基本醫(yī)療保險體制改革實踐與效果分析

羅加詳 吳世彩 陸蔚

摘 要：通過追溯銀川市醫(yī)療保險改革歷程，本文歸納總結(jié)了銀川市歷次醫(yī)療保險體制改革內(nèi)容，并對銀川市醫(yī)療保險改革的效果進行評價，為銀川市醫(yī)療保險改革提供政策思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;體制改革;效果分析

一、銀川市醫(yī)療保險改革實踐

銀川市是寧夏回族自治區(qū)首府，轄三區(qū)兩縣和一個縣級市，總面積9555平方千米，城區(qū)面積115.5平方千米。銀川市正是在中國醫(yī)療保障體制改革這一大環(huán)境下開始了對醫(yī)療保險體制的建立、完善和探索。

1.第一階段：建立階段（2000―2006）

2000年6月，銀川市依據(jù)屬地管理原則，按照自治區(qū)工作部署頒發(fā)了《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法》，在全國省會城市率先建立并實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，構(gòu)建了銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體制。

2.第二階段：完善階段（2007―2009）

2007年10月，銀川市頒布《銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點方案》，同年12月頒布《銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》，全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。醫(yī)療保險范圍擴大到具有銀川市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。政策規(guī)定參保對象包括女50周歲、男60周歲以上過去無穩(wěn)定工作單位的城鎮(zhèn)居民，出生40天以后的嬰幼兒、少年兒童、城鎮(zhèn)中小學(xué)階段的學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生），城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的殘疾人員及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。銀川市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度幾乎覆蓋了全銀川市所有市民。

3.第三階段：探索創(chuàng)新階段（2010年至今）

（1）一卡結(jié)算模式探索。2010年，確立城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險分級管理、分級經(jīng)辦、一卡結(jié)算的市級統(tǒng)籌運行模式，統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)療保險政策，建成全市一卡結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，并于2010年6月中旬啟動全市醫(yī)療保險“一卡通”試點工作，實現(xiàn)了全市醫(yī)療保險異地一卡結(jié)算目標(biāo)。

（2）醫(yī)療保險支付方式改革探索。一是按人頭包干付費方式探索。2011年，銀川市在制定新的生育保險政策過程中，全面引入“按人頭包干付費”機制，并以談判形式確定各級醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準。

二是探索“總額預(yù)付”下的按病種付費、日間手術(shù)等制度。2011年第四季度，銀川市在轄區(qū)5家三級醫(yī)院開展醫(yī)療保險住院費用總額預(yù)付制度試點。按2008、2009、2010年前三年職工醫(yī)保住院平均支出情況對2011年第四季度總額預(yù)付進行測算，對5家三級醫(yī)院實行醫(yī)療保險費用總額預(yù)付，運行情況表明，2011年第四季度醫(yī)保支付額度下降19.6%，試點初見成效。

2012年銀川市醫(yī)療保險全面試行醫(yī)療保險“總額預(yù)付”下的按病種付費、日間手術(shù)等制度。在全市一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)分級別推行醫(yī)療保險費用支付“總額預(yù)付、分期預(yù)撥、年終考核、獎優(yōu)罰劣”模式。依據(jù)各級定點醫(yī)療機構(gòu)前三年住院當(dāng)期住院總?cè)藬?shù)和次均住院醫(yī)療保險報銷費用，綜合測算后，對定點醫(yī)院按90%以季度預(yù)付。預(yù)留10%的協(xié)議保證金，協(xié)議保證金根據(jù)年終考核結(jié)果返還。預(yù)付金中節(jié)余量的50%用于獎勵定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余收回并入基金。在2012年1月至6月30日期間，以銀川市新型農(nóng)村合作醫(yī)療已實施的77個病種按病種付費為基礎(chǔ)，在城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民制度中全面推行77個病種按病種付費試點。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)申報的日間手術(shù)種類，經(jīng)市控制醫(yī)療費用專家咨詢組測算、審核，探索推行日間手術(shù)試點。

（3）城鄉(xiāng)居民保險一體化探索。新政策采取“一制多檔”的籌資方式和相應(yīng)的醫(yī)保待遇水平，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)規(guī)定和自身需求選擇參保檔次，繳費檔次越高，享受待遇也越高。同時農(nóng)村居民也能享受門診大病待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診大病由過去鎮(zhèn)醫(yī)保的7種增加到13種。

二、銀川市醫(yī)療保險改革成效

1.醫(yī)療保險體制改革的總體成效

2010年年底，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位達到6289戶，38.56萬人（數(shù)據(jù)來自銀川市醫(yī)保中心網(wǎng)站），而2011年12月底，增加到53.8萬人。截至2011年12月底，職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合參保人數(shù)分別達到53.8萬人、37.4萬人、49.2萬人（數(shù)據(jù)來自銀川市政府報告）。總參保人達140.4萬，占銀川市總?cè)丝?0%以上。

醫(yī)療保險保障水平穩(wěn)步提升。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院起付額由600元降為350元，居民醫(yī)保住院報銷比例由75%提高為85%，滿足了參保居民的就醫(yī)需求。

2.醫(yī)療保險一卡通工作成效

2010年6月，全市醫(yī)保一卡通系統(tǒng)開通以來，政策運行平穩(wěn)，城鎮(zhèn)參保職工及居民通過一卡通網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)異地購藥、異地門診、異地住院，并實現(xiàn)了全市定點醫(yī)療機構(gòu)院端直接報銷住院費用，極大地方便了群眾醫(yī)療保險繳費、領(lǐng)取待遇和看病就醫(yī)程序。此外還提高了社會保險信息化水平，提升了社會保險經(jīng)辦能力，極大地節(jié)約社會保險經(jīng)辦成本，提高了工作效率。

