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    腎移植術(shù)后肺部毛霉菌和曲霉菌混合感染1例

    2019-06-27 06:44:12張慶劉航王維偉邱爽楊力陳虹陳慧娟陳新國解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心器官移植研究所北京100039
    實(shí)用器官移植電子雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:兩性霉素曲霉菌受者

    張慶,劉航,王維偉,邱爽,楊力,陳虹,陳慧娟,陳新國(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心器官移植研究所,北京 100039)

    近年來實(shí)體器官移植受者的侵襲性真菌感染發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。在肺部侵襲性真菌感染中,曲霉菌最多見,而毛霉菌感染較少見且診斷困難,病死率高。尤其腎移植術(shù)后肺部毛霉菌和曲霉菌混合感染的診治尚無相關(guān)報(bào)道。解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心器官移植研究所近期在臨床中成功診治腎移植術(shù)后并發(fā)肺毛霉菌和曲霉菌混合感染1例,報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者男性,44歲,因“腎移植術(shù)后5個(gè)月余,發(fā)熱伴氣短1 d”為主訴入院。既往無吸煙史及糖尿病史。腎移植術(shù)后出現(xiàn)移植物恢復(fù)延遲,入院前血肌酐186 μmol/L??古懦庵委煼桨福核四荆╰acrolimus,F(xiàn)K506)2.5 mg/12 h、嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)500 mg/12 h、甲潑尼龍8 mg/d?;颊邿o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.8℃,隨之出現(xiàn)胸悶、氣短,無咳嗽、咳痰,無胸痛。入院后查體:體溫38.4℃,脈搏每分鐘98次,血壓130/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呼吸每分鐘22次,。神清,精神可,兩肺呼吸音低,未聞及干濕啰音。心、腹部查體未見陽性體征。輔助檢查:C反應(yīng)蛋白78.53 ng/L、白細(xì)胞4.59×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 91.1%、血小板181×109/L、血紅蛋白 132 g/L,肝功能正常,尿素11.34 mmol/L,尿酸 525 μmol/L,肌酐 207 μmol/L、葡萄糖 4.74 mmol/L。淋巴細(xì)胞亞群 :CD4 173 cells/μl。FK506 2.4 ng/ml。降鈣素原0.69 ng/ml。真菌-(1-3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)(G實(shí)驗(yàn)):276.6 pg/ml,半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM實(shí)驗(yàn))(-),巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)IgM(-)、CMV-DNA(-),卡氏肺孢子菌 -DNA(-)、卡氏肺孢子菌組化測(cè)定(-),結(jié)核TB-spot(-),腫瘤CA系列均(-),多次化驗(yàn)痰標(biāo)本找抗酸桿菌,痰普通細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)均未見異常。胸部CT:雙肺炎性病變(圖1A)。診斷考慮為肺部感染,給予莫西沙星、伏立康唑、磺胺等抗感染治療,抗排斥藥物方案調(diào)整為:FK506 0.5 mg/12 h、甲潑尼龍4 mg/d,停用MMF。治療4 d后,體溫正常,胸悶、氣短癥狀基本消失。治療1周復(fù)查胸部CT顯示雙肺炎性病變較前部分吸收,右肺上葉新發(fā)病變,呈團(tuán)塊狀影,內(nèi)見空洞樣影(圖1B)。停用莫西沙星、磺胺,繼續(xù)伏立康唑治療2周后復(fù)查胸部CT顯示右肺上葉實(shí)性空洞病變較前增大(圖1C),且雙肺新發(fā)多個(gè)結(jié)節(jié)樣病變?;颊叱霈F(xiàn)低熱伴咯血癥狀,遂在局麻下行支氣管鏡灌洗檢查,支氣管灌洗液培養(yǎng)4 d后,顯微鏡下觀察形態(tài)顯示可見毛霉菌(圖2A)和煙曲霉菌(圖2B)。同時(shí)多次痰培養(yǎng)也顯示可見毛霉菌和煙曲霉菌。行顱腦CT顯示:雙側(cè)上頜竇炎。行鼻腔鏡取分泌物培養(yǎng)顯示煙曲霉菌。臨床診斷為肺部真菌(毛霉菌、曲霉菌)感染。遂停用伏立康唑,給予小劑量?jī)尚悦顾谺脂質(zhì)體〔每瓶50 mg,1.3 mg/(kg·d)〕聯(lián)合足量泊沙康唑口服混懸液(200 mg/6 h)治療。治療2周后患者咯血消失,治療8周后復(fù)查胸部CT顯示雙肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)(圖1D)。出院后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

    2 討 論

    侵襲性肺部真菌感染中曲霉菌是最為常見的致病菌之一,毛霉菌較少見[1-2]。但近年來,實(shí)體器官移植受者中的毛霉菌及罕見真菌感染呈增加趨勢(shì)[3]。曲霉菌和毛霉菌均為條件致病菌,可侵入支氣管和肺產(chǎn)生急性炎癥,好發(fā)于機(jī)體功能低下的患者,如實(shí)體器官移植受者。但關(guān)于實(shí)體器官移植術(shù)后曲霉菌和毛霉菌混合感染肺病尚無報(bào)道。

