• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    右美托咪定在冠心病患者俯臥位腰椎手術(shù)全麻中的應(yīng)用

    2017-12-12 01:37:45姜莎莎金延武
    山東醫(yī)藥 2017年42期
    關(guān)鍵詞:咪定全麻美托

    姜莎莎,金延武

    (山東大學(xué)第二醫(yī)院,濟(jì)南250033)

    右美托咪定在冠心病患者俯臥位腰椎手術(shù)全麻中的應(yīng)用

    姜莎莎,金延武

    (山東大學(xué)第二醫(yī)院,濟(jì)南250033)

    目的觀察右美托咪定對全麻俯臥位行腰椎手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)與麻醉并發(fā)癥的影響。方法選擇全麻俯臥位下行腰椎間盤切除術(shù)的冠心病患者80例,將患者隨機(jī)分成觀察組40例和對照組40例。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg,輸注時間15 min,繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至術(shù)畢;對照組輸注等量生理鹽水。術(shù)中維持BIS值40~50。記錄患者基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后30 min(T4)、俯臥位后1 h(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)及平臥位后即刻(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2),術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生情況和血管活性藥物的使用情況,蘇醒期和術(shù)后48 h內(nèi)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生情況,統(tǒng)計患者的住院時間和術(shù)后28 d死亡情況。結(jié)果與對照組比較,觀察組心動過緩的發(fā)生率增加,心肌缺血和心動過速的發(fā)生率降低;阿托品的平均每例用藥次數(shù)和每次平均用藥劑量增加,艾司洛爾的平均每例用藥次數(shù)減少,去氧腎上腺素的每次平均用藥劑量增加(P均<0.05)。與T0時比較,兩組T3時SBP、DBP、HR、CO、SV下降,T2~T7時HR下降,T1,T2,T4~T7時CVP增加(P均<0.05)。與T2時比較,對照組T3時SBP、CVP、CO和SV下降,觀察組T3時CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。與T3時比較,對照組T4、T6、T7時SBP上升,T4、T6時DBP上升,T4~T7時CVP、CO和SV上升;觀察組T4~T7時CVP、CO和SV上升(P均<0.05);與對照組比較,觀察組T2~T7時HR下降(P均<0.05)。與對照組比較,觀察組蘇醒期躁動、刀口疼痛、心動過速和高血壓的發(fā)生率降低(P均<0.05),術(shù)后48 h內(nèi)術(shù)后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率降低(P均<0.05);兩組術(shù)后28 d均無死亡病例。結(jié)論右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,降低蘇醒期和術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率,使蘇醒過程更加平穩(wěn),更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

