醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)在小兒不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折患者中的應(yīng)用效果

陳桂芳

[摘要]目的 探討醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)在小兒不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇2016年4月～2017年6月我院收治的126例不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折患兒為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（63例），觀察組（63例）。兩組患兒均行手術(shù)治療，對(duì)照組患兒在術(shù)后行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組患兒則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)。比較兩組患兒干預(yù)前后的面部表情疼痛量表（FLACC）和美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并比較干預(yù)期間兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 干預(yù)后1個(gè)月，兩組的FLACC評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組的FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后3個(gè)月，兩組的FLACC評(píng)分均低于干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月，且觀察組的FLACC評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后1個(gè)月，兩組的HSS評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后3個(gè)月，兩組的HSS評(píng)分均高于干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月，且觀察組的HSS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)期間，觀察組傷口感染、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.59%，略低于對(duì)照組的7.94%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)在小兒不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折的應(yīng)用效果顯著，可減輕患兒術(shù)后骨折處疼痛程度，安全性有保障，還能促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折；醫(yī)護(hù)一體化管理；肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0218-04

Application effect of medical and nursing integrated management intervention in unstable humerus supracondylar fracture in children

CHEN Gui-fang

The Seventh Surgical Wards， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To discuss the application effect of medical and nursing integrated management intervention in unstable humerus supracondylar fracture in children. Methods All of 126 cases of children with unstable supracondylar supracondylar fractures treated in our hospital from April 2016 to June 2017 were selected as research subjects. All the patients were divided into the control group （n=63） and observation group （n=63） using the random number table method. Both groups of children were given surgical treatment. The patients in the control group received routine rehabilitation care after surgery， while the patients in the observation group were given integrated management interventions on the basis of routine care. The Face， Legs， Activity， Crying， Consolability （FLACC） and elbow joint function score of hospital for special surgery （HSS） in American before and after intervention were compared in illed-children between the two groups， and the complications of the two groups during the intervention were compared. Results One month after intervention， FLACC scores of the two groups were lower than those before intervention， and FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Three months after intervention， FLACC scores of the two groups were lower than those before intervention and one month after intervention， and the FLACC scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. One month after intervention， HSS scores of the two groups were higher than those before intervention， and HSS scores of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. Three months after the intervention， the HSS scores of the two groups were higher than those before intervention and one month after intervention， and HSS scores of the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）. During the intervention period， the incidence of complications such as wound infection， nonunion， joint stiffness， and cubitus varus in the observation group was 1.59%， which was slightly lower than the 7.94% in the control group， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The integrated medical and management intervention has a significant effect in unstable humeral supracondylar fractures in children. It can reduce postoperative pain at the fracture site， the security is guaranteed， and promote the recovery of elbow joint function， it is worthy of promotion and application.

[Key words] Unstable humerus supracondylar fracture； Medical and nursing integrated management； Elbow joint function score； Application effect