3.支付方式改革的成效

（1）總額預(yù)付制付費方式探索的成效。2011年第四季度，銀川市在轄區(qū)5家三級醫(yī)院開展醫(yī)療保險住院費用總額預(yù)付制度試點后，醫(yī)療費用快速增長的局面在試點醫(yī)院得到緩解。2011年第四季度，試點醫(yī)院醫(yī)保支付額度明顯下降，下降19.6%（數(shù)據(jù)來自銀川市政府報告），成效明顯。這是銀川市醫(yī)?？傤~預(yù)付改革的重要經(jīng)驗。

（2）按人頭包干付費支付方式探索的成效。2011年，銀川市在新的生育保險政策中全面引入“按人頭包干付費”機制，并以談判形式確定各級醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準后，使參保職工生育剖宮產(chǎn)率由2009年53.19%、2010年53.92%下降到36%，下降了近20個百分點。新政策破解了這個多年積累的重大難題，有力扭轉(zhuǎn)了銀川市生育剖宮產(chǎn)率過高，造成新生兒身體素質(zhì)下降、生育女職工健康受損、社保統(tǒng)籌基金和家庭支出壓力越來越大等問題。

三、討論建議

1.銀川市醫(yī)療保險體制改革的成功經(jīng)驗

（1）始終堅持從銀川市實際情況出發(fā)。從銀川市實際情況出發(fā)，是銀川市制定政策的依據(jù)，也是銀川市實施各項醫(yī)療保險體制改革的基礎(chǔ)。從2000年銀川市制定醫(yī)療保險體制改革方案開始，始終以銀川市實際情況為依托，通過調(diào)研、分析、論證多方討論才開始試行改革，并在此基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗向全市推廣。

（2）始終以解決市民的看病貴看病難為目標(biāo)。這是銀川市醫(yī)療保險改革得以平穩(wěn)進行的重要原因，也是銀川市醫(yī)療保險進一步改革和探索的目的?！耙豢ㄍā闭叩膶嵤且苑奖闶忻窠毁M、享受補償待遇和就醫(yī)為初衷，在實行中也發(fā)揮了作用，提高了醫(yī)療保險管理效率，減少了管理成本。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的實施，雖然才剛剛開始，也是以擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍和提高保障效率為目的的。

（3）積極探索，勇于創(chuàng)新。勇于創(chuàng)新是銀川市改革過程中的不竭動力。只有通過不斷探索新的體制機制，才能達到更好更高的保障目的，才能不斷完善銀川市醫(yī)療保險體制，才能最終解決看病難看病貴的問題。銀川市在建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體制后，積極建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體制，在此基礎(chǔ)上，進一步融合新型農(nóng)村合作醫(yī)療，探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險體制。

2.對銀川市醫(yī)療保險體制進一步改革的建議

（1）制定出臺醫(yī)療保險法規(guī)政策。通過制定相關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)，為規(guī)范醫(yī)療保險管理服務(wù)提供法律依據(jù)，使得醫(yī)療保險系統(tǒng)運行過程中有法可依。通過立法明確醫(yī)療機構(gòu)、參?；颊摺⑨t(yī)療保險機構(gòu)及相關(guān)政府部門各自的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范各方的行為，特別是定點醫(yī)療機構(gòu)管理的問題。

（2）加大投入和調(diào)研力度，探索符合銀川實際情況的醫(yī)療保險體制。銀川市醫(yī)療保險體制改革十余年，仍需完善，原因在于：雖然改革一直在進行，但是由于銀川市經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱，又是少數(shù)民族聚居地，使得一些原本在東部地區(qū)運行效果良好的政策不能在銀川實行;銀川市經(jīng)濟薄弱，只能緩步進行改革，逐步實現(xiàn)符合銀川市經(jīng)濟和社會發(fā)展?fàn)顩r的醫(yī)療保險體制，而不適于進行休克式改革;醫(yī)療保險體制改革關(guān)系市民健康，也關(guān)系著經(jīng)濟社會的穩(wěn)定和健康發(fā)展，所以需要進一步加大調(diào)研力度，探索符合銀川實際情況的醫(yī)療保險體制;合理分配城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑岣呋鹗褂寐?。

（3）繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋面。銀川市醫(yī)療保險實施十余年來醫(yī)療保險覆蓋面持續(xù)擴大，由2000年最初實施時城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險擴大到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并覆蓋了非銀川戶口的中小學(xué)生。但是，仍然有待進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，提高醫(yī)療保險覆蓋率，使醫(yī)療保險覆蓋率達到90%以上，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險對銀川市的全民覆蓋。

（4）完善轉(zhuǎn)診體制。充分發(fā)揮基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的作用，鼓勵、引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民小病在基層診治、大病住院治療。同時完善雙向轉(zhuǎn)診體制保持各級醫(yī)院間的合理分工與密切聯(lián)系，對于外地人員在銀川市就醫(yī)研究相關(guān)政策，進一步簡化轉(zhuǎn)診程序和轉(zhuǎn)診手續(xù)，減少醫(yī)療保險報銷的困難，探索更為高效的轉(zhuǎn)診體制，方便市民選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）