    右美托咪定;冠心??;全身麻醉;腰椎手術(shù);俯臥位

    研究顯示,俯臥位可導(dǎo)致心輸出量(CO)和收縮壓(SBP)降低[1]。在麻醉狀態(tài)下,由于骨骼肌張力降低或完全麻痹、心肌收縮力受抑制、血管平滑肌的舒張、呼吸作功減少,以及各種生理反射功能的抑制,不僅加重因體位改變引起的循環(huán)變化,而且嚴(yán)重抑制機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能[2]。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動劑,具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制等作用,靜脈快速或大劑量輸注時可引起低血壓、心動過緩以及CO降低等心血管不良事件[3],這種短暫性的血流動力學(xué)改變對心臟功能良好的患者不會造成嚴(yán)重影響,但對于冠心病患者,尤其是在全麻俯臥位下行外科手術(shù)時,其影響不容忽視。而且該類手術(shù)患者多數(shù)年齡較大,尤其是老年患者,隨著年齡增長心血管調(diào)節(jié)功能下降,心肺代償功能降低,容易發(fā)生血流動力學(xué)的劇烈變化,引發(fā)心腦血管意外事件。2016年2~12月,我們通過觀察右美托咪定對全麻俯臥位下行腰椎手術(shù)的冠心病患者圍術(shù)期血流動力學(xué)與麻醉并發(fā)癥的影響,探討右美托咪定用于該類患者的安全性和有效性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集擇期全麻俯臥位下行腰椎間盤切除術(shù)的冠心病患者80例,男46例、女34例,年齡51~82歲,BMI(23~34)kg/m2,NYHA分級Ⅰ~Ⅱ級,ASA分級Ⅱ~Ⅲ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對照組各40例。觀察組男25例、女15例,年齡(65±14)歲,BMI(27±6)kg/m2,NYHA分級Ⅰ級26例、Ⅱ級14例;對照組男21例、女19例,年齡(67±15)歲,BMI(28±6)kg/m2,NYHA分級Ⅰ級23例、Ⅱ級17例。排除標(biāo)準(zhǔn):Goldman心臟危險指數(shù)>12分[4,5],嚴(yán)重冠狀動脈狹窄,Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯,合并瓣膜性心臟疾病,左心室射血分?jǐn)?shù)<50%,6個月內(nèi)有心絞痛或心肌梗死病史,未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓,呼吸功能不全,肝腎功能明顯異常,困難氣道,有精神病史或麻醉藥物過敏史,合并免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,近期有α2受體激動劑用藥史。兩組年齡、性別、BMI、NYHA分級具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲食8 h,麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。入室后連接GE S/5型麻醉監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2);局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管,連接Flo TracTM傳感器和VilileoTM連續(xù)心排量監(jiān)護(hù)儀,連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2);局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP);采用Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測BIS值。待所有操作完成后,讓患者平靜5 min,記錄上述指標(biāo)作為基礎(chǔ)值(T0)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg,繼之以0.2 μg/(kg·h)的速率維持至術(shù)畢;對照組給予等容量生理鹽水。兩組麻醉誘導(dǎo)前30 min內(nèi)均靜脈給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液5 mL/kg進(jìn)行擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo):依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg靜注,待藥物充分起效后,行氣管插管,連接Datex-Ohmeda Aespire/7900型麻醉系統(tǒng)行機(jī)械通氣,潮氣量8~10 mL/kg,呼吸頻率10~15次/min,吸呼比1∶2,根據(jù)PETCO2調(diào)整呼吸次數(shù),維持PETCO2在35~40 mmHg。術(shù)中以七氟烷1%~3%持續(xù)吸入,順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵注維持麻醉,根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷的吸入濃度,維持BIS值在40~50。術(shù)中發(fā)生低血壓時,給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液或去氧腎上腺素;發(fā)生高血壓時,給予烏拉地爾;發(fā)生心動過緩時給予阿托品,發(fā)生心動過速時給予艾司洛爾。術(shù)中根據(jù)失液量或失血量補(bǔ)充相應(yīng)的晶體、膠體或者血液制品?;颊吒┡P位時均采取水平位,術(shù)中使用可固定式俯臥位體位墊,減輕俯臥位可能對呼吸和循環(huán)造成的影響。所有麻醉由同一組麻醉醫(yī)生完成。

    1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者基礎(chǔ)值(T0)、麻醉誘導(dǎo)前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后30 min(T4)、俯臥位后1 h(T5)、手術(shù)結(jié)束(T6)及平臥位后即刻(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)。②記錄術(shù)中心血管不良事件(低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速)的發(fā)生情況,記錄T3時心肌缺血(ECG顯示ST段壓低≥1 mm持續(xù)超過1 min[6])的發(fā)生情況。③記錄術(shù)中血管活性藥物(去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾)的使用情況,計算兩組各血管活性藥物的平均每例用藥次數(shù)(兩組每種藥物使用的總次數(shù)/例數(shù))和每次平均用藥劑量(兩組每種藥物使用總量/使用次數(shù))。④記錄術(shù)中麻醉時間和俯臥位時間,患者術(shù)后均送至麻醉后恢復(fù)室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇,記錄患者在PACU的機(jī)械通氣時間和拔管時間,以及液體出入量。⑤記錄蘇醒期麻醉并發(fā)癥(氣道梗阻、惡心嘔吐、躁動、寒顫、刀口疼痛、心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、嚴(yán)重心律失常)的發(fā)生情況?;颊咝g(shù)后均順利拔管,拔管后在PACU繼續(xù)觀察,待生命體征維持平穩(wěn)達(dá)半小時以上,且無其他不適,將患者送回病房。記錄術(shù)后48 h內(nèi)麻醉并發(fā)癥(術(shù)后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐、嚴(yán)重心律失常)的發(fā)生情況,統(tǒng)計術(shù)后28 d死亡情況。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時比較,兩組T3時SBP、DBP、HR、CO和SV下降,T2~T7時HR下降,T1、T2、T4~T7時CVP增加(P均<0.05)。與T2時比較,對照組T3時SBP、CVP、CO和SV下降,觀察組T3時CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。與T3時比較,對照組T4、T6、T7時SBP上升,T4、T6時DBP上升,T4~T7時CVP、CO和SV上升(P均<0.05);觀察組T4~T7時CVP、CO和SV上升。與對照組比較,觀察組T2~T7時HR下降(P均<0.05)。見表1。