    圖1 肺部CT檢查顯示肺部炎性病變

    圖2 支氣管灌洗液培養(yǎng)后顯微鏡下觀察致病菌的形態(tài)

    肺毛霉菌感染較曲霉菌肺炎起病急驟,進(jìn)展快,病死率高達(dá) 65%以上[2]。因此早期診斷毛霉菌性肺病是提高生存率的關(guān)鍵。但是侵襲性肺曲霉菌感染與肺毛霉菌感染的臨床表現(xiàn)均缺乏特征性。主要臨床癥狀為發(fā)熱、呼吸困難、低氧血癥及咯血等。兩者的影像學(xué)特征較難區(qū)分。盡管肺組織活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn),但由于肺穿取活組織病檢為侵入性檢查,可操作性差,發(fā)生氣胸、肺出血等風(fēng)險(xiǎn)高,不宜被患者接受做為首選及常規(guī)診斷方法。支氣管灌洗及反復(fù)痰液培養(yǎng)可操作性好,是臨床常用的檢測(cè)真菌的方法。本病例通過支氣管肺泡灌洗液及痰液標(biāo)本檢測(cè)出毛霉菌及曲霉菌。因此,支氣管肺泡灌洗及反復(fù)痰液培養(yǎng)有助于早期臨床診斷。近年多個(gè)國內(nèi)外指南/共識(shí)發(fā)布提倡實(shí)體器官移植受者侵襲性真菌感染的分級(jí)診治[4-6],有助于對(duì)符合擬診和臨床診斷患者給予早期治療。鑒于肺毛霉菌感染發(fā)病兇險(xiǎn),預(yù)后極差,本科室認(rèn)為對(duì)于咯血、肺內(nèi)實(shí)變空洞病灶伴暈征或反暈征,應(yīng)加強(qiáng)警惕毛霉菌發(fā)生,應(yīng)盡早行支氣管灌洗檢查,送檢灌洗液及痰液標(biāo)本,進(jìn)行多次培養(yǎng)鑒定。對(duì)于可疑毛霉菌感染,不可輕易認(rèn)為標(biāo)本污染而棄之,需排除標(biāo)本污染的可能。

    真菌GM試驗(yàn)是診斷曲霉菌的檢測(cè)方法之一,而毛霉菌感染時(shí)GM實(shí)驗(yàn)常為陰性,因此對(duì)于GM試驗(yàn)陰性的臨床疑似侵襲性真菌感染患者,應(yīng)警惕毛霉菌感染,建議行支氣管灌洗及痰液培養(yǎng),必要時(shí)行肺組織穿刺活檢明確診斷。同時(shí),因GM試驗(yàn)存在假陰性率,對(duì)于GM實(shí)驗(yàn)陰性結(jié)果尚不能排除曲霉菌感染。本病例患者多次化驗(yàn)GM試驗(yàn)均為陰性,但最后通過支氣管灌洗液培養(yǎng)鑒定確診為毛霉菌和曲霉菌混合感染。此外,本病例患者采用伏立康唑治療失敗。因此,我們提出對(duì)于伏立康唑治療無效的可疑侵襲性真菌感染病灶,應(yīng)警惕可能存在毛霉菌感染,目前只有兩性霉素B及其脂質(zhì)體、泊沙康唑是治療毛霉菌的藥物,同時(shí)也可有效治療曲霉菌。兩性霉素B 脂質(zhì)體的腎毒性等副作用明顯小于兩性霉素B,臨床上逐漸替代兩性霉素B成為毛霉菌治療首選藥物。泊沙康唑?qū)儆诘诙蝾惪拐婢幬?,適應(yīng)證為侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療[7],以及其他抗真菌藥物治療失敗或不耐受時(shí)的補(bǔ)救治療。是目前唯一對(duì)毛霉菌屬等接合菌有效的唑類藥物[8]。泊沙康唑?qū)τ谳p度到重度腎功能不全均無需調(diào)整劑量,毒副作用較小。由于泊沙康唑需要達(dá)到治療窗濃度才能有效治療,因此使用泊沙康唑期間需要監(jiān)測(cè)藥物濃度。本例患者移植腎功能不全,采用小劑量?jī)尚悦顾谺脂質(zhì)體〔1.3 mg/(kg·d)〕 聯(lián)合足量泊沙康唑治療方案,有效治療了曲霉菌和毛霉菌混合感染肺病?;颊吣褪苄院茫瑫r(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    侵襲性毛霉菌病做為一種危及生命的罕見疾病,目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域未被較好的認(rèn)識(shí)。由于其類似于曲霉感染,對(duì)于實(shí)體器官移植受者,即使在懷疑肺曲霉菌病時(shí),重視對(duì)侵襲性毛霉病的診斷和治療是必要的。

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