PDCA循環(huán)管理對提高試管嬰兒成功率的效果探討

周麗媛

[摘要] 目前在臨床上，影響試管嬰兒成功的因素較多，但若對其原因進行歸類可分為一般因素、子宮內(nèi)環(huán)境以及客觀因素等。該文主要論述在試管嬰兒治療周期實施PDCA循環(huán)管理法，針對性規(guī)范治療流程，盡量避免不良因素，以期最大限度提高試管嬰兒的成功率。

[關鍵詞] PDCA循環(huán)管理;試管嬰兒;成功率

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0047-02

近年，隨著輔助生殖技術(shù)快速發(fā)展，“試管嬰兒”助孕的妊娠成功率較以往有顯著性的提高，從最初的6%上升至30%～50%，但這樣的成功率依然不能讓醫(yī)生和患者都滿意[1]。相關研究顯示[2]，影響試管嬰兒成功的主要因素有患者年齡、心理狀態(tài)、卵巢功能、宮腔環(huán)境、精子質(zhì)量、胚胎質(zhì)量等。為此，醫(yī)院需引入科學有效的管理方法，對“試管嬰兒”的治療質(zhì)量進行持續(xù)性改進，以期提升試管嬰兒的成功率。

PDCA循環(huán)是從事持續(xù)改進過程中提升管理質(zhì)量的一種思維方式和工作程序，目前已廣泛應用于我國醫(yī)院管理領域當中，其中在護理質(zhì)量改善中的應用研究相對較多[3]。然而，有關PDCA循環(huán)在試管嬰兒項目中的應用研究報道甚少。故該文對PDCA循環(huán)在試管嬰兒治療中的研究作總結(jié)分析，以為全面提升試管嬰兒成功率提供理論支持。

1? PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)管理，又稱質(zhì)量環(huán)，是1954年美國質(zhì)量管理專家戴明博士依據(jù)信息反饋原理所提出的一套循環(huán)質(zhì)量管理系統(tǒng)[4]。該模式主要包括計劃（Plan）、執(zhí)行 （Do）、檢查（Check），總結(jié)（Action）4個步驟的內(nèi)容，其相互銜接組成一個全面質(zhì)量管理的循環(huán)“車輪”，且每經(jīng)過一個循環(huán)就依據(jù)檢查結(jié)果予以相應的措施。即對檢查效果較好的加以鞏固或使其標準化，對檢查效果不好的則尋找原因，并將此問題納入到下一個循環(huán)目標中解決，這樣質(zhì)量管理的車輪就會不斷地向前轉(zhuǎn)動，每循環(huán)一圈，質(zhì)量就會提高一步。

2? 體外受精-胚胎移植技術(shù)的應用現(xiàn)狀

體外受精-胚胎移植，又稱試管嬰兒，主要是指針對不孕不育患者，在實驗室中體外培養(yǎng)取出的卵母細胞和精子，體外受精，形成胚胎，再將形成的胚胎移植入子宮腔中的方法。20世紀70年代，國外學者Robert Edwards采用體外受精和胚胎移植技術(shù)成果培育了全球首例試管嬰兒，為不孕不育癥的治療開辟了新的途徑[5]。

體外受精-胚胎移植技術(shù)主要包括了獲取卵子、體外受精、胚胎移植3個方面的內(nèi)容。其中①獲取卵子：正常情況下，一個月經(jīng)周期只能獲取1個卵子，但臨床為了取得更多的卵子，通常在取卵前會進行超促排卵，故試管嬰兒獲取卵子的過程有控制性超促排卵和取卵兩項步驟。其中，控制性超促排卵是指在可控范圍內(nèi)使用藥物誘發(fā)卵泡發(fā)育、成熟以獲得更多的卵子以期形成更多胚胎用于移植。此外，在取卵過程中，抽吸卵泡也易導致大量顆粒細胞丟失，進而使顆粒黃體細胞數(shù)量減少，導致機體孕酮水平下降，可能影響胚胎著床，故移植后需黃體支持。②體外受精：取卵成功后，以卵細胞-精子1：10～20萬的比例篩選優(yōu)質(zhì)的精子并將其誘導獲能并受精;受精后16～18 h將受精卵置于胚胎培養(yǎng)液中培養(yǎng)。③胚胎移植：體外培養(yǎng)2～3 d后，胚胎發(fā)育成4～16個胚胎細胞時將其植入子宮。與自然受精的胚胎相比，體外受精的胚胎會提前3～4 d到子宮內(nèi)，與子宮內(nèi)膜發(fā)育并不同步，亦可使妊娠成功率降低。