    2.2 兩組術(shù)中心血管不良事件發(fā)生情況 對照組術(shù)中發(fā)生心肌缺血30例,心動過緩3例,心動過速5例,低血壓4例,高血壓5例;觀察組分別為18、11、1、6、4例。與對照組比較,觀察組心動過緩的發(fā)生率增加,心肌缺血和心動過速的發(fā)生率降低(P均<0.05)。

    2.3 兩組血管活性藥物使用情況比較 對照組阿托品、艾司洛爾、去氧腎上腺素、烏拉地爾的平均每例用藥次數(shù)為0.10、0.20、0.20、0.15次/例,觀察組分別為0.30、0.02、0.25、0.10次/例,觀察組阿托品的平均每例用藥次數(shù)較對照組增加,艾司洛爾的平均每例用藥次數(shù)較對照組減少(P均<0.05);對照組阿托品、艾司洛爾、去氧腎上腺素、烏拉地爾的每次平均用藥劑量分別為0.24 mg/次、23.5 mg/次、42.7 μg/次、12.7 mg/次,觀察組分別為0.47 mg/次、20.0 mg/次、57.5 μg/次、11.2 mg/次,觀察組阿托品、去氧腎上腺素的每次平均用藥劑量較對照組增加(P均<0.05)。

    表1 兩組圍術(shù)期不同時間點(diǎn)SBP、DBP、HR、CVP、CO、SV、SCVO2比較

    注:與本組T0比較,▲P<0.05;與本組T2比較,▼P<0.05;與本組T3比較,△P<0.05;與本組T6比較,▽P<0.05;與對照組比較,■P<0.05。

    2.4 兩組麻醉時間、俯臥位時間、機(jī)械通氣時間、拔管時間、液體出入量比較 見表2。

    表2 兩組麻醉時間、俯臥位時間、機(jī)械通氣時間、拔管時間、液體出入量比較

    注:與對照組比較,P均>0.05。

    2.5 兩組蘇醒期和術(shù)后48 h內(nèi)麻醉并發(fā)癥、28 d死亡情況比較 對照組蘇醒期發(fā)生惡心嘔吐2例、躁動3例、寒顫2例、刀口疼痛6例、心動過緩1例、心動過速6例、高血壓6例、低血壓1例,觀察組分別為1、0、1、1、2、1、2、2例,兩組均無氣道梗阻、嚴(yán)重心律失常發(fā)生。觀察組蘇醒期躁動、刀口疼痛、心動過速、高血壓的發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。對照組術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生術(shù)后譫妄10例,刀口疼痛6例,惡心嘔吐5例,觀察組分別為4、2、2例,兩組均無嚴(yán)重心律失常發(fā)生。觀察組術(shù)后48 h內(nèi)術(shù)后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。兩組術(shù)后28 d內(nèi)均無死亡病例。

    3 討論

    俯臥位時,胸腔和腹腔會不同程度受壓,導(dǎo)致胸廓及膈肌運(yùn)動受限、腹內(nèi)壓升高,回心血量減少;而且血液自身重力也會引起體內(nèi)血液重新分布,導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈變化。全身麻醉時,自身代償調(diào)節(jié)功能降低,加重了體位改變引起的循環(huán)系統(tǒng)波動。對于冠心病患者,短期劇烈的血流動力學(xué)波動會增加圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動劑,具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制等作用。右美托咪定的臨床負(fù)荷劑量為0.5~1 μg/kg,起效時間約為15 min,消除半衰期約為2 h[7],術(shù)中維持劑量為0.2~0.7 μg/(kg·h)[8]。研究報道,右美托咪定靜脈快速或大劑量輸注時可引起低血壓、心動過緩以及CO降低等心血管不良事件[3]。本研究既考慮到俯臥位本身和右美托咪定可能對血流動力學(xué)造成的影響,同時又顧及到冠心病患者及年齡因素導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)的退行性改變、儲備能力下降,為了盡可能避免術(shù)中意外的血流動力學(xué)波動及其可能造成的心腦血管意外,我們設(shè)定右美托咪定的負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg,輸注時間為15 min,繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束。

