中國移植后糖尿病診療技術(shù)規(guī)范（2019版）

中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會

移植后糖尿?。╬ost transplantation diabetes mellitus，PTDM）指器官移植術(shù)后發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是器官移植后常見的并發(fā)癥。PTDM能增加移植物相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，如排斥反應(yīng)、移植物功能減退或喪失以及感染，最終影響受者的長期生存[1-3]。PTDM還會增加受者心血管疾病的發(fā)生率和病死率[4]。為了進(jìn)一步規(guī)范其診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會組織器官移植專家和糖尿病專家，總結(jié)器官移植后血糖異常的國內(nèi)外最新進(jìn)展，在《中國器官移植術(shù)后糖尿病診療指南（2016版）》的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，制定本規(guī)范。

1 PTDM的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

2003年，首個移植后新發(fā)糖尿?。╪ew onset diabetes after transplantation，NODAT）指南由多個相關(guān)領(lǐng)域的專家組成的國際性的專家委員會制訂[5]，首次提出了NODAT的概念，指器官移植前無糖尿病，術(shù)后出現(xiàn)糖代謝紊亂、空腹血糖受損（impaired fasting glucose，IFG）、糖耐量減低 （impaired glucose tolerance，IGT）甚至發(fā)生糖尿病。該指南參照美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）關(guān)于非移植人群的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義NODAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1次空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7 mmol/L，隨機(jī)血糖（random plasma glucose，RPG）≥11.1 mmol/L且有癥狀，或口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）中 2 h血糖≥ 11.1 mmol/L。該定義并未排除移植術(shù)后早期的高血糖狀態(tài)。

2014年，第2個國際指南發(fā)表，腎移植受者高血糖的診斷仍沿用ADA制訂的糖尿病和糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1），但對于疾病名稱和診斷時機(jī)等進(jìn)行了重大更新[6]。該指南將NODAT更名為PTDM，取消“新發(fā)”這個冠名，因為即使很多患者在移植后才診斷為糖尿病，也不能確定糖尿病是移植后新發(fā)生的。移植之前糖尿病的診斷與否，很大程度上與不同中心的篩查方法有關(guān)。多數(shù)中心僅采用FPG和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）篩查移植前受者，這兩種方法靈敏度明顯低于OGTT試驗。因此，并不能明確移植受者術(shù)后出現(xiàn)的糖尿病是否為“新發(fā)”，故2014年指南更改為PTDM。同時，由于移植術(shù)后早期病情不穩(wěn)定、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、感染以及其他危險因素的共存，很多患者出現(xiàn)糖耐量異?；蜻_(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著機(jī)體狀態(tài)改善、運(yùn)動量增加和糖皮質(zhì)激素用量減少，這種高血糖狀態(tài)可恢復(fù)正常。新指南建議，將PTDM的診斷時間推遲到患者出院之后、狀態(tài)穩(wěn)定且免疫抑制方案調(diào)整至日常維持劑量時。

表1 ADA制定的糖尿病和糖尿病前期診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 PTDM的流行病學(xué)

移植后數(shù)周內(nèi)血糖升高非常普遍，腎移植后床旁RPG≥11.2 mmol/L的發(fā)生率為87%[7]，并非所有術(shù)后高血糖的移植受者最終都會轉(zhuǎn)化為PTDM。PTDM發(fā)生率為2%～50%，發(fā)生率差異較大與各研究中心采取的篩查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、觀察時間以及術(shù)后免疫抑制劑方案的不同明確相關(guān)。腎移植中，PTDM在移植后早期即可發(fā)生，通常發(fā)生于術(shù)后3～6個月，平均診斷時間為4.3個月[8]；PTDM的1年累積發(fā)生率為31.4%，其中大部分發(fā)生于6個月內(nèi)（總體發(fā)生率26.4%），5年后累積發(fā)生率為46.3%[9]；成人腎移植術(shù)后36個月PTDM發(fā)生率為41%[10]；移植1年后的年發(fā)生率下降至4%～6%[11]。隨著隨訪時間的延長，腎移植后PTDM的發(fā)生率呈下降趨勢，部分PTDM患者的病情甚至能得到逆轉(zhuǎn)[12-13]，這可能與胰島β細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)[14]。在心臟、肝臟和肺臟移植受者中，PTDM的發(fā)病情況也具有相似的特點[15-17]。

