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    一次性宮頸擴(kuò)張球囊孕足月引產(chǎn)安全性及引產(chǎn)成功的多因素Logistic回歸分析

    2019-06-13 02:01:30楊艷華劉艷娟徐伯蘭
    醫(yī)學(xué)理論與實踐 2019年11期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)次臍帶球囊

    楊艷華 劉艷娟 徐伯蘭

    天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院婦產(chǎn)科,天津市 300480

    引產(chǎn)是妊娠晚期終止妊娠的常用方法,宮頸成熟程度是影響引產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素[1]。對于宮頸條件不成熟者,常給予機(jī)械擴(kuò)張宮頸或藥物等方法促進(jìn)宮頸成熟引產(chǎn)。目前宮頸擴(kuò)張球囊是臨床上常用的機(jī)械性促宮頸成熟方法,宮頸擴(kuò)張球囊主要有單球囊(愛嬰一次性宮頸擴(kuò)張球囊)及COOK雙球囊。2009年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)指南和2011年WHO指南均推薦使用宮頸擴(kuò)張球囊促進(jìn)子宮頸成熟[2-3]。近年來越來越多研究證實宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟是安全有效的。本研究探討一次性宮頸擴(kuò)張球囊孕足月引產(chǎn)安全性及促宮頸成熟引產(chǎn)成功的影響因素,建立預(yù)測引產(chǎn)效果的Logistic回歸模型,預(yù)測引產(chǎn)效果,安全有效應(yīng)用球囊引產(chǎn),提高引產(chǎn)成功率。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017年8月—2018年10月我院采用愛嬰一次性宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的205例足月孕婦病案資料。納入標(biāo)準(zhǔn):妊娠足月(37~41+6周)、單胎、頭位,胎膜完整,陰道分泌物檢查無感染,宮頸Bishop評分≤6分,無陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):硅膠過敏者,頭盆不稱或產(chǎn)道異常,瘢痕子宮或?qū)m頸手術(shù)史,前置血管或前置胎盤,嚴(yán)重妊娠合并癥,生殖道感染性疾病。收集205例足月孕婦病例資料,包括孕婦年齡、身高、體重、體重指數(shù)(Body mass index,BMI)、孕齡、孕次、產(chǎn)次、宮高、腹圍、胎先露銜接、宮頸Bishop評分,引產(chǎn)指征、新生兒體重、新生兒評分及引產(chǎn)并發(fā)癥等因素。

    1.2 研究方法 球囊促宮頸成熟孕婦引產(chǎn)前經(jīng)醫(yī)生評估并簽署知情同意書。放置宮頸擴(kuò)張球囊前行縮宮素激惹試驗(OCT)試驗,OCT試驗陰性方可放置愛嬰一次性宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟(江蘇愛源科技有限公司生產(chǎn),型號:YZB/蘇0887-2013),放置宮頸擴(kuò)張球囊前B超明確胎盤位置,避開胎盤附著的位置放置球囊,放置后無需限制活動,當(dāng)宮口開大5~6cm時球囊可自行脫落,如球囊脫落后未臨產(chǎn),可行人工破膜或靜點縮宮素引產(chǎn),放置12h球囊未脫落,取出球囊,并根據(jù)胎先露位置、宮頸Bishop評分及宮縮情況決定行靜點催產(chǎn)素或行人工破膜術(shù)引產(chǎn)。放置球囊后48h內(nèi)經(jīng)陰道分娩為引產(chǎn)成功,48h后分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩為失敗,根據(jù)分娩結(jié)局評價引產(chǎn)效果。觀察引產(chǎn)并發(fā)癥胎盤早剝、胎位異常、產(chǎn)后出血、急產(chǎn)、宮頸裂傷、產(chǎn)后尿潴留、感染例數(shù),評價引產(chǎn)的安全性。采用Logistic回歸分析找出影響引產(chǎn)成功的因素,預(yù)測引產(chǎn)效果。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料用例(%)表示,引產(chǎn)效果的影響因素分析采用二元Logistic回歸,變量賦值方法為:連續(xù)變量用原數(shù)值表示,分類變量中有、無分別用1、0表示,以O(shè)R值及其95%CI作為效應(yīng)指標(biāo),經(jīng)單因素回歸分析后選擇有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素回歸分析。建立Logistic回歸方程預(yù)測引產(chǎn)效果,并繪制ROC曲線,計算引產(chǎn)結(jié)局的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度,評價預(yù)測效能,利用雙側(cè)概率檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 產(chǎn)婦205例,初產(chǎn)婦158例,經(jīng)產(chǎn)婦47例,孕婦年齡(27.4±3.8)歲,孕次(1.7±0.9)次,產(chǎn)次(0.2±0.4)次,孕齡(39.9±0.9)周,身高(163.3±4.9)cm,體重(74.3±10.6)kg,BMI 27.9±3.8,宮高(33.0±1.8)cm,腹圍(100.1±6.9)cm,胎先露銜接165例、未銜接40例,宮頸Bishop評分(4.4±0.8)分,引產(chǎn)指征:過期妊娠46例,羊水過少114例,可疑胎兒窘迫24例,妊娠期糖尿病28例,妊娠期高血壓8例,其中15例同時具有2種引產(chǎn)指征。