    Kunisawa等[9]研究顯示,右美托咪定可顯著改善心臟病患者心肺轉(zhuǎn)流前的血流動力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定對冠心病患者行非心臟手術(shù)具有心肌保護(hù)效應(yīng)[6],可以穩(wěn)定圍術(shù)期的血流動力學(xué),維持心肌的氧供需趨近平衡[10],降低心肌缺血、非致命性心肌梗死的發(fā)生率,提高心輸出量[11]。本研究結(jié)果顯示,兩組由平臥位改為俯臥位時均可引起血流動力學(xué)的較大波動,主要表現(xiàn)為CVP、CO、SV的一過性下降,但俯臥位期間上述指標(biāo)與體位改變前則無明顯差異,而且血流動力學(xué)各指標(biāo)的組間比較亦無明顯差別。以上提示:①全麻期間患者由平臥位改為俯臥位時可引起血流動力學(xué)的波動,這可能與體位改變時由于重力作用導(dǎo)致體內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液的重新分布有關(guān)[2,3];②右美托咪定并不加重冠心病患者全麻期間由平臥位改為俯臥位時及俯臥位期間血流動力學(xué)的波動,相反,可能具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。同時我們發(fā)現(xiàn),由平臥位改為俯臥位時,絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)ST段的一過性壓低,提示心肌缺血的存在;觀察組心肌缺血的發(fā)生率明顯低于對照組,說明右美托咪定可降低心肌缺血的發(fā)生率,對心肌具有一定的保護(hù)作用,與宮麗榮等[6]報道一致。本研究結(jié)果顯示,與T3時比較,對照組T4、T6、T7時SBP上升,T4、T6時DBP上升,T4~T7時CVP、CO和SV上升,而觀察組僅表現(xiàn)為T4~T7時的CVP、CO、SV上升,提示觀察組術(shù)中血流動力學(xué)較對照組更加穩(wěn)定,說明右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。但是我們也發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)中心動過緩的發(fā)生率高于對照組,阿托品的平均每例用藥次數(shù)和每次平均用藥劑量也高于對照組,說明右美托咪定不但增加心動過緩的發(fā)生率,而且還降低患者對阿托品治療的敏感性,需要增加阿托品的用藥劑量才能達(dá)到比較滿意的治療效果。另外,觀察組術(shù)中去氧腎上腺素的平均每例用藥劑量也高于對照組,說明觀察組發(fā)生低血壓時需要較大劑量的去氧腎上腺素進(jìn)行治療。我們推測,這可能與右美托咪定激動α2受體有關(guān)。Turan等[12]報道,右美托咪定可增加麻醉蘇醒期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,使蘇醒過程更加平穩(wěn)、舒適。研究表明,右美托咪定可提高術(shù)中低溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)的閾值,靜脈給予1 μg/kg的右美托咪定可顯著降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[13]。Ji等[14]研究發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,降低圍術(shù)期、術(shù)后30 d和術(shù)后1年的病死率,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果表明,觀察組蘇醒期間躁動、刀口疼痛、心動過速和高血壓的發(fā)生率低于對照組,惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率也有所降低,說明右美托咪定可降低蘇醒期麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率,使蘇醒過程更加舒適、平穩(wěn)。另外,觀察組術(shù)后48 h內(nèi)譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于對照組,說明右美托咪定也能降低術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率,更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

    綜上所述,右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定性,降低蘇醒期和術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率,使蘇醒過程更加平穩(wěn),更有利于患者術(shù)后的康復(fù)。

    [1] Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, et al. Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia[J]. Anesthesia, 2006,61(2):138-141.

    [2] 鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:1848-1849.

    [3] Ozkose Z, Demir FS, Pampal K, et al. Hemodynamics and anesthetic advantages of dexmedetomidine, an α2-agonist, for surgery in prone position[J]. Tohoku J Exp Med, 2006,210(2):153-160.

    [4] 黃青青,岳錦熙,萬林俊,等.非心血管手術(shù)患者心臟危險性術(shù)前評估方法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(10):733-736.

    [5] 鄭宏.冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:19-27.

    [6] 宮麗榮,余劍波,張圓,等.右美托咪定對冠心病患者非心臟手術(shù)期間的心肌保護(hù)效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(2):160-162.

    [7] 張承華,麻偉青,楊云麗,等.右美托咪定復(fù)合麻醉對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(8):936-938.

    [8] Ramsay MA, Luterman DL. Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J]. Anesthesiology, 2004,101(3):787-790.

    [9] Kunisawa T, Ueno M, Kurosawa A, et al. Dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonary bypass[J]. J Anesth, 2011,25(6):818-822.

    [10] Kang WS, Kim SY, Son JC, et al. The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamicss during remifentanil-based anesthesia[J]. Korean J Anesthesiol, 2012,62(2):113-118.

    [11] Biccard BM, Goga S, de Beurs J. Dexmedetomidine and cardiac protection for non-cardiac surgery: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Anaesthesia, 2008,63(1):4-14.

