明目消朦片聯(lián)合雷珠單抗治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床及機制研究

秦 霖，龐 龍，歐 揚，羅保華，羅艷華

（廣東省中醫(yī)院 眼科，廣東 廣州 510120）

濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wet age-related macular degeneration，wAMD）是中老年人中常見的致盲性眼病[1-3]，其特征是視網(wǎng)膜黃斑部退行性變并伴有脈絡膜新生血管生成。玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物是其一線治療方案，但有較多局限性。中醫(yī)藥聯(lián)合抗VEGF藥是治療wAMD的重要手段和最具前景的發(fā)展方向。前期研究表明，明目消朦片治療眼底新生血管疾病有確切臨床療效[4-5]，本研究探討明目消朦片聯(lián)合抗VEGF藥物玻璃體腔注射治療wAMD的臨床療效及作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年6月符合納入標準的廣東省中醫(yī)院住院患者80人。其中男性45例，女性35例，年齡50～75（65.97±5.85）歲。隨機分成治療組及對照組，各40例/組。各組間年齡、性別、基線視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 ① 符合濕性年齡相關(guān)性黃斑病變診斷標準；② 年齡50～75歲；③ 視力＜0.6。④ 符合氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證患者。

1.1.2 排除標準 ① 干性AMD患者；② 長期服用其它有關(guān)治療藥物或參加其他藥物臨床試驗的患者；③ 既往曾患其他黃斑病變，現(xiàn)眼底檢查難與wAMD作明確區(qū)分的患者；④ 合并高度近視、白內(nèi)障、視神經(jīng)疾病等影響療效判斷的患者；⑤ 合并有呼吸循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病患者；⑥精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分組治療方案 治療組：明目消朦片+玻璃體腔注射雷珠單抗治療。玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗注射液（商品名：諾適得/Lucentis，廠家：Novartis Pharma Schweiz AG）0.5 mg，每月注射一次，連續(xù)治療3個月?？诜髂肯?，每次4片，一日3次，12周為一療程。對照組：玻璃體腔注射雷珠單抗（方法同前）。

1.2.2 治療藥物及療程 明目消朦片（粵藥制字：Z20080115）方解及功能、主治：明目消朦片是我院院內(nèi)制劑，由黨參、麥冬、五味子、法夏、竹茹、枳實、葛根、毛冬青等組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡之功，臨床主要用于治療眼底視網(wǎng)膜疾病證屬氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)者，癥見視物昏花、目睛干澀、氣短懶言，眼底出血或滲出等。方中黨參、麥冬、五味子以益氣、養(yǎng)陰，法夏、竹茹、枳實以理氣化痰，毛冬青、田七則可活血通絡。

用法用量：每次4片，一日3次，12周為一療程。規(guī)格：60片/瓶。制劑工藝：消朦片為片劑，0.33 g內(nèi)容物/片（含有提取物0.3 g、輔料0.03 g，相當于5.3 g原料藥/片）。

1.2.3 觀察指標 ① 視力：使用國際標準視力表[6]檢查兩組患者治療前后的視力。② 視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中心凹厚度（CMT）：采用光學相干斷層掃描（OCT）檢測兩組患者治療前后的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中心凹厚度。③ 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）：在治療前、后抽取兩組患者空腹外周靜脈血，使用ELISA法檢測血清VEGF（試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司）。④ Toll樣受體3（toll-like receptor 3，TLR3）mRNA、TLR4 mRNA的表達水平：采用Real-time PCR檢測外周血單核細胞TLR3 mRNA、TLR4 mRNA水平。⑤ 生存質(zhì)量：采用黃斑疾病生存質(zhì)量（macular disease dependent quality of life，MacDQoL）量表[7]評價兩組患者治療前后生存質(zhì)量的變化。⑥ 不良反應：記錄兩組患者發(fā)生的不良反應。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量以為平均值±標準差表示，分布正態(tài)性通過Kolmogorov-Smirnov試驗進行評估，并使用t檢驗對結(jié)果進行比較，P＜0.05視為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療3個月后視力及視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中心凹厚度（CMT）變化比較

結(jié)果見表1。由表1可見，兩組患者在治療前視力及CMT比較無統(tǒng)計學差異，治療3個月后視力均較本組治療前提高（P＜0.05），且治療組視力高于對照組（P＜0.05）；兩組治療3個月后CMT均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前及治療3個月后視力及CMT變化比較（n=40）

2.2 兩組患者治療前及治療3個月后VEGF及TLR3 mRNA、TLR4 mRNA表達水平比較

結(jié)果見表2。由表2可見，兩組患者在治療前血清VEGF、TLR3 mRNA、TLR4 mRNA的表達水平比較無統(tǒng)計學差異，治療3個月后血清VEGF及TLR3 mRNA、TLR4 mRNA的表達水平均較前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前及治療3個月后血清VEGF及外周血單核細胞TLR3 mRNA、TLR4 mRNA表達水平比較 （n=40）

2.3 兩組患者治療前及治療3個月后生存質(zhì)量評分比較

結(jié)果見表3。由表3可見，兩組患者在治療前生存質(zhì)量評分比較無統(tǒng)計學差異，治療3個月后生存質(zhì)量評分升高（P＜0.05），且治療組生存質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前及治療3個月后生存質(zhì)量評分比較（n=40）

2.4 不良反應

明目消朦片為純中藥制劑，有極少數(shù)患者口服后出現(xiàn)輕度胃腸道反應，一般經(jīng)休息后可自行緩解。兩組患者治療期間均未與藥物相關(guān)的不良反應。