許多患者在移植前已出現(xiàn)血糖異常，對等待腎移植患者行OGTT，37.1%存在血糖異常，包括IFG或IGT，8.1%存在糖尿病。如果單純篩查FPG則僅能發(fā)現(xiàn)其中22%的糖尿病患者[18]。因此，對等待移植的患者有必要采取合理的篩查措施以及時發(fā)現(xiàn)血糖異常[11]。

3 PTDM的危險因素和發(fā)病機(jī)制

不同實體器官移植受者發(fā)生PTDM的危險因素類似，包括移植相關(guān)和非移植相關(guān)兩大類[19]。非移植相關(guān)危險因素包括男性、年齡、種族、肥胖、基因易感性或糖尿病家族史、代謝綜合征、移植前IGT或IFG、炎癥標(biāo)志物升高、成人多囊腎、間質(zhì)性腎炎等；移植相關(guān)危險因素包括使用糖皮質(zhì)激素、鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑、病毒感染、移植后體質(zhì)量增加等。

胰島素敏感性和胰島素分泌功能的平衡是維持正常血糖水平的關(guān)鍵。PTDM是一類與應(yīng)用免疫抑制劑相關(guān)的糖尿病，同時，移植受者自身的糖尿病危險因素對于PTDM的發(fā)生至關(guān)重要。PTDM與2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的發(fā)病機(jī)制有相似性，即同時出現(xiàn)外周胰島素抵抗增加或胰島素敏感性下降及胰島β細(xì)胞分泌功能減弱，從而導(dǎo)致糖耐量減低[12]。雖然腎移植術(shù)后受者的胰島素敏感性可改善，但胰島素的分泌能力仍不足，因此提示胰島β細(xì)胞功能衰竭可能是PTDM發(fā)生更為關(guān)鍵的因素[20-22]，早期使用胰島素保護(hù)β細(xì)胞功能有助于降低PTDM的發(fā)生率[23]。

3.1 免疫抑制劑的作用：CNI是移植術(shù)后普遍應(yīng)用的免疫抑制劑，主要包括他克莫司（tacrolimus，F(xiàn)K506）和環(huán)孢素（ciclosporine，CsA）[11]。由于鈣神經(jīng)蛋白/活化T細(xì)胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFAT）通路能調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞的生長和功能[24]，因此使用CNI則不可避免地引起血糖升高，甚至導(dǎo)致PTDM。體內(nèi)和體外研究均已證實這些效應(yīng)[25-26]，其中FK506的致病效應(yīng)更強(qiáng)[27]。

糖皮質(zhì)激素可通過刺激胰高血糖素分泌，增加肝糖輸出，這一效應(yīng)具有劑量相關(guān)性[28]。此外，這類藥物也可增加胰島素抵抗并抑制胰島素分泌[29]，劑量進(jìn)一步增加時，可誘導(dǎo)胰島細(xì)胞凋亡[30]。

mTOR抑制劑影響胰島素信號傳導(dǎo)途經(jīng)，加重胰島素抵抗，同時具有抗增殖作用，可抑制β細(xì)胞增殖，促進(jìn)β細(xì)胞凋亡。

其他免疫抑制劑，如麥考酚酸（mycophenolic acid，MPA）類[31]、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）等的致病作用相對較低，但聯(lián)合用藥可能增加發(fā)病風(fēng)險[32]。

3.2 血糖負(fù)荷增加：高血糖本身是β細(xì)胞的應(yīng)激因子，高血糖可能通過氧化應(yīng)激反應(yīng)抑制胰島素分泌，并導(dǎo)致β細(xì)胞凋亡[33]。移植圍術(shù)期應(yīng)激和麻醉相關(guān)的兒茶酚胺和炎癥因子能拮抗胰島素的作用，導(dǎo)致血糖升高。此外，常見的不健康飲食習(xí)慣，如大量攝入快速吸收的碳水化合物和飽和脂肪酸以及圍術(shù)期缺乏運(yùn)動，均是導(dǎo)致血糖升高并發(fā)展為 PTDM 的因素[34]。

3.3 疾病狀態(tài)的影響：胰島素可通過腎臟清除，終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者的胰島素清除減慢[35]，同時這些患者的胰島素抵抗增加，因此血糖維持相對平衡狀態(tài)[31]。腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)，胰島素清除加快，而胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)未解除，因此出現(xiàn)胰島素不足，機(jī)體對胰島素的需求增加，進(jìn)一步加重了β細(xì)胞的應(yīng)激，導(dǎo)致分泌功能受損，血糖升高，而高血糖本身也是β細(xì)胞的應(yīng)激因子，進(jìn)一步加重了β細(xì)胞損傷。這就產(chǎn)生了一種高血糖、低胰島素的惡性循環(huán)，加速PTDM的發(fā)生，影響受者的預(yù)后[36]。