    [12] Turan G, Ozgultekin A, Turan C, et al. Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intracranial surgery[J]. Eur J Anesth, 2008,25(10):816-820.

    [13] Bajwa SJ, Gupta S, Kaur J, et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine: a randomized prospective study[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2012,28(1):86-91.

    [14] Ji F, Li Z, Nguyen H, et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery[J]. Circulation, 2013,127(15):1576-1584.

    10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.022

    R614

    B

    1002-266X(2017)42-0067-04

    金延武(E-mail: xiaojin19781129@126.com)

    2017-05-07)

    猜你喜歡
    咪定全麻美托
    腹部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻在中老年腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用
    肥胖與全麻誘導(dǎo)期氧儲備的相關(guān)性
    護(hù)理干預(yù)在手術(shù)室全麻留置導(dǎo)尿管患者中的應(yīng)用效果觀察
    胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療老年冠心病
    兩種麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測技術(shù)在全麻中的應(yīng)用比較
    右美托咪定的臨床研究進(jìn)展
    右美托咪定在重型顱腦損傷中的應(yīng)用研究
    右美托咪定聯(lián)合咪唑安定鎮(zhèn)靜在第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用
    右美托咪定在局麻下活組織檢查中的應(yīng)用
    日韩大码丰满熟妇| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 高清在线视频一区二区三区| 免费人妻精品一区二区三区视频| 精品第一国产精品| 两个人免费观看高清视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产一区有黄有色的免费视频| 国产1区2区3区精品| 熟妇人妻不卡中文字幕| 日本黄色日本黄色录像| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 国产爽快片一区二区三区| 亚洲免费av在线视频| 考比视频在线观看| 美国免费a级毛片| 欧美激情极品国产一区二区三区| 男女高潮啪啪啪动态图| 久久亚洲国产成人精品v| 嫩草影院入口| 亚洲av中文av极速乱| 国产xxxxx性猛交| 男男h啪啪无遮挡| 亚洲欧美成人精品一区二区| 美女扒开内裤让男人捅视频| 久久久久久久久久久免费av| 啦啦啦啦在线视频资源| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 中文字幕亚洲精品专区| 国产成人91sexporn| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 伊人久久国产一区二区| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 波多野结衣一区麻豆| 成人亚洲欧美一区二区av| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 丰满饥渴人妻一区二区三| 青春草亚洲视频在线观看| 涩涩av久久男人的天堂| 女人精品久久久久毛片| 少妇被粗大的猛进出69影院| 亚洲一区中文字幕在线| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | 夫妻午夜视频| 亚洲av国产av综合av卡| 99久国产av精品国产电影| 国产成人精品久久久久久| 亚洲国产欧美网| 国产在线视频一区二区| 天堂8中文在线网| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 在线亚洲精品国产二区图片欧美| 一二三四中文在线观看免费高清| 亚洲中文av在线| av卡一久久| 制服丝袜香蕉在线| 秋霞在线观看毛片| 亚洲精品成人av观看孕妇| 美女大奶头黄色视频| 黄片播放在线免费| 日韩一区二区视频免费看| 亚洲欧美一区二区三区国产| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 男人操女人黄网站| av有码第一页| 伦理电影免费视频| 亚洲在久久综合| 在线观看一区二区三区激情| 欧美精品亚洲一区二区| 欧美xxⅹ黑人| 成年av动漫网址| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 岛国毛片在线播放| 久久国产亚洲av麻豆专区| 桃花免费在线播放| av片东京热男人的天堂| 久久热在线av| 国产片特级美女逼逼视频| 国产老妇伦熟女老妇高清| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 国产一级毛片在线| 精品一区二区三卡| 深夜精品福利| 午夜福利一区二区在线看| 国产av精品麻豆| 九草在线视频观看| 免费观看人在逋| 99精品久久久久人妻精品| 性少妇av在线| 国产亚洲最大av| 99九九在线精品视频| 最近手机中文字幕大全| 午夜福利视频精品| 夫妻午夜视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 