氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛效果觀察

李小龍，陸巖，張琪

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213161)

氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛效果觀察

李小龍，陸巖，張琪

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213161)

目的觀察氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛的效果，探討其對血清炎性因子及凝血指標的影響。方法將98例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為對照組和聯(lián)合組各49例，均在常規(guī)抗心絞痛治療的基礎(chǔ)上加用阿司匹林治療，聯(lián)合組另加用氯吡格雷治療。治療3周后，評價兩組臨床療效，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況；治療前后取靜脈血，檢測血清炎性因子[基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]和凝血指標[血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。結(jié)果聯(lián)合組總有效率95.92%，高于對照組的69.39%(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清炎性因子及凝血指標降低，且聯(lián)合組各指標均低于對照組(P均﹤0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛，可改善患者的臨床癥狀和血小板活化聚集功能、控制炎癥反應(yīng)，從而提高療效，且較為安全。

穩(wěn)定型心絞痛；氯吡格雷；拜阿司匹林；炎性因子；凝血功能；血小板聚集率

穩(wěn)定型心絞痛主要是指患者在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)病情較穩(wěn)定，發(fā)作頻率和每次持續(xù)時間及誘因等相對穩(wěn)定。該疾病是臨床常見的心絞痛，主要發(fā)生于40歲以上男性人群中。急性發(fā)作時可采用硝酸甘油治療，但要想從根本上改善患者心肌功能，減少發(fā)作頻率，需進行長期穩(wěn)定的治療，以控制患者病情進展。目前常用的藥物主要有抗血小板藥物、調(diào)脂藥物及血管擴張藥物等[1]。阿司匹林是動脈血栓一級預(yù)防藥物，對血管性死亡、非致命性血管事件的預(yù)防效果均較好，已得到臨床公認[2]。氯吡格雷是一種腺苷二磷酸受體阻滯藥，可抑制血小板聚集，阻斷血小板活化，進而減少血栓形成[3]。2014年5月～2016年9月，我們觀察了氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛的效果及不良反應(yīng)情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[4]；②患者依從性較好；③臨床資料完整。排除標準：①嚴重肝腎功能不全、慢性心功能不全者；②有心血管手術(shù)史者；③1個月內(nèi)有出血史、用過抗凝藥者；④血液病和有出血傾向者；⑤對抗血小板藥物嚴重過敏者。收集同期常州市中醫(yī)院收治的98例患者，男47例、女51例，年齡42～69歲，合并糖尿病20例、高血壓40例，吸煙40例。將患者隨機分為對照組和聯(lián)合組各49例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組入院后均絕對臥床休息，給予吸氧、擴張血管、控制血壓、調(diào)脂等常規(guī)抗心絞痛治療。對照組服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為75～100 mg/次、1次/d。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷口服，首次負荷劑量為300 mg，之后改為75 mg/d長期服用。兩組均于治療3周時評價療效。

1.3 臨床效果觀察方法 顯效為癥狀消失，心絞痛發(fā)作頻率顯著減少，心電圖恢復(fù)正常；有效為癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作頻率和發(fā)作時間均減少，心電圖大致正常；無效為癥狀、心電圖均無改善，或加重。觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 血清炎性因子、凝血指標檢測方法 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，檢測炎性因子[基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)]和凝血指標[血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測MMP-9、TNF-α、IL-6、GMP-140、LPA和血小板聚集率，采用免疫比濁法檢測CRP。

2 結(jié)果

2.1 兩組心絞痛控制效果比較 聯(lián)合組治療3周后顯效32例、有效15例、無效2例、總有效率95.92%，對照組分別為18、16、15例及69.39%，聯(lián)合組總有效率高于對照組(P﹤0.05)。

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 兩組治療前血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后各指標均較治療前下降，且聯(lián)合組各指標均低于對照組(P均﹤0.05)。見表1。

表1 兩組血清炎性因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.3 兩組凝血指標比較 兩組治療前GMP-140、LPA和血小板聚集率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后各指標均較治療前下降，且聯(lián)合組均低于對照組(P均﹤0.05)。見表2。

表2 兩組凝血指標比較

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組出現(xiàn)牙齦出血3例、皮膚瘀點2例，對照組出現(xiàn)皮膚瘀點3例，兩組不良反應(yīng)情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.544，P=0.461)。

3 討論

冠心病心絞痛的發(fā)生與冠狀動脈供血不足、心肌缺血缺氧密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，伴有窒息感，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，偶有長達十余分鐘，可自行緩解。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落后，血管內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，誘發(fā)血小板異常聚集，形成血栓而阻塞冠狀動脈，引起心肌局部缺血缺氧性病變[5]。積極抗血小板聚集治療有助于抑制血栓形成，減輕心肌缺血狀態(tài)，進而緩解心絞痛癥狀[6]。

阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶1活性而阻礙血栓素A的形成，而后者是一種血小板激活劑，是血栓形成過程中不可缺少的生物活性物質(zhì)。目前，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會將其列為動脈血栓一級預(yù)防藥物[7]。氯吡格雷通過抑制腺苷二磷酸受體，阻斷由腺苷二磷酸引起的血小板活化，進而抑制血小板異常激活和聚集，并抑制血小板激活后的級聯(lián)反應(yīng)，減少血栓形成的風(fēng)險[8]。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷可增強阿司匹林對膠原誘導(dǎo)血小板聚集的抑制作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療3周后總有效率高于對照組。這一結(jié)果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可提高療效，更好地改善患者心絞痛癥狀。治療期間兩組不良反應(yīng)情況并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛并不會增加不良反應(yīng)風(fēng)險，安全性較好。

大量研究已經(jīng)證實，炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化和心血管不良事件的發(fā)生和進展中發(fā)揮著重要作用[10]。MMP-9是由中性粒細胞、單核-巨噬細胞合成的炎性因子，通過降解膠原蛋白而促進炎癥激活。MMP-9還可通過降解粥樣硬化斑塊的纖維帽、引起基底膜破裂等形成微血栓，進一步加重心肌缺血病情[11]。TNF-α是由單核-巨噬細胞分泌的炎性因子，可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，使機體處于高凝狀態(tài)[12]。IL-6可激活單核-巨噬細胞，加速脂質(zhì)沉積，促進斑塊的形成和破裂，進而引起血小板活化[13]。CRP是機體炎癥反應(yīng)的靈敏標志物。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療3周后血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組。提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林更有助于改善患者的炎癥反應(yīng)程度，保護斑塊、防止破裂，對患者的預(yù)后有益。

GMP-140是位于血小板膜的糖蛋白，正常情況下不表達，僅在活化的血小板表面表達，可作為血小板活化的特異性標志物[14]。LPA是細胞內(nèi)磷脂類信使，可誘導(dǎo)血小板活化，是機體凝血、血栓形成啟動的分子標志物[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療3周后GMP-140、LPA水平和血小板聚集率均低于對照組。提示氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛的良好療效與抑制血小板聚集有關(guān)。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，安全性高，可改善臨床癥狀和血小板活化聚集功能，控制炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.021

R541

B

1002-266X(2017)42-0064-03

張琪(E-mail: qizhang68@126.com)

2017-07-24)