3.4 其他危險因素的作用：傳統(tǒng)的T2DM發(fā)病因素均已證實與PTDM發(fā)病密切相關(guān)。與18～44歲的患者相比，移植時年齡≥45歲患者的PTDM發(fā)病風(fēng)險增加2.2倍；非白種人發(fā)病風(fēng)險增加2倍；移植前肥胖者發(fā)病風(fēng)險顯著升高；移植后體質(zhì)量自60 kg起每增加10 kg，PTDM的發(fā)病風(fēng)險增加1.4倍；移植前存在代謝綜合征也是PTDM的獨立危險因素；丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）和巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染均會增加發(fā)病風(fēng)險，分別與胰島素抵抗增加和胰島細(xì)胞損害相關(guān)，移植前積極抗病毒治療能降低發(fā)病風(fēng)險；多種腎臟疾病如間質(zhì)性腎炎。常染色體顯性多囊腎（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）等均證實與PTDM風(fēng)險增加有關(guān)。

總之，PTDM發(fā)病的主要機(jī)制包括胰島素敏感性降低和β細(xì)胞功能衰竭。多種因素與PTDM發(fā)病相關(guān)，糖皮質(zhì)激素。CNI等免疫抑制劑是重要的致病因素。

4 PTDM對移植受者和移植物預(yù)后的影響

PTDM顯著增加器官移植受者病死率以及心血管病風(fēng)險，并可能導(dǎo)致移植物功能喪失。在腎移植中，PTDM受者病死率和移植腎失功風(fēng)險增加，且與心血管疾病風(fēng)險升高密切相關(guān)，OGTT血糖每升高1 mmol/L可導(dǎo)致全因病死率增加5%。心血管死亡風(fēng)險增加6%。全因移植物功能喪失風(fēng)險增加 3%[37]。其他器官移植受者的結(jié)果類似[15，17，38]。

5 PTDM的預(yù)防

目前尚無證據(jù)明確特定的血糖指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性，因此難以明確最理想的篩查手段。雖然有多項研究探討了PTDM的預(yù)測工具，但其實際效果仍有待進(jìn)一步研究確定。

5.1 篩查指標(biāo)

5.1.1 OGTT：診斷PTDM首選OGTT，OGTT是診斷PTDM的金標(biāo)準(zhǔn)。與普通人群相似，OGTT較FPG更靈敏，也能更有效地發(fā)現(xiàn)早期血糖異常（IFG或IGT）的患者，但由于檢查所需的時間。人力和物力較高，限制了OGTT的廣泛使用[6]。

5.1.2 HbA1c：HbA1c是普通人群的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對移植受者而言，移植后早期骨髓抑制、腎功能不穩(wěn)定、促紅素和輸血等因素均會干擾HbA1c的診斷效能。在移植后最初12個月，HbA1c不能準(zhǔn)確反映血糖升高，HbA1c升高（≥6.5%）可作為PTDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不應(yīng)作為移植1年內(nèi)唯一的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。HbA1c取5.7%～6.4%為閾值時，其陰性預(yù)測值在93%以上，但其陽性預(yù)測值并不理想，因此，HbA1c是用于移植2～3個月后病情穩(wěn)定受者的良好篩查工具，但不能用于確診PTDM[39]。

5.1.3 FPG：FPG用于移植受者的篩查可能低估實際血糖異常的發(fā)生率。原因在于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用多在上午，其致高血糖效應(yīng)在給藥后7～8 h達(dá)到高峰。在腎移植受者術(shù)后6周內(nèi)接受含糖皮質(zhì)激素類藥物治療時，采用4 pm（16∶00）毛細(xì)血管血糖的午后血糖監(jiān)測法（afternoon glucose monitoring，AGM）發(fā)現(xiàn)血糖異常的效果優(yōu)于OGTT、FPG以及HbA1c[40]。

總之，術(shù)后早期采取AGM，術(shù)后穩(wěn)定期采用HbA1c進(jìn)行篩查，再進(jìn)行OGTT以確診PTDM的策略，有助于減少OGTT的使用負(fù)擔(dān)，并獲得良好的診斷靈敏度[40]。HbA1c、AGM篩查聯(lián)合OGTT確診的方式是兼具檢查效率和診斷效能的理想方法。

