食管鱗癌經(jīng)胸腔鏡下2.5野淋巴結(jié)清掃術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素分析

曾臺(tái)堆 鄭斌 鄭煒 陳椿

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率居第4位。2012 年，全球食管癌新發(fā)病例為 45.6 萬(wàn)，占全部惡性腫瘤發(fā)病的 3.2%，其發(fā)病率位居惡性腫瘤的第8位[1]。在腫瘤導(dǎo)致的死亡中，食管癌排第6位，約40萬(wàn)死亡病例；80%左右的食管癌病例發(fā)生于欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其病死率以東亞及南非地區(qū)最高(21.4/100 000和19/100 000)[1]。我國(guó)食管癌發(fā)病和死亡病例均約占全球的50%，占發(fā)展中國(guó)家的60%。尤其是在衛(wèi)生資源欠缺的中西部農(nóng)村高發(fā)區(qū)，食管癌仍是當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕膊∝?fù)擔(dān)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，食管癌的治療手段也呈現(xiàn)多樣性(如內(nèi)鏡、放化療等)，但其原則仍是以手術(shù)為主的綜合治療。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃是食管癌根治性切除的重要環(huán)節(jié)，其中雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃尤為重要。如何在完整清掃淋巴結(jié)的同時(shí)保護(hù)好喉返神經(jīng)，減少術(shù)后聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，是每一位食管外科醫(yī)師需要考慮的問(wèn)題。本文收集了224例接受胸腔鏡2.5野淋巴結(jié)清掃術(shù)的食管癌患者的臨床資料，回顧患者術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生情況，分析食管癌術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的影響因素。

資料與方法

一、 臨床資料

1.病例選擇：收集2015年12月—2018年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外一科連續(xù)收治并接受經(jīng)胸腔鏡2.5野淋巴結(jié)清掃的食管鱗癌患者。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UICC/AJCC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)[3]0～Ⅲ期(除外T4b及N3)的患者，即術(shù)前評(píng)估腫瘤未侵犯重要器官(T0～T4a)、區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移或二野以下轉(zhuǎn)移(N0～N2)、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)。②術(shù)前食管造影或內(nèi)鏡檢查證實(shí)病變位于胸段食管(包括胸上、中、下段)，即腫瘤上緣低于胸廓入口，下緣不超過(guò)胃食管交界處，內(nèi)鏡下測(cè)量距上切牙20～40 cm；③高齡、術(shù)前存在合并癥但經(jīng)補(bǔ)充評(píng)估及多學(xué)科會(huì)診未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌證的患者。④手術(shù)方式為經(jīng)右胸McKeown入路，頸部吻合采用機(jī)械吻合。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①UICC/AJCC食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)[3]中Ⅲc～Ⅳ期的患者，即腫瘤侵犯重要的臨近結(jié)構(gòu)(如主動(dòng)脈、椎體、氣管等)以致無(wú)法手術(shù)切除(T4b)，二野以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N3)或全身其他氣管轉(zhuǎn)移(M1)。②術(shù)前內(nèi)鏡檢查提示食管良性病變(食管平滑肌瘤、食管間質(zhì)瘤、囊腫、脂肪瘤)而未行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的患者。③重要臟器嚴(yán)重功能不全，如合并心力衰竭、肺功能低下、嚴(yán)重肝硬化、腎功能不全以及半年內(nèi)有心腦血管栓塞的患者。④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)存在聲帶麻痹的患者。

根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組224例食管鱗癌患者，其中男性175例，女性49例。

2. 術(shù)前檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化全套、血腫瘤標(biāo)志物、凝血四項(xiàng)、心電圖、心臟彩超評(píng)估心臟功能及肺功能檢查；頸、胸、上腹部增強(qiáng)CT評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)、外傾范圍及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；胃腸造影及纖維胃鏡明確腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)狀況并精確定位，條件允許時(shí)夾取活組織行病理檢查；纖維支氣管鏡檢查排除氣管及支氣管內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)；顱腦磁共振檢查排除腫瘤顱腦轉(zhuǎn)移；全身骨顯像檢查排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移；必要時(shí)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emission computerized tomography，PET-CT)以評(píng)估是否存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3. 手術(shù)原則：所有患者于胸腔鏡下行2.5野淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括胸腹二野、頸胸交界處及左右頸段喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。在胸腔鏡下沿雙側(cè)喉返神經(jīng)向上游離，清掃至雙側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈水平。術(shù)中常規(guī)取胸段右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)行快速冰凍檢查，對(duì)于右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)證實(shí)為腫瘤轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者或食管腫瘤位于胸上段或術(shù)前PET-CT提示頸根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在胸腔鏡下2.5野淋巴結(jié)清掃的前提下，進(jìn)一步行雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)及雙側(cè)頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃(即三野淋巴結(jié)清掃)。