不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折是肱骨遠(yuǎn)端骨折中的一種常見類型，是指發(fā)生在肱骨內(nèi)外髁上方的骨折，多發(fā)于5～12歲小兒[1]。肱骨髁上骨折多由間接暴力所引起，多發(fā)于生活、運(yùn)動(dòng)及交通傷，若處理不當(dāng)極易引起肘內(nèi)翻畸形、Volkmann缺血性肌攣縮等嚴(yán)重后遺癥，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[2]。目前針對(duì)不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折臨床治療的方法均得到明顯提高及改進(jìn)，大大減少Volkmann缺血性肌攣縮發(fā)生率，但肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率仍高達(dá)30%，因此需加強(qiáng)術(shù)后干預(yù)[3-4]。為此，本研究在不穩(wěn)定性肱骨髁上骨折術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)，以探討其對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年6月于我院收治的126例不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折術(shù)的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折[5]；②均接受手術(shù)治療；③存在獨(dú)立思考能力；④患兒及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒為肱骨近端骨折；②存在短期手術(shù)史，或伴有先天性或后天肢體功能障礙者[6]；③存在臟腑、系統(tǒng)功能障礙，或者精神異常者；④未完整參與研究者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患兒分為對(duì)照組（n=63）和觀察組（n=63）。對(duì)照組中，男35例，女28例；年齡1～7歲，平均（4.87±1.19）歲；患肢為左側(cè)29例，右側(cè)34例。觀察組中，男36例，女27例；年齡2～7歲，平均（4.81±1.22）歲；患肢為左側(cè)28例，右側(cè)35例。兩組患兒的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。此研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 常規(guī)術(shù)后康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①早期疼痛管理：于術(shù)后根據(jù)患兒表現(xiàn)應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，并聯(lián)合家屬配合進(jìn)行情緒管理，通過語(yǔ)言安慰、交談、看電視等方式安撫患兒情緒，轉(zhuǎn)移注意力。②并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：加強(qiáng)對(duì)患兒呼吸狀態(tài)、血壓、心率、面色等監(jiān)測(cè)，及時(shí)根據(jù)患兒情況輔助調(diào)整體位，并聯(lián)合家長(zhǎng)定時(shí)進(jìn)行肢體按摩，同時(shí)做好局部皮膚清潔處理。③營(yíng)養(yǎng)調(diào)理。：骨折術(shù)后1～2周以溫補(bǔ)飲食為主，增加微量元素的補(bǔ)充，術(shù)后3～4周增加鈣、維生素D、優(yōu)質(zhì)蛋白等補(bǔ)充，術(shù)后4周后可進(jìn)行高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及骨折恢復(fù)需求進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。④康復(fù)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1d在護(hù)理人員指導(dǎo)下，由家長(zhǎng)輔助患兒進(jìn)行簡(jiǎn)單的腕關(guān)節(jié)自主訓(xùn)練，每天活動(dòng)時(shí)間需超過1 h，根據(jù)患兒耐受情況分次進(jìn)行，在持續(xù)5 d左右后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，21 d后可進(jìn)一步進(jìn)行肩部關(guān)節(jié)鐘擺鍛煉，之后逐漸進(jìn)行上舉等活動(dòng)。具體鍛煉時(shí)間及程度可根據(jù)患兒耐受及恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整。⑤于出院前制定家庭康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，要求患兒定期復(fù)診，并通過電話、上門隨訪、微信交流等方式進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)：①建立醫(yī)護(hù)一體小組，成員包括主治醫(yī)師、專業(yè)護(hù)理人員及康復(fù)師，由醫(yī)護(hù)一體小組共同參與患兒術(shù)后康復(fù)治療、日常護(hù)理及恢復(fù)效果評(píng)估，從患者住院至出院采取24 h干預(yù)指導(dǎo)。②每周2次小組共同查房，根據(jù)護(hù)理人員日常護(hù)理情況及查房情況對(duì)患兒恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估，并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。③加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)理人員及康復(fù)師之間的交流，由護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，并將護(hù)理反饋情況于醫(yī)生及康復(fù)師交流，以提高護(hù)理質(zhì)量。④由小組成員對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估護(hù)允許出院，并由干預(yù)小組聯(lián)合制定護(hù)理計(jì)劃，由護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，并通過家庭隨訪及微信平臺(tái)給予實(shí)時(shí)指導(dǎo)。⑤定期開展感控知識(shí)培訓(xùn)及考核。每月邀請(qǐng)感染管理科高級(jí)職稱人員為管理小組成員進(jìn)行授課，主要內(nèi)容為術(shù)后感染類型、預(yù)防措施、手衛(wèi)生知識(shí)、消毒隔離原則等，不斷對(duì)醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防醫(yī)院感染意識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，促進(jìn)其快速了解感控相關(guān)知識(shí)及技能；制定合理的獎(jiǎng)懲考核制度。制定感控管理措施。嚴(yán)格監(jiān)督患者抗生素使用情況，并做好消毒隔離防護(hù)措施，加強(qiáng)呼吸道及皮膚、口腔管理，保持病房通風(fēng)，控制環(huán)節(jié)污染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后兩組患兒疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況，并評(píng)價(jià)兩組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。①采用嬰兒和兒童疼痛評(píng)估的FLACC量表法（FLACC）對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)估：包含五個(gè)內(nèi)容。表情（F）、肢體動(dòng)作（L）、行為（A）、哭鬧（C）以及可安慰性（C），每項(xiàng)0～2分，總評(píng)滿分10分。其中0分：舒適，無疼痛；1～3分：輕微不適；>3～6分：中度疼痛；>6～10分，嚴(yán)重疼痛或不適。②術(shù)后并發(fā)癥：包括局部感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、肘內(nèi)翻、肘外翻等[7-8]。③美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：根據(jù)患兒關(guān)節(jié)疼痛程度（0～30分）、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能（0～20分）、關(guān)節(jié)屈伸情況（0～20分）、肌力水平（0～10分）、旋前與旋后角度（各計(jì)0～6分）、伸直及彎曲時(shí)攣縮程度（各計(jì)0～8分）進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高則肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FLACC疼痛評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的FLACC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組的FLACC評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組的FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后3個(gè)月，兩組FLACC評(píng)分均低于干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月，且觀察組的FLACC疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預(yù)前后HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組的HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，兩組的HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)后3個(gè)月，兩組的HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月，且觀察組HSS的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