5.2 移植前篩查和預(yù)防措施：所有準(zhǔn)備接受移植的患者均應(yīng)接受基線狀態(tài)評估，包括完整的病史和家族史，以應(yīng)對潛在的糖尿病和其他心血管代謝疾病的危險因素，如高血壓、血脂異常和吸煙。應(yīng)定期檢查FPG或OGTT以評估血糖代謝狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期病變（IFG或IGT），診斷標(biāo)準(zhǔn)參見表1。另外，對于準(zhǔn)備行腎移植的患者，由于移植前存在病情和治療措施的干擾，不適合用HbA1c進(jìn)行篩查[41]。

高?；颊邞?yīng)立即開始生活方式干預(yù)，超重患者至少減重7%。必要時咨詢營養(yǎng)師以加強(qiáng)干預(yù)，食譜結(jié)構(gòu)應(yīng)以低飽和脂肪酸和膽固醇。高負(fù)荷碳水化合物，以及膳食纖維為主，這對于合并血脂異常者尤為重要；鼓勵患者進(jìn)行體育鍛煉，以每周至少150 min的活動量為宜；對于HCV感染的患者，應(yīng)積極采取藥物進(jìn)行抗病毒治療并獲得持續(xù)的抗病毒效果，抗HCV治療有助于降低PTDM的發(fā)生率；合并高血壓和高脂血癥者，應(yīng)采取相應(yīng)的措施控制，以減少整體心血管事件的風(fēng)險[41-42]。

在完善上述綜合性術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個體風(fēng)險特征，進(jìn)行前瞻性的個體化免疫抑制方案設(shè)計，這樣有利于在保證移植器官安全最大化的基礎(chǔ)上，降低PTDM的發(fā)病風(fēng)險[43]。

5.3 移植后篩查和預(yù)防措施：由于大劑量使用糖皮質(zhì)激素，移植后1周時約66%的患者出現(xiàn)高血糖[44]。在免疫抑制劑調(diào)整至維持劑量之前，建議監(jiān)測血糖。由大劑量糖皮質(zhì)激素、手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛導(dǎo)致的高血糖，推薦使用胰島素[45]。嚴(yán)格控制血糖有引發(fā)低血糖的風(fēng)險，住院患者建議參考以下目標(biāo)[45]：監(jiān)護(hù)病房患者，隨機(jī)血糖控制在7.8～10.0 mmol/L；普通病房患者，空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后高峰血糖＜10.0 mmol/L；出院之后，空腹血糖控制在5.0～7.2 mmol/L，餐后高峰血糖≤10.0 mmol/L。PTDM最易發(fā)生在移植后6個月之內(nèi)，因此，這段時間需定期嚴(yán)密監(jiān)測血糖并對移植受者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)。

移植后血糖異常以及糖尿病前期狀態(tài)是PTDM發(fā)病的強(qiáng)力預(yù)測因素，因此對所有移植受者可篩查FPG、HbA1c，具有多種危險因素的高?；颊邞?yīng)加做OGTT。篩查頻率：術(shù)后4周內(nèi)每周1次；隨后1年中每3個月1次；此后每年篩查1次。此外，CNI、mTOR抑制劑或糖皮質(zhì)激素治療啟動或劑量顯著增加時，也應(yīng)進(jìn)行血糖篩查[43，46]。

由于移植術(shù)后高血糖普遍存在，所有移植受者應(yīng)開展血糖自我監(jiān)測。移植后早期AGM較FPG更為靈敏，是良好的自我監(jiān)測指標(biāo)[14]。

6 PTDM的治療策略

PTDM出現(xiàn)后，移植受者應(yīng)該常規(guī)接受FPG和HbA1c復(fù)查。可將HbA1c 7.0%～7.5%作為治療目標(biāo)，每3個月復(fù)查1次。為避免低血糖反應(yīng)，HbA1c治療目標(biāo)不宜≤6.0%。貧血或腎功能不全者，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀HbA1c值。接受非藥物治療、口服降糖藥物或胰島素治療者應(yīng)鼓勵進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。理想的FPG為5.0～7.2 mmol/L，餐后高峰血糖＜10 mmol/L，而睡前血糖為6.1～8.3 mmol/L[46-47]。