    2.2 引產(chǎn)效果及安全性評估 順產(chǎn)161例(78.5%),剖宮產(chǎn)35例(17.1%),產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例(3.9%)。臍帶脫垂致死產(chǎn)1例(0.5%)。剖宮產(chǎn)指征為:相對頭盆不稱11例,胎兒窘迫13例,引產(chǎn)失敗4例,產(chǎn)前出血1例,社會因素6例??偖a(chǎn)程(4.9±1.4)h。新生兒體重(3 428.1±373.4)g。產(chǎn)時胎兒窘迫12例,新生兒輕度窒息3例,經(jīng)復(fù)蘇后10min均評10分。胎盤早剝0例,胎位異常0例,產(chǎn)后出血11例,急產(chǎn)0例,宮頸裂傷6例,產(chǎn)后尿潴留3例,感染2例(胎盤病理證實)。

    2.3 單因素回歸分析 將孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、身高、體重、BMI、宮高、腹圍、宮頸Bishop評分,胎先露銜接、新生兒體重及5項引產(chǎn)指征等指標(biāo)納入單因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)孕婦產(chǎn)次、體重、BMI、宮高、腹圍、宮頸Bishop評分及新生兒體重等7項指標(biāo)與引產(chǎn)效果相關(guān),其中產(chǎn)次、宮頸Bishop評分與引產(chǎn)效果呈正相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而孕婦體重、BMI、宮高、腹圍及新生兒體重與引產(chǎn)效果呈負(fù)相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 影響球囊引產(chǎn)效果的單因素Logistic回歸分析

    2.4 多因素回歸分析 選取單因素回歸分析中對引產(chǎn)效果有顯著影響的7項指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)孕婦產(chǎn)次、宮頸Bishop評分與引產(chǎn)效果呈正相關(guān),而孕婦BMI、新生兒體重與引產(chǎn)效果呈負(fù)相關(guān),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),得出回歸方程:Logit(P)=7.006+2.208×產(chǎn)次-0.225×BMI+1.477×宮頸Bishop評分-0.002×新生兒體重。見表2。

    表2 影響球囊引產(chǎn)效果的多因素Logistic回歸分析

    2.5 繪制ROC曲線 計算出曲線下面積為0.873(95%CI 0.818,0.928),約登指數(shù)確定最佳診斷界值0.729,根據(jù)該界值,計算出回歸模型中預(yù)測能成功引產(chǎn)的162個病例中有138個判斷正確,陽性預(yù)測值93.9%,預(yù)測引產(chǎn)失敗的43例中有34個判斷正確,陰性預(yù)測值58.6%,并由此計算出靈敏度為85.2%,特異度為79.1%,準(zhǔn)確度為83.9%。見圖1。

    圖1 球囊引產(chǎn)Logistic回歸模型的ROC曲線

    3 討論

    隨著二胎政策的全面實行,陰道分娩率明顯上升,妊娠晚期為達(dá)到陰道分娩目的常需引產(chǎn)終止妊娠,適時適式的引產(chǎn)可以減少孕婦嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生,降低胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎的發(fā)生率,母嬰結(jié)局良好。WHO調(diào)查顯示,與陰道自然分娩相比,剖宮產(chǎn)的孕婦更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡。陰道自然分娩是目前臨床研究的一大熱點。對于需要終止妊娠而未臨產(chǎn)的孕婦,促宮頸成熟引產(chǎn)是陰道自然分娩的重要途徑,正確促宮頸成熟可明顯降低剖宮產(chǎn)率,研究表明宮頸不成熟的初產(chǎn)婦引產(chǎn)成功率低,剖宮產(chǎn)的風(fēng)險增加2倍[4]。