3 討論

年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是60歲以上人群嚴重視力喪失的主要原因之一。僅在美國，約有200萬人患有晚期AMD，超過800萬人患有中期AMD，且這些數(shù)字預計將在2020年增長50 %[8]。由于脈絡膜新血管形成（CNV）的形成，與干性AMD相比，濕性AMD引起更嚴重的視敏度損失[9]。近年，人們對wAMD的治療做了大量研究工作，發(fā)現(xiàn)慢性炎癥及補體激活在其病變過程中起著至關(guān)重要的作用[10-15]。

Toll樣受體（toll-like receptor，TLR）是模式識別受體的一類，通過分別識別或感知不同的病原體和損傷相關(guān)分子模式，啟動復雜的細胞級聯(lián)，導致炎癥介質(zhì)的釋放，長期炎癥反應參與許多慢性年齡相關(guān)疾病[10]。而Toll樣受體當中較為重要的TLR3及TLR4表達和眼底疾病密切相關(guān)[16-17]。人視網(wǎng)膜色素上皮細胞表達TLR3及TLR4激活后可引起一系列炎性細胞因子的表達[18-20]。VEGF是脈絡膜新生血管形成最重要的促進因子，研究發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜下新生血管的動物模型中siRNA可由TLR3介導發(fā)揮抗VEGF作用[21-22]。另有研究表明，TLR4抑制劑可減弱炎癥和血管生成因子的表達，特別是IL-6，IL-8和VEGF，表明TLR4相關(guān)途徑可能是治療wAMD的潛在靶標[23]。因此，TLR3、TLR4與wAMD的發(fā)病有密切關(guān)系。

基于上述研究，目前玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物已成為治療wAMD的一線治療方案，其有效性已得到臨床驗證。然而，抗VEGF治療仍有較多局限性：為了維持視力需重復多次眼內(nèi)注射；除了可能存在藥物副作用和不良反應等缺點外，還有發(fā)生局部或全身副作用的風險；此外，相當一部分患者對抗VEGF治療敏感性差甚至無應答。因此，中醫(yī)藥聯(lián)合抗VEGF藥是治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的重要手段和具有廣泛前景的發(fā)展方向。

中醫(yī)認為wAMD屬于“視瞻昏渺”范疇，其作為增齡性疾病，與人的衰老直接相關(guān)，老年人脾腎虧虛，運化、統(tǒng)攝、升清降濁之功減弱，久之水津輸布失常，痰濕內(nèi)聚，沉積脈管，陰津虧損，陰虛血熱，迫血妄行，血溢脈外，故目不能視，病情進一步發(fā)展，形成wAMD。因此，對于wAMD的治療應在扶正益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，予利濕化痰、活血化瘀之品。我院制劑明目消朦片是名老中醫(yī)張梅芳教授總結(jié)的臨床經(jīng)驗方，具有益氣養(yǎng)陰、袪痰活血通絡之功。

本研究結(jié)果表明，兩組患者經(jīng)治療后視力均較治療前改善，口服明目消朦片的治療組視力高于對照組（P＜0.05）。明目消朦片及雷珠單抗的聯(lián)合應用體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，有利于wAMD患者視功能的改善。與外周視野喪失不同，wAMD影響患者的中心視力，導致患者識人、別物、駕駛等重要日常生活能力的完全或部分喪失，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。普通生存質(zhì)量量表，如SF-36、EQ-5D等均未對視力損害在生存質(zhì)量的影響方面進行評估，如用于wAMD患者，會高估患者的生存質(zhì)量。視功能評價量表，如NEIVFQ-25、 VF-14、 VF-14等，雖然某種程度上與生存質(zhì)量相關(guān)，但其本身是評估視功能的工具，并非專門針對年齡相關(guān)性黃斑變性生存質(zhì)量的特異性量表[24]。MacDQoL量表是評價黃斑疾病治療效果的有力工具，反映了黃斑區(qū)視力損害對患者生存質(zhì)量的影響，其不僅評估了黃斑病變對個人生活方面的影響，還評估了這些方面對患者生存質(zhì)量的重要影響。本研究兩組患者經(jīng)治療后MacDQoL量表評分均較本組治療前提高（P＜0.05），且服用明目消朦片的治療組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組（P＜0.05），結(jié)合治療組視力優(yōu)于對照組，可見視力提高可改善患者的生存質(zhì)量，明目消朦片聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療更有利于提高wAMD患者的視力和改善患者的生存質(zhì)量。黃斑區(qū)中心凹是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的部位，其厚度可間接反映wAMD患者脈絡膜新生血管形成的輕重，評估wAMD患者的治療效果及預后。OCT是一種高分辨率層析、非侵入性的二維成像診斷技術(shù)，是目前測量視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中心凹厚度的最常用檢查。本研究結(jié)果表明，經(jīng)治療后兩組CMT均較前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05），表明抗VEGF藥物及明目消朦片的聯(lián)合治療更能有效降低患者黃斑區(qū)厚度，緩解病情的發(fā)展。對兩組治療后血清VEGF及TLR3、TLR4水平的檢測結(jié)果表明，兩組治療后血清VEGF及TLR3 mRNA、TLR4 mRNA的表達水平均較本組治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05），表明抗VEGF藥物及明目消朦片的聯(lián)合治療能顯著降低血清VEGF水平，抑制新生血管的形成，其作用機制可能是通過TLR3、TLR4介導的減弱炎癥反應和血管生成因子的表達進而抑制脈絡膜新生血管形成。

綜上所述，明目消朦片聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，有助于改善wAMD患者的視功能，降低患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)中心凹厚度、改善黃斑功能，其機制可能是由TLR3、TLR4介導的抗炎及抗VEGF作用。