日韩大码丰满熟妇| 大陆偷拍与自拍| 国产xxxxx性猛交| 国产麻豆69| 国产亚洲精品第一综合不卡| 国产亚洲精品第一综合不卡| 久久ye,这里只有精品| 欧美精品一区二区免费开放| 最新的欧美精品一区二区| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 97在线人人人人妻| 亚洲成人免费av在线播放| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 免费观看av网站的网址| 亚洲av成人精品一二三区| 亚洲国产av影院在线观看| 日本av手机在线免费观看| 日本欧美国产在线视频| 我要看黄色一级片免费的| 一级毛片我不卡| 最近2019中文字幕mv第一页| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 妹子高潮喷水视频| 国产又色又爽无遮挡免| 制服丝袜香蕉在线| 久久久久视频综合| 婷婷色综合www| 成年av动漫网址| 热99久久久久精品小说推荐| 国产福利在线免费观看视频| 午夜福利免费观看在线| √禁漫天堂资源中文www| 观看av在线不卡| 日韩中文字幕视频在线看片| 一区福利在线观看| 久久婷婷青草| 久久毛片免费看一区二区三区| 欧美97在线视频| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 美女视频免费永久观看网站| 少妇精品久久久久久久| 99re6热这里在线精品视频| 丁香六月天网| 成人影院久久| 无限看片的www在线观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 九色亚洲精品在线播放| 久久久久久久国产电影| 日韩电影二区| 日本黄色日本黄色录像| 国产精品.久久久| 18禁动态无遮挡网站| 中文字幕制服av| 亚洲国产日韩一区二区| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 色婷婷久久久亚洲欧美| 高清在线视频一区二区三区| 亚洲男人天堂网一区| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 亚洲av成人精品一二三区| 午夜激情久久久久久久| 丰满少妇做爰视频| 99久国产av精品国产电影| 国产99久久九九免费精品| 哪个播放器可以免费观看大片| 色网站视频免费| 国产成人精品久久二区二区91 | 一本大道久久a久久精品| 日韩 亚洲 欧美在线| 欧美精品亚洲一区二区| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 9热在线视频观看99| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲专区中文字幕在线 | 夜夜骑夜夜射夜夜干| 美女福利国产在线| 国产精品 国内视频| 久久韩国三级中文字幕| 国产有黄有色有爽视频| 高清视频免费观看一区二区| 中文字幕制服av| 国产精品嫩草影院av在线观看| 日本色播在线视频| 午夜激情av网站| 久久久久视频综合| 国产成人a∨麻豆精品| 少妇人妻 视频| 一区二区三区乱码不卡18| 热re99久久国产66热| 悠悠久久av| 一级爰片在线观看| 大话2 男鬼变身卡| h视频一区二区三区| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| av网站在线播放免费| 看非洲黑人一级黄片| 国产精品 国内视频| 人妻一区二区av| 午夜免费观看性视频| 最近最新中文字幕免费大全7| 免费黄网站久久成人精品| 亚洲国产精品成人久久小说| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 丝袜脚勾引网站| 久久久久久免费高清国产稀缺| 欧美日韩精品网址| 欧美成人午夜精品| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 性色av一级| av在线app专区| 免费看不卡的av| 亚洲av电影在线进入| 日韩人妻精品一区2区三区| 亚洲欧美精品自产自拍| av网站免费在线观看视频| 日韩伦理黄色片| 午夜激情久久久久久久| 国产免费视频播放在线视频| 青青草视频在线视频观看| 欧美乱码精品一区二区三区| 老司机亚洲免费影院| 国产黄色视频一区二区在线观看| 一区二区三区激情视频| 性色av一级| av线在线观看网站| 亚洲成人国产一区在线观看 | 大码成人一级视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 亚洲精品av麻豆狂野| 日韩欧美精品免费久久| 一级黄片播放器| 中文字幕制服av| 两个人免费观看高清视频| 高清视频免费观看一区二区| 色94色欧美一区二区| 久久99一区二区三区| 日本色播在线视频| 亚洲国产欧美在线一区| 我的亚洲天堂| 丝袜美足系列| 美女国产高潮福利片在线看| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 男人添女人高潮全过程视频| 国产一区二区激情短视频 | 国产免费一区二区三区四区乱码| 在现免费观看毛片| 乱人伦中国视频| 美女高潮到喷水免费观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 中国三级夫妇交换| netflix在线观看网站| 国产一级毛片在线| 尾随美女入室| 18在线观看网站| 国产激情久久老熟女| 又黄又粗又硬又大视频| 男女午夜视频在线观看| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 只有这里有精品99| www.精华液| 女性被躁到高潮视频| 免费少妇av软件| 久久99一区二区三区| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 国产1区2区3区精品| 三上悠亚av全集在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 中文字幕色久视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 精品少妇黑人巨大在线播放| 一级,二级,三级黄色视频| 十分钟在线观看高清视频www| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 蜜桃在线观看..