聯(lián)合降維法在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助精準(zhǔn)肺段切除術(shù)中的應(yīng)用

張樹亮 鄭斌 徐國(guó)兵 鄭煒 陳椿

癌癥嚴(yán)重威脅人們的生命及健康，而肺癌的發(fā)病率和病死率均位于前列。通過(guò)對(duì)肺癌的早期診斷和治療從而有效控制并降低病死率已成為較為有效的策略。隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展，數(shù)字影像提供了前所未有的圖像精度和成像速度，越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)及早期肺癌被發(fā)現(xiàn)。但于此同時(shí)，新的問(wèn)題也隨之出現(xiàn)，即如何將這小結(jié)節(jié)甚至是微小結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位并精準(zhǔn)切除。本文就將我們完成的首例將IQQA-3D影像分析系統(tǒng)與達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)結(jié)合，在聯(lián)合降維法的理論方法下完成的的精準(zhǔn)復(fù)雜肺段切除治療早期肺癌的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享。

臨床資料

1. 病史和影像學(xué)檢查

患者，女，32歲。以“體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1年余”為主訴。患者于1年前在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院接受體檢，肺部CT掃描提示： 右肺下葉見一結(jié)節(jié)影，直徑約0.5 cm，邊界尚清，可疑惡性腫瘤，其他病變待除。入院查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后行肺部薄層CT檢查提示：右肺下葉(S3I39)見一小結(jié)節(jié)影，直徑約0.5 cm,邊界尚清，與體檢時(shí)肺部CT影像相仿(圖1)；雙肺紋理清晰，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變影，氣管及支氣管通暢，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，未見胸水征。影像學(xué)診斷：右肺下葉小結(jié)節(jié)灶，可疑惡性腫瘤，其他病變待除，較前相仿。心肺功能及實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。臨床診斷為右下肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查：肺癌可疑。

圖1 患者入院肺部薄層CT檢查結(jié)果

2. 手術(shù)要點(diǎn)

(1) 聯(lián)合降維法：術(shù)前將2D影像資料通過(guò)IQQA-3D影像分析系統(tǒng)處理成為3D立體結(jié)構(gòu)；術(shù)中將段間3D結(jié)構(gòu)通過(guò)超聲刀及電鉤沿段間平面分離成一平面，將3D的立體結(jié)構(gòu)降維成2D的平面結(jié)構(gòu)，然后用直線切割縫合器處理。這樣既可以保證靶肺段的精準(zhǔn)切除又可以使余肺舒展、膨脹良好，最大限度減少肺功能損失。

(2) IQQA-3D影像分析系統(tǒng)圖像處理：將增強(qiáng)薄層CT圖像導(dǎo)入 IQQA 肺部CT影像解讀分析系統(tǒng)，按照要求裝載0.6 mm層厚平掃、動(dòng)脈期、靜脈期圖像。首先，在二維模式下標(biāo)記病灶位置，沿病灶外緣描記輪廓。然后選擇血管描記，利用系統(tǒng)自帶工具分別描繪肺靜脈、肺動(dòng)脈系統(tǒng)、氣管支氣管系統(tǒng)。系統(tǒng)將生成3D虛擬圖像。然后，進(jìn)行肺段邊界分割，分別以不同顏色標(biāo)記肺段，并可在此界面下進(jìn)行模擬手術(shù)，觀察靶段肺組織各支血管供血范圍及血液回流區(qū)域；特別需注意變異的血管及段間靜脈。選擇肺段分割，依據(jù)肺解剖分段標(biāo)準(zhǔn)，將肺部劃分為5葉18個(gè)段(必要時(shí)可進(jìn)行肺部亞段的標(biāo)記)。另外，可以進(jìn)行2D及3D圖像的實(shí)時(shí)對(duì)比，更加精確地顯示病灶相關(guān)局部解剖關(guān)系。最終生成詳盡的PDF格式報(bào)告，其內(nèi)包含處理后的3D演示動(dòng)畫、肺段氣管分布模式圖、肺內(nèi)血管分布模式圖、虛擬肺段劃分模式圖以及靶肺段的病灶位置(圖2)。