與同組干預(yù)前比較，①P<0.05；與同組干預(yù)后1個(gè)月比較，②P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，③P<0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預(yù)期間，觀察組傷口感染、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的總發(fā)生率為1.59%，略低于對(duì)照組的7.94%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

肱骨髁上骨折是發(fā)生在肱骨干及肱骨踝之間的交接處的一種骨折類型，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)性及相關(guān)功能影響較大[10]。肱骨髁上骨折術(shù)后需長(zhǎng)期進(jìn)行復(fù)位固定，極易使血液流通受阻，筋脈不暢，從而引起缺血性壞死及肘內(nèi)翻[11]。肱骨髁上骨折高發(fā)群體年齡均較小，好動(dòng)性強(qiáng)，自我管理能力較差，影響術(shù)后恢復(fù)效果。此外，骨折是一類具有高致殘性的創(chuàng)傷性疾病，術(shù)后恢復(fù)效果對(duì)中肢體活動(dòng)功能影響較大，若恢復(fù)不良需再次手術(shù)治療或有可能出現(xiàn)明顯畸形，影響患兒正常生活，并對(duì)患兒心理健康造成一定影響[12]。鑒于此，在小兒肱骨髁上骨折術(shù)后需重視加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)骨折處組織結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)。

近年來，我國(guó)多家醫(yī)院相繼實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化感控管理模式，其目的在于提高醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、改善管理質(zhì)量、降低醫(yī)護(hù)差錯(cuò)。我院自2016年啟動(dòng)該管理模式，在成立感控管理小組的基礎(chǔ)上，要求小組成員嚴(yán)格按照護(hù)理康復(fù)合作化、診療護(hù)理路徑化、醫(yī)護(hù)管理同步化、科研學(xué)術(shù)幫帶化等方面展開工作，并以醫(yī)護(hù)一體化為工作理念，不斷拓展并豐富工作內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、患者三者之間的無縫隙服務(wù)，為患者提供安心、舒心、貼心的護(hù)理體驗(yàn)。醫(yī)護(hù)一體化管理模式是由醫(yī)生和護(hù)理人員組成的診療團(tuán)隊(duì)，以小組形式參與治療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的整體化責(zé)任制護(hù)理服務(wù)模式[13]。在常規(guī)護(hù)理模式中，以護(hù)患之間交流指導(dǎo)較多，而護(hù)理人員專業(yè)水平較專業(yè)醫(yī)生存在明顯差異，在進(jìn)行患者親情卡評(píng)估及護(hù)理計(jì)劃制定時(shí)難免存在一定疏漏，致使臨床護(hù)理不當(dāng)或護(hù)理不足，影響護(hù)理質(zhì)量。

較一般護(hù)理模式而言，醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)服務(wù)模式改變了護(hù)患、醫(yī)患傳統(tǒng)服務(wù)軌道，建立了三位一體化的服務(wù)模式，不僅可增加醫(yī)生與護(hù)理人員之間的交流，通過充分了解患者情況，采取合適有效的干預(yù)措施，還可以增強(qiáng)護(hù)理效果[14-15]。張潔[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在骨折患者術(shù)后快速康復(fù)中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，可進(jìn)一步提高工作效率，減少護(hù)理疏漏，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速術(shù)后疼痛緩解。說明在骨科護(hù)理中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)具有較高的現(xiàn)實(shí)意義及應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后FLACC評(píng)分低于對(duì)照組，HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但無顯著差異（P>0.05），提示在小兒不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折術(shù)后應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)效果顯著，可通過醫(yī)生、康復(fù)師及護(hù)理人員互相協(xié)作[17]，在醫(yī)生及康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理，可減少護(hù)理人員綜合能力不足導(dǎo)致的患兒病情評(píng)估不準(zhǔn)確、護(hù)理干預(yù)疏漏或不當(dāng)?shù)仁录陌l(fā)生概率，提高整體護(hù)理質(zhì)量，利于患兒術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)，加速術(shù)后疼痛緩解及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18-19]。但醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)模式在我國(guó)應(yīng)用時(shí)間較短，護(hù)理流程還需不斷改進(jìn)，從而進(jìn)一步完善護(hù)理模式，以改善不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折患兒預(yù)后[20]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化管理干預(yù)應(yīng)用于小兒不穩(wěn)定性肱骨踝上骨折具有較好的效果，可減輕患兒術(shù)后骨折處疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-10-12 本文編輯：許俊琴）