4. 手術(shù)步驟：包括胸部操作和頸部操作。

(1)胸部操作：采用單腔氣管插管，麻醉成功后，患者取左側(cè)側(cè)俯臥位(約135°角)，取右腋中線第7肋間置入12 mm Trocar作觀察孔并放入30°角胸腔鏡，右腋中線偏后第4肋間置入12 mm Trocar作為主操作孔，另2個(gè)5 mm Trocar置于肩胛下角線第7和第9肋間作為副操作孔(圖1)。人工氣胸壓力為6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。沿食管走行打開(kāi)縱隔胸膜，完整游離中下段食管，下至膈肌食管裂孔水平，使用可吸收血管夾夾閉奇靜脈弓后以超聲刀離斷。

首先，對(duì)右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。①定位右側(cè)迷走神經(jīng)：沿右迷走神經(jīng)及右鎖骨下動(dòng)脈后緣打開(kāi)縱隔胸膜，向上至胸頂后，顯露右迷走神經(jīng)(圖2A)。②定位右喉返神經(jīng)起始部，并沿著神經(jīng)進(jìn)行鈍性分離，完整顯露神經(jīng)。③清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)：使用超聲刀全程顯露右側(cè)喉返神經(jīng)后整塊切除神經(jīng)旁淋巴結(jié)及軟組織(圖2B)。淋巴結(jié)清掃上界為甲狀腺下動(dòng)脈水平。

圖2 清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。A.辨認(rèn)神經(jīng)起始部后，盡可能鈍性分離喉返神經(jīng)；B.使用超聲刀全程顯露右側(cè)喉返神經(jīng)后整塊切除神經(jīng)旁淋巴結(jié)及軟組織

隨后，對(duì)左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。①食管懸吊：分離食管前壁與氣管膜部間隙，于主操作孔Trocar置入一根7號(hào)絲線，于隆突水平懸吊食管，經(jīng)肩胛骨內(nèi)緣第5肋間隙穿入一帶倒鉤打孔器，將縫線拉至體外，懸吊食管。②淋巴結(jié)翻轉(zhuǎn)：分離并完全暴露氣管左界及左主支氣管。將氣管下段推向前下方完全顯露氣管左側(cè)間隙。在氣管左側(cè)間隙底部，分離并翻轉(zhuǎn)左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)及軟組織。③定位及辨別左喉返神經(jīng)：在氣管下段水平分離后可見(jiàn)胸交感神經(jīng)支及左喉返神經(jīng)，仔細(xì)辨認(rèn)(圖3)。確認(rèn)左喉返神經(jīng)后，盡可能鈍性分離，分離過(guò)程中需切斷該神經(jīng)部分分支。④淋巴結(jié)清掃：上述3步完成后，大多數(shù)神經(jīng)旁淋巴結(jié)及軟組織均置于喉返神經(jīng)上方，使用超聲刀“骨骼化”左喉返神經(jīng)后整塊切除淋巴結(jié)及軟組織。

圖3 懸吊法清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，全程顯露左側(cè)喉返神經(jīng)(箭頭所示)

淋巴結(jié)清掃上界達(dá)食管頸胸交界處。另外，分別清掃隆突下、動(dòng)脈旁、下肺韌帶以及胸段食管旁淋巴結(jié)。檢查無(wú)出血，沖洗漲肺無(wú)漏氣、無(wú)出血，置胸腔閉式引流管及艾貝爾引流管各1根，逐層縫合胸腔。

(2)頸部操作：頸部操作為開(kāi)放術(shù)式。取左頸部胸鎖乳突肌緣做一個(gè)長(zhǎng)度約7 cm的斜形切口，分離皮下胸鎖乳突肌暴露頸段食管，清掃左側(cè)頸部淋巴結(jié)，提吊食管。以大直角鉗鉗夾并離斷頸段食管，牽拉食管入腹腔。若需行頸部淋巴結(jié)清掃則另于右側(cè)頸部胸鎖乳突肌緣做一個(gè)7 cm的斜形切口，分離皮下胸鎖乳突肌后清掃右側(cè)頸部淋巴結(jié)。管狀胃經(jīng)食管床(或胸骨后)路徑提拉至頸部行器械吻合。

二、 研究方法

采用回顧性分析方法，收集入選病例的臨床資料，分析患者年齡、性別、腫瘤部位、T分期，術(shù)前是否行放化療、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、是否行三野淋巴結(jié)清掃等因素與喉返神經(jīng)損傷的關(guān)系。