(3) 術(shù)中達(dá)芬奇機(jī)器人精準(zhǔn)分離段間平面(圖3)：先以超聲刀及電鉤等解剖分離出右下肺外基底段動(dòng)脈(A9)，以4號(hào)絲線結(jié)扎并超聲刀離斷。接著沿A9遠(yuǎn)側(cè)殘端深面解剖并游離出B9，以愛惜龍60藍(lán)釘1把離斷。以血管鉗提吊B9遠(yuǎn)側(cè)殘端，向肺外周剝離。在深面解剖并游離出段內(nèi)靜脈V9，以4號(hào)絲線結(jié)扎并超聲刀離斷。最后采用“膨脹萎陷法”顯示外基底段肺組織邊界后以電鉤及超聲刀沿段間平面由肺門結(jié)構(gòu)向外周游離直至成一平面，再以愛惜龍60藍(lán)釘4把沿外基底段肺組織邊界切除外基底段肺組織。

圖2 IQQA-3D影像分析系統(tǒng)對(duì)患者肺部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析并精確定位(黃色點(diǎn)即為腫瘤)

圖3 達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)行段間平面的精準(zhǔn)處理

討 論

結(jié)合筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在聯(lián)合降維法的理論下行肺段切除可以取得較好的效果。 IQQA-3D影像分析系統(tǒng)可以依據(jù)肺內(nèi)氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈的走行，利用2D和3D立體切面，細(xì)致而準(zhǔn)確地劃分肺段，進(jìn)一步立體化顯示病灶累及肺段范圍。該系統(tǒng)可以將病灶精確定位到亞段水平，可以顯示病灶周圍細(xì)微的局部解剖，進(jìn)一步縮小手術(shù)切除范圍，從而最大限度地保留肺功能[1-5]。其次， IQQA-3D影像分析系統(tǒng)可以為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的氣管支氣管、靶段血管3D模式圖，圖像立體感強(qiáng)、對(duì)比鮮明，可以準(zhǔn)確描繪肺內(nèi)，特別是腫瘤相關(guān)空間的血管分布，為下一步制定模擬手術(shù)做好充足準(zhǔn)備。再次， IQQA-3D影像分析系統(tǒng)具有模擬手術(shù)功能，可以虛擬離斷靶段肺靜脈以及靶段肺動(dòng)脈，為外科醫(yī)師設(shè)計(jì)和優(yōu)化手術(shù)方案提供客觀的圖形化的決策依據(jù)。另外， IQQA-3D影像分析系統(tǒng)最為突出的優(yōu)勢(shì)在于可為手術(shù)方案制定提供十分重要的量化信息，諸如病灶體積、各肺段邊界等。在模擬肺段切除術(shù)基礎(chǔ)上，計(jì)算術(shù)后剩余具有功能的肺臟體積，結(jié)合術(shù)前肺功能，可以更加準(zhǔn)確地預(yù)估術(shù)后殘余肺功能，個(gè)性化制定并修正手術(shù)方案。特別是對(duì)于老年、肺功能差無(wú)法耐受肺葉切除但可以承受肺段或亞段切除的患者，使其獲得最大手術(shù)收益。

術(shù)中再將3D立體結(jié)構(gòu)通過(guò)精細(xì)解剖為2D平面再予以直線切割縫合器處理，這樣可以完整地切除靶肺段，又最大限度保留余肺組織；既可以有效地控制創(chuàng)面滲血及漏氣等并發(fā)癥，又可以較好地保持余肺創(chuàng)面舒張，避免創(chuàng)面因縫合造成的卷曲及膨脹不良。

結(jié)合本例的成功經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，聯(lián)合降維法能夠在精準(zhǔn)肺段切除中取得較好的效果，加強(qiáng)胸外科一線醫(yī)療工作者外科手術(shù)微創(chuàng)化理念，并有利于患者減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)[6]。