PTDM受者血糖調(diào)控變化頻繁，對血脂存在影響，故應(yīng)經(jīng)常檢測血脂水平，包括低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）和甘油三酯（triglyceride，TG）。此外，還應(yīng)每年接受糖尿病并發(fā)癥篩查，如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和微量白蛋白尿。移植后早期生活方式的改變措施應(yīng)繼續(xù)貫徹執(zhí)行[41-42，46]。

6.1 免疫抑制方案調(diào)整：免疫抑制劑的使用是PTDM發(fā)病中重要的移植相關(guān)性可調(diào)控因子，因此調(diào)整免疫抑制方案在PTDM的防治策略中占據(jù)重要地位。但這一策略的實施有賴于充分平衡排斥反應(yīng)和PTDM的風(fēng)險，以預(yù)防PTDM為目的調(diào)整免疫抑制劑必須在確保器官移植物安全、不增加排斥反應(yīng)的前提下進(jìn)行。關(guān)于免疫抑制劑的選擇，并無明確的指南和推薦。早期糖皮質(zhì)激素減量或停藥有可能降低PTDM的發(fā)生率。

雖然使用免疫抑制劑治療是PTDM的主要因素，但移植排斥的風(fēng)險大于PTDM的風(fēng)險，治療糖尿病的目標(biāo)是適當(dāng)?shù)刂委煾哐嵌还苊庖咭种祁愋腿绾蝃48]，免疫抑制劑能為受者和移植物存活提供最好的結(jié)果，無論P(yáng)TDM的風(fēng)險如何，都應(yīng)該使用[49]。

6.2 胰島素：在一般人群中，新診斷的T2DM患者接受早期胰島素治療有利于長期血糖控制，甚至達(dá)到病情緩解[50-51]。在移植受者中，以血糖6.1～6.7 mmol/L為治療目標(biāo)時，早期使用基礎(chǔ)胰島素治療既可明顯降低PTDM的發(fā)生率和HbA1c水平，又不增加癥狀性低血糖等不良事件的發(fā)生率。此種方法可改善治療組OGTT相關(guān)的胰島β細(xì)胞功能[23]。器官移植術(shù)后早期胰島素治療能夠預(yù)防PTDM的發(fā)生，且在后期的治療中仍居重要地位[14]。

胰島素治療的啟動時機(jī)、治療強(qiáng)度和持續(xù)時間仍有待明確。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，胰島素作為預(yù)防性治療策略時，以FPG、AGM＞11.1 mmol/L為啟動閾值，術(shù)后第1周控制平均血糖＜10 mmol/L且HbA1c ＜ 8% 是安全的[52]。

PTDM確診后的長期治療策略中，胰島素既可用于急性高血糖（血糖＞13.9 mmol/L）的快速降糖治療，也可以作為日常單藥或聯(lián)合治療手段。PTDM的治療可選用胰島素標(biāo)準(zhǔn)方案：基礎(chǔ)胰島素、基礎(chǔ)+餐前胰島素或混合方案。

6.3 口服降糖藥：多種類型的口服降糖藥可用于PTDM的治療（表2）。目前還沒有研究證實哪種非胰島素藥物對PTDM最安全或最有效。藥物的選擇通常是根據(jù)藥物的不良反應(yīng)和可能與受者的免疫抑制方案的相互作用作出的[53]。

腎功能不全時需要調(diào)整劑量的口服降糖藥包括磺脲類、雙胍類、格列奈類、胰高血糖素樣肽（glucagon like peptide，GLP）-1受體激動劑或二肽基肽酶（dipeptidyl peptidase，DDP）-4抑制劑。需監(jiān)測肝功能的口服降糖藥包括磺脲類和噻唑烷二酮（thiozolidinediones，TZD）類。TZD已成功地應(yīng)用于肝、腎移植受者，不良反應(yīng)包括水鈉潴留、心力衰竭和骨含量減少[54-55]；α-糖苷酶抑制劑相關(guān)的頻繁腹瀉和腹脹可嚴(yán)重影響患者的依從性[14]；二甲雙胍對腎功能的影響應(yīng)予以關(guān)注，一般認(rèn)為，腎小球濾過率＞60 ml/min時可安全使用[19]，二甲雙胍在腎移植受者中是安全的[56]，但在其他類型的器官移植中尚未確定其安全性；DDP-4抑制劑不與免疫抑制劑相互作用，在小型臨床試驗中顯示出安全性[57-58]。結(jié)合β細(xì)胞功能衰竭機(jī)制和早期保護(hù)β細(xì)胞功能的治療理念，在權(quán)衡不良反應(yīng)的前提下，優(yōu)先選擇安全性良好。兼具β細(xì)胞保護(hù)作用的二甲雙胍和DDP-4抑制劑，避免磺脲類促泌劑的應(yīng)用可能對保護(hù)胰腺分泌功能有益。