    3.1 球囊引產(chǎn)機(jī)制及特點 一次性宮頸擴(kuò)張球囊是一種機(jī)械性促宮頸成熟、發(fā)動宮縮的引產(chǎn)方法。其作用機(jī)制主要為:(1)導(dǎo)管及宮頸內(nèi)球囊壓力機(jī)械性刺激使宮頸管縮短及宮口擴(kuò)張;(2)放置球囊后誘導(dǎo)內(nèi)源性前列腺素分泌,促使宮頸擴(kuò)張及軟化;(3)置入球囊后刺激宮頸及子宮下段引起縮宮素的分泌,誘發(fā)子宮出現(xiàn)規(guī)律宮縮,促進(jìn)宮頸成熟[5]。球囊引產(chǎn)產(chǎn)生溫和的機(jī)械擴(kuò)張力,孕婦在無明顯疼痛感情況下逐漸擴(kuò)張宮頸,減輕分娩痛苦,可直接進(jìn)入活躍期,縮短產(chǎn)程。國內(nèi)大量研究也證實,一次性宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)成功率高,安全性好,且能夠縮短產(chǎn)程[6]。國內(nèi)外研究顯示,球囊引產(chǎn)能夠促進(jìn)宮頸成熟,提高陰道分娩率,降低剖宮產(chǎn)率,能夠減少因?qū)m頸不成熟而致的引產(chǎn)失敗[7-9]。也有研究表明,與前列腺素制劑引產(chǎn)相比,球囊引產(chǎn)可以減少子宮過度刺激,減少產(chǎn)后出血、感染、新生兒窒息等風(fēng)險,安全性高[10]。目前關(guān)于球囊引產(chǎn)致胎盤早剝、胎位異常、臍帶脫垂病例報道不多,本研究中,臍帶脫垂致死產(chǎn)1例,分析原因:患者羊水偏多,臍帶過長,放置水囊后人為造成胎頭上移,胎頭與骨盆入口平面出現(xiàn)縫隙,造成臍帶先露,人工破膜后,羊水迅速、大量流出,造成臍帶脫垂,未及時發(fā)現(xiàn),失去搶救機(jī)會,在臨床工作中嚴(yán)密監(jiān)測、及早發(fā)現(xiàn)、及時處理是可避免的。因此為提高球囊引產(chǎn)的安全性,引產(chǎn)前行OCT試驗,行陰道分泌物檢查,陰道有炎癥者不予水囊引產(chǎn),放置球囊時嚴(yán)格消毒,避開胎盤附著部位放置球囊,球囊導(dǎo)管插入宮頸管10cm,球囊導(dǎo)管凸起處達(dá)宮頸外口或以下,避免放置球囊位置偏高,注水量嚴(yán)格控制在150ml,避免人為造成胎頭上移、臍帶脫垂、胎位變換,取水囊后根據(jù)胎先露位置決定是否人工破膜,避免臍帶脫垂發(fā)生。本研究中無胎盤早剝、胎位異常、強(qiáng)直性子宮收縮、急產(chǎn)的發(fā)生,產(chǎn)后出血、感染、宮頸裂傷、尿潴留發(fā)生率較其他引產(chǎn)方式報道無明顯升高。放置愛嬰一次性宮頸擴(kuò)張球囊后孕婦活動不受限,若有異??呻S時取出,操作便捷,且愛嬰一次性宮頸擴(kuò)張球囊較COOK雙球囊便宜,更易被孕婦接受及推廣。

    3.2 影響引產(chǎn)成功的相關(guān)因素及引產(chǎn)效果的預(yù)測 妊娠晚期引產(chǎn)成功與否,取決于引產(chǎn)方法及引產(chǎn)對象,其中引產(chǎn)對象個體差異很大。本研究目的在于根據(jù)孕婦個體差異特征,產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)測球囊引產(chǎn)成功率,選擇合適的引產(chǎn)方式。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)孕婦產(chǎn)次、宮頸Bishop評分與引產(chǎn)效果呈正相關(guān),而孕婦BMI、新生兒體重與引產(chǎn)效果呈負(fù)相關(guān),與國內(nèi)及國外研究結(jié)果一致[11-13]。與產(chǎn)次、BMI、新生兒體重相比,宮頸評分預(yù)測引產(chǎn)結(jié)局價值更大,宮頸評分越高引產(chǎn)成功率越高,再次證實宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素。與初產(chǎn)婦相比,經(jīng)產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道順應(yīng)性好,宮口更易擴(kuò)張,有利于分娩的發(fā)動及順產(chǎn),因此,產(chǎn)次越多引產(chǎn)成功率越高。而BMI指數(shù)高的肥胖孕婦由于盆底組織較厚,阻礙胎頭下降及娩出,因此BMI指數(shù)越高,引產(chǎn)成功率越低。新生兒體重與引產(chǎn)效果成負(fù)相關(guān),產(chǎn)前可通過產(chǎn)科查體及胎兒彩超對胎兒體重進(jìn)行估計,預(yù)判引產(chǎn)效果。

    本研究中,一次性宮頸擴(kuò)張球囊在足孕月妊娠引產(chǎn)中成功率高,雖出現(xiàn)臍帶脫垂致死產(chǎn)并發(fā)癥,但其引產(chǎn)效果不容小覷,在臨床工作中嚴(yán)密監(jiān)測、及早發(fā)現(xiàn)、及時處理是可避免的。通過多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次、宮頸Bishop評分、BMI、新生兒體重是影響球囊引產(chǎn)效果的獨立因素,可作為有效的預(yù)測指標(biāo),以此建立的Logistic回歸模型的ROC曲線下面積為0.873,準(zhǔn)確度為83.9%,陽性預(yù)測值93.9%,提示該模型預(yù)測引產(chǎn)效果準(zhǔn)確率高,可在產(chǎn)前預(yù)測引產(chǎn)效果,值得臨床應(yīng)用和推廣,但未來仍需大樣本研究去證實其引產(chǎn)安全性,更需大樣本研究建立一個更為科學(xué)的引產(chǎn)預(yù)測模型,為孕足月引產(chǎn)提供臨床參考。

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