| 大话2 男鬼变身卡| 色吧在线观看| 热re99久久国产66热| 韩国精品一区二区三区| 啦啦啦 在线观看视频| 国产爽快片一区二区三区| www.自偷自拍.com| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 交换朋友夫妻互换小说| 成人国语在线视频| 亚洲国产欧美网| 成年av动漫网址| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 街头女战士在线观看网站| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 狂野欧美激情性bbbbbb| 精品视频人人做人人爽| 天堂中文最新版在线下载| 亚洲av男天堂| 美国免费a级毛片| 亚洲精品一区蜜桃| 成人亚洲欧美一区二区av| 午夜老司机福利片| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 久久久久久人人人人人| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 国产黄频视频在线观看| 亚洲精品久久午夜乱码| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 亚洲成人av在线免费| 亚洲国产欧美在线一区| 在线 av 中文字幕| 亚洲国产看品久久| 亚洲七黄色美女视频| 在线观看三级黄色| 曰老女人黄片| 熟女av电影| 亚洲天堂av无毛| 热re99久久国产66热| 亚洲第一av免费看| 亚洲av日韩在线播放| 国产一区二区在线观看av| av网站在线播放免费| 免费看av在线观看网站| 大香蕉久久网| 一区在线观看完整版| 久久久久久久精品精品| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲视频免费观看视频| 男的添女的下面高潮视频| 一级毛片电影观看| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 午夜av观看不卡| 久久青草综合色| 国产精品一二三区在线看| 亚洲中文av在线| 亚洲免费av在线视频| 高清欧美精品videossex| 亚洲欧美色中文字幕在线| 亚洲一码二码三码区别大吗| 亚洲欧洲日产国产| 不卡av一区二区三区| 午夜免费观看性视频| 十八禁人妻一区二区| 成人国语在线视频| 国产精品99久久99久久久不卡 | 在线观看免费日韩欧美大片| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产爽快片一区二区三区| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| av片东京热男人的天堂| netflix在线观看网站| avwww免费| 免费人妻精品一区二区三区视频| 午夜免费鲁丝| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 久久久久久久久久久久大奶| www.熟女人妻精品国产| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 亚洲第一青青草原| 精品国产乱码久久久久久小说| 亚洲,一卡二卡三卡| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产伦人伦偷精品视频| av网站在线播放免费| 在线 av 中文字幕| 免费看不卡的av| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 高清视频免费观看一区二区| 少妇人妻 视频| av国产久精品久网站免费入址| 国产xxxxx性猛交| 日本av免费视频播放| 亚洲欧美清纯卡通| 国产在线一区二区三区精| 99国产综合亚洲精品| 国产精品三级大全| 自线自在国产av| 亚洲欧美成人精品一区二区| 极品人妻少妇av视频| 欧美日韩精品网址| 在线天堂中文资源库| 少妇的丰满在线观看| 久久久久久久大尺度免费视频| 黑丝袜美女国产一区| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 精品福利永久在线观看| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 午夜精品国产一区二区电影| 午夜影院在线不卡| 国产精品无大码| 91精品国产国语对白视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 国产国语露脸激情在线看| 在线 av 中文字幕| 国产一区二区激情短视频 | 欧美在线黄色| 视频在线观看一区二区三区| 综合色丁香网| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 大陆偷拍与自拍| 成人国语在线视频| 久久久久久人人人人人| 1024视频免费在线观看| 欧美人与性动交α欧美软件| 亚洲男人天堂网一区| 亚洲国产欧美在线一区| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | www.熟女人妻精品国产| 丁香六月天网| 亚洲精品视频女| 亚洲国产最新在线播放| 免费看不卡的av| 亚洲国产欧美在线一区| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 好男人视频免费观看在线| 亚洲国产精品999| 69精品国产乱码久久久| 老司机影院成人| 女性生殖器流出的白浆| 一级毛片电影观看| 一个人免费看片子| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 卡戴珊不雅视频在线播放| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲av成人精品一二三区| 国产亚洲av高清不卡| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 在线观看免费高清a一片| 秋霞伦理黄片| 各种免费的搞黄视频| 三上悠亚av全集在线观看| 又大又爽又粗| av不卡在线播放| 老汉色av国产亚洲站长工具| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 