術(shù)后纖維支氣管鏡或電子喉鏡檢查證實(shí)單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，不論是否存在聲音嘶啞，均定義為喉返神經(jīng)損傷。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)一步采用多因素分析。P<0.05表述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 患者的一般情況

224例食管鱗癌均最終完成手術(shù)治療，有20例患者(8.93%)出現(xiàn)術(shù)后聲帶麻痹(喉返神經(jīng)損傷)，其中2例患者出現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹，17例患者出現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹，1例患者出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹。20例患者均經(jīng)鼻氣管插管于術(shù)后12 d順利拔除，聲音嘶啞于術(shù)后半年明顯緩解。

二、 單因素分析喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素

單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤部位、T分期和左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是出現(xiàn)喉返神經(jīng)旁損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而性別、術(shù)前輔助治療及淋巴結(jié)清掃范圍(2.5野或三野)對(duì)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

三、 多因素分析喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素

多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤位于胸上段、T分期≥3及左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 224例經(jīng)胸腔鏡2.5野淋巴結(jié)清掃患者喉返神經(jīng)損傷的單因素分析[n(%)]

表2 224例經(jīng)胸腔鏡2.5野淋巴結(jié)清掃患者喉返神經(jīng)損傷的多因素分析

討 論

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。對(duì)于中、早期食管癌患者，手術(shù)切除仍然是最主要的治療方法[4]。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌，已成為一種可行的外科治療方法[5-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，腔鏡手術(shù)能減少患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。然而，手術(shù)的創(chuàng)傷仍然較大，術(shù)后容易出現(xiàn)肺部感染、吻合口瘺、聲音嘶啞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃是食管癌根治性切除的重要環(huán)節(jié)。本研究中共納入了224例食管鱗癌患者，其中46例(20.5%)出現(xiàn)了右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，26例(11.6%)出現(xiàn)了左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)(包括胸內(nèi)及雙頸內(nèi)側(cè))轉(zhuǎn)移率較高，與既往學(xué)者[8-9]的研究結(jié)果相符合，也證實(shí)了雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃應(yīng)作為食管癌淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)。

在頸部淋巴結(jié)清掃方面，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[10]報(bào)道，腫瘤位于胸上段、胸中段、胸下段食管的患者，其左右101組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率分別為43.3%、32.2%及24.5%，而104組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率僅為13.8%、9.8%和9.4%；而日本學(xué)者[11]報(bào)道，胸上、中、下段食管癌鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例分別為19.4%、15.0%及9.3%，胸段食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以左右101組為主，頸外側(cè)(104組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，因此，頸部淋巴結(jié)清掃應(yīng)以左右101組淋巴結(jié)清掃為主。而清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，引起術(shù)后聲音嘶啞，也增加了術(shù)后肺部感染的概率。減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生，可有效提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

本研究中所有患者完成了經(jīng)胸腔鏡“2.5野”淋巴結(jié)清掃，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率較低(僅8.93%)。該方法清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的優(yōu)勢(shì)在于：①術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)可實(shí)現(xiàn)全程顯露，避免盲目操作損傷神經(jīng)；②避開(kāi)了顯露不佳的頸胸交界危險(xiǎn)區(qū)域，避免胸外科醫(yī)師在對(duì)頸部解剖不熟悉的情況下誤傷神經(jīng)；③雙側(cè)喉返神經(jīng)高位顯露，可減少頸部操作提拉食管所致的神經(jīng)損傷。研究發(fā)現(xiàn)，行三野淋巴結(jié)清掃的患者，喉返神經(jīng)損傷率并沒(méi)有升高?？紤]可能的原因?yàn)椋罕狙芯恐兴谢颊唠p側(cè)頸段喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃均在胸腔鏡下完成，在“2.5野”淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步行三野淋巴結(jié)清掃，實(shí)際上僅多清掃了雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，該區(qū)域淋巴結(jié)與喉返神經(jīng)距離較遠(yuǎn)，對(duì)其進(jìn)行清掃不容易引起喉返神經(jīng)損傷。

本組出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的20例患者中，17例(85%)為左喉返神經(jīng)損傷，而右喉返神經(jīng)損傷僅2例(10%)，考慮可能與左、右喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。左喉返神經(jīng)較長(zhǎng)，術(shù)中暴露較為困難，是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因之一。我們使用“食管懸吊法”進(jìn)行左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，在一定程度上減少了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生。

多因素分析提示，食管腫瘤位于胸上段、T分期≥3及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。在這些患者中，腫瘤本身及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)在一定程度上增加了手術(shù)操作難度，是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因之一。對(duì)于這些患者，術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)更加注意，以減少神經(jīng)損傷。