， 出現(xiàn)更換銳針、穿刺有假隧道的情況。當(dāng)護(hù)士穿刺手法不正確時(shí)， 應(yīng)盡量避免不同人員操作導(dǎo)致的錯(cuò)誤， 最好由同一護(hù)士進(jìn)行穿刺?？垩鄞┐绦〗M成員一旁協(xié)助觀察并對穿刺的角度及深淺度進(jìn)行評估， 在更換鈍針穿刺時(shí)注意進(jìn)針?biāo)俣纫沂謩菀p， 需注意沿著原隧道進(jìn)針， 當(dāng)遇阻力時(shí)， 可稍退出鈍針并輕微進(jìn)行角度調(diào)整， 直至找到血管壁入口， 注意切勿強(qiáng)行進(jìn)針和（或）更換銳針穿刺[5]。

3. 3 皮膚清理去痂不當(dāng) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 皮膚清理去痂不當(dāng)也是導(dǎo)致扣眼穿刺失敗的一個(gè)重要原因。大多數(shù)尿毒癥患者幾乎每周進(jìn)行3次透析， 間隔時(shí)間較短， 穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位血痂還未自然脫落[6]。此時(shí)， 護(hù)士清理皮膚去除血痂的方法不正確， 例如：去除血痂用力過猛、損傷皮膚、扣眼痂皮破損、出血等， 甚至引起感染[7]。一旦出現(xiàn)這種現(xiàn)象， 嚴(yán)禁使用尖銳的器具去除血痂， 應(yīng)采用顯微鑷子輕柔去除， 確保皮膚完好無破損。同時(shí)每次穿刺前采用熱濕敷清理扣眼處皮膚， 有助于去除血痂。

3. 4 扣眼皮膚紅腫 本研究發(fā)現(xiàn)4例患者出現(xiàn)了扣眼皮膚紅腫的情況， 皮膚真皮層損傷， 傷口瘙癢難耐， 患者抓撓扣眼處皮膚導(dǎo)致皮膚紅腫。此時(shí)， 護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育， 做好穿刺部位護(hù)理， 采用正確、輕柔的去痂方法， 嚴(yán)禁抓撓， 同時(shí)注意控制患者飲食， 避免攝入高磷食物從而加重瘙癢、紅腫癥狀[8]。

血液透析治療對尿毒癥患者而言具有重要意義。建立良好的血管通路-動(dòng)靜脈內(nèi)瘺， 是血液透析治療的關(guān)鍵。本研究顯示， 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺失敗的原因主要有血管的選擇、穿刺方法、去血痂方法不當(dāng)和扣眼皮膚紅腫， 選擇合適的血管并采用恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ǎ?輕柔去除血痂， 保證皮膚的完整性， 能有效提高扣眼鈍針穿刺成功率， 對減輕患者疼痛有積極作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧長虹. 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼隧道穿刺失敗的原因分析及護(hù)理對策. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2017， 14（10）：135-136.

[2] 蔡王蘇， 繆愛素， 潘少芽. 影響內(nèi)瘺扣眼隧道的相關(guān)因素研究及護(hù)理對策. 中國基層醫(yī)藥， 2015， 22（11）：1754-1755.

[3] 梅曉蓉， 鄭茜茜， 陳怡， 等. 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺并發(fā)癥的護(hù)理. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2013， 20（3）：30-31.

[4] 錢文艷， 余兢兢， 鄭金微， 等. 鈍針扣眼穿刺法降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察. 護(hù)理與康復(fù)， 2014， 13（11）：1073-1074.

[5] 尹海輝， 周采平， 任偉. 扣眼法應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的研究進(jìn)展. 護(hù)理學(xué)雜志， 2014， 29（13）：92-95.

[6] 王文娟， 吳春燕， 應(yīng)迎娟， 等. 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策. 護(hù)理與康復(fù)， 2014， 13（7）：684-686.

[7] 王芳， 徐琴娟， 馬芳琴. 血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對策. 全科護(hù)理， 2016， 14（36）：3809-3811.

[8] 徐志波， 潘敏麗， 陳麗， 等. 扣眼穿刺在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的護(hù)理. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2016， 28（7）：970-971.

[收稿日期：2018-06-25]