最新的欧美精品一区二区| 成年人午夜在线观看视频| 色网站视频免费| 午夜免费鲁丝| h视频一区二区三区| 国产成人91sexporn| 国产精品一二三区在线看| 人成视频在线观看免费观看| 9191精品国产免费久久| 久久av网站| 亚洲国产中文字幕在线视频| 在线观看人妻少妇| 亚洲av成人精品一二三区| 老汉色∧v一级毛片| 一级,二级,三级黄色视频| 午夜福利影视在线免费观看| 大香蕉久久网| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 久久毛片免费看一区二区三区| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 三上悠亚av全集在线观看| 日韩人妻精品一区2区三区| 热99国产精品久久久久久7| 久久鲁丝午夜福利片| 免费在线观看黄色视频的| 男人爽女人下面视频在线观看| 悠悠久久av| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 性少妇av在线| 亚洲国产成人一精品久久久| 国产精品无大码| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 亚洲精品aⅴ在线观看| av电影中文网址| 大香蕉久久网| 在线观看国产h片| 久久狼人影院| 精品午夜福利在线看| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲三区欧美一区| 亚洲av国产av综合av卡| 最近的中文字幕免费完整| 欧美精品一区二区大全| 久久久久精品性色| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 中文字幕高清在线视频| 亚洲国产av新网站| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 午夜免费男女啪啪视频观看| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产免费又黄又爽又色| 十分钟在线观看高清视频www| 国产日韩欧美视频二区| 妹子高潮喷水视频| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o | 韩国av在线不卡| 中文天堂在线官网| 9热在线视频观看99| 国产成人精品无人区| 一级毛片我不卡| 老司机影院毛片| 美女福利国产在线| 亚洲中文av在线| 午夜福利视频精品| 国产男女超爽视频在线观看| 大片免费播放器 马上看| videosex国产| 制服人妻中文乱码| 午夜福利一区二区在线看| av一本久久久久| 精品人妻在线不人妻| 成人三级做爰电影| 一区二区日韩欧美中文字幕| 欧美另类一区| 欧美黑人精品巨大| 激情五月婷婷亚洲| 午夜福利视频在线观看免费| 亚洲国产av新网站| 伊人久久国产一区二区| 国产97色在线日韩免费| 国产在线一区二区三区精| 亚洲伊人久久精品综合| 99久久人妻综合| 99久久精品国产亚洲精品| 久久人人97超碰香蕉20202| 亚洲美女视频黄频| 涩涩av久久男人的天堂| 成人国产av品久久久| 新久久久久国产一级毛片| 一区二区av电影网| videos熟女内射| 777米奇影视久久| 久久久精品免费免费高清| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 丝袜喷水一区| xxx大片免费视频| 日韩精品免费视频一区二区三区| 精品国产乱码久久久久久小说| 久久综合国产亚洲精品| 欧美97在线视频| 亚洲国产中文字幕在线视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 久久久久精品国产欧美久久久 | 亚洲熟女精品中文字幕| 欧美日韩亚洲高清精品| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 欧美 日韩 精品 国产| 亚洲av成人精品一二三区| 新久久久久国产一级毛片| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 欧美日本中文国产一区发布| 天美传媒精品一区二区| 亚洲在久久综合| √禁漫天堂资源中文www| 国产日韩欧美亚洲二区| 国产极品粉嫩免费观看在线| av线在线观看网站| av片东京热男人的天堂| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 日韩视频在线欧美| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 男女无遮挡免费网站观看| 男女边吃奶边做爰视频| 日韩精品免费视频一区二区三区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产午夜精品一二区理论片| 久久ye,这里只有精品| 宅男免费午夜| 黄色毛片三级朝国网站| 国产成人精品在线电影| 黄色毛片三级朝国网站| 人体艺术视频欧美日本| 老司机亚洲免费影院| av网站免费在线观看视频| 久久人人爽人人片av| av在线观看视频网站免费| 飞空精品影院首页| 少妇人妻久久综合中文| 国产免费又黄又爽又色| 成人影院久久| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产1区2区3区精品| 欧美日韩综合久久久久久| www日本在线高清视频| 欧美在线一区亚洲| 亚洲五月色婷婷综合| 一区在线观看完整版| av在线app专区| 成人三级做爰电影| 国产成人一区二区在线| 久久久久久久精品精品| 波野结衣二区三区在线| 成年人午夜在线观看视频| 青草久久国产| av线在线观看网站| 久久久国产一区二区| 亚洲国产精品999| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产男女超爽视频在线观看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 亚洲一区二区三区欧美精品| 国产成人欧美| 久久久久精品久久久久真实原创| 一个人免费看片子| 国产亚洲最大av| 男女床上黄色一级片免费看| 咕卡用的链子| 日韩一本色道免费dvd| 如何舔出高潮| 各种免费的搞黄视频| 另类亚洲欧美激情| 亚洲精品av麻豆狂野| 精品国产露脸久久av麻豆| 美女国产高潮福利片在线看| 欧美精品一区二区免费开放|