6.4 整體治療策略：既往指南推薦按“改變生活方式→口服降糖藥→胰島素治療”的“階梯化”策略治療PTDM[47]。近年來隨著對β細(xì)胞功能衰竭在糖尿病發(fā)病中作用的進(jìn)一步認(rèn)識，以及早期胰島功能保護(hù)治療理念的形成，這一治療策略已經(jīng)得到修正，臨床經(jīng)驗證明胰島素是這種狀態(tài)下唯一迅速、安全、有效的降糖藥物。目前常用的方案是：在密切監(jiān)測的基礎(chǔ)上，使用胰島素泵給藥，給予中長效基礎(chǔ)胰島素+短效胰島素應(yīng)對術(shù)后早期高血糖，穩(wěn)定后逐步轉(zhuǎn)變成胰島素、口服降糖藥、生活方式改變的綜合性治療策略。保護(hù)胰島素分泌功能是實施這一策略的關(guān)鍵要素[6，14]。

表2 現(xiàn)有降糖藥物的臨床使用小結(jié)

6.5 控制合并癥：血脂異常和高血壓是PTDM的主要合并癥，與心血管疾病風(fēng)險相關(guān)的病死率和并發(fā)癥密切相關(guān)。臨床上應(yīng)根據(jù)受者的病情，制定個體化的調(diào)脂、降壓目標(biāo)。調(diào)脂藥物中，他汀類藥物作為移植后高膽固醇血癥的一線用藥，但部分他汀類藥物對免疫抑制劑代謝有影響，應(yīng)謹(jǐn)慎選用；高甘油三酯血癥可選用魚油、Ω高甘替代物或貝特類藥物，但要注意貝特類藥物的腎臟不良反應(yīng)。在各種器官移植中，降壓藥物均無明顯禁忌，可根據(jù)利弊權(quán)衡單藥或聯(lián)合治療，目標(biāo)血壓＜ 130/80 mmHg（10 mmHg＝ 1.33 kPa）。

7 小 結(jié)

血糖水平是移植后早期和遠(yuǎn)期管理的重要內(nèi)容。PTDM是器官移植后的重要并發(fā)癥，目前對于PTDM的發(fā)病機(jī)制、危險因素、預(yù)防、口服降糖藥物應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)以及長期高血糖的不良結(jié)局等很多方面的認(rèn)識尚不足。早期保護(hù)胰腺分泌功能是重要的防治理念，未來有賴于更多的基礎(chǔ)和臨床研究提供證據(jù)，以提高PTDM的預(yù)防和治療質(zhì)量，改善器官移植受者的預(yù)后。

執(zhí)筆作者：石炳毅 賈曉偉 李 寧

主審專家：石炳毅

審稿專家：

敖建華 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

蔡 明 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

陳 剛 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

陳 正 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

陳靜瑜 無錫市人民醫(yī)院

陳忠華 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

豐貴文 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

付紹杰 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院

傅耀文 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

宮念樵 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

郭 暉 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

黃 潔 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

黃赤兵 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

霍 楓 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

鞠衛(wèi)強(qiáng) 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

巨春蓉 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李 寧 山西省第二人民醫(yī)院

李新長 江西省人民醫(yī)院

林 濤 四川大學(xué)華西醫(yī)院

劉 龍 中國人民解放軍北部總醫(yī)院

馬麟麟 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

門同義 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院

明長生 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

彭龍開 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

齊海智 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

曲青山 鄭州人民醫(yī)院

石炳毅 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

睢維國 中國人民解放軍第181醫(yī)院

孫啟全 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

孫煦勇 中國人民解放軍第303醫(yī)院

田普訓(xùn) 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王 鋼 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

王 莉 四川大學(xué)華西醫(yī)院

王 毅 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院

王洪偉 山東大學(xué)第二醫(yī)院

王彥峰 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

王長希 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吳建永 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

武小桐 山西省第二人民醫(yī)院

薛武軍 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

張偉杰 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院

張小東 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

趙 明 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

鄭 瑾 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

周江橋 武漢大學(xué)人民醫(yī)院