這30余年，體外受精-胚胎移植技術(shù)雖然不斷完善和發(fā)展，但其成功率依然較低，且其成功妊娠后可正常分娩的幾率則更低，這與人們的生育要求仍有較大的差距。另有研究報道[6]，目前體外受精-胚胎移植技術(shù)需進一步改善的問題主要有受精率低、活產(chǎn)率低、優(yōu)質(zhì)胚胎率低、治療成本高、并發(fā)癥多（如異位妊娠、卵巢過度刺激綜合征、流產(chǎn)）等。因此，提高試管嬰兒成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生成為了國內(nèi)外學者一直關注研究的問題之一。

3? PDCA循環(huán)在試管嬰兒中的應用現(xiàn)狀

3.1? 計劃階段（plan）

目前影響試管嬰兒成功率的因素主要有3類：（1）一般因素：①年齡：女性年齡越大，其卵子質(zhì)量就越差。相關文獻報道[7]，女性年齡超過35歲，其卵子質(zhì)量會迅速老化，導致試管嬰兒的成功率降低;②心理狀況：若女性的心理壓力較大，其血管會長時間處于收縮狀態(tài)，造成子宮、卵巢血液循環(huán)不暢。與此同時，神經(jīng)系統(tǒng)的緊張也會使神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，導致子宮舒縮紊亂，胚胎無法著床，治療失敗;③認識不足：大部分女性或家屬由于對試管嬰兒了解不深，導致其不良生活習慣影響成功率，也有可能是其臨床配合度不高影響試管嬰兒的成功率。（2）子宮內(nèi)環(huán)境：子宮是胚胎著床的主要場所，但若女性患子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮腺肌癥，子宮肌瘤等疾病，會影響胚胎著床，降低試管嬰兒的成功率。（3）客觀因素：①取卵數(shù)量過多：若取卵數(shù)目過多，可能出現(xiàn)卵巢過度刺激，導致胸水、腹水、盆腔積液、肝腎功能損害、血栓等導致周期取消率高;②染色體異常：部分夫妻的染色體存在變異，其試管嬰兒的失敗率和流產(chǎn)率均高;③不孕因素：若男性的精子質(zhì)量嚴重低下、嚴重少精，無精癥，女性有多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等均會影響到試管的成功率。針對上述影響因素，有針對性地提出改善治療質(zhì)量的計劃。

3.2? 執(zhí)行階段（do）

（1）心理干預：①治療前心理干預：在臨床上，大部分患者均是經(jīng)過多年的檢查、治療后才接受“試管嬰兒”治療，故一般多抱有較高的希望，認為這是妊娠治療的最后機會。故臨床醫(yī)護人員應多關心體貼患者，與患者和家屬建立和諧、融洽的醫(yī)患關系，并利用良好的溝通技巧幫助不孕夫婦完成各項檢查和治療，為其提供便捷的就醫(yī)行為，同時還需向患者介紹影響試管嬰兒成功與否的諸多因素，讓其明白試管嬰兒治療并不一定能夠成功，應對成功率有合理的期望。②治療期間心理干預：在治療過程中，醫(yī)護人員應針對患者存在的心理問題予以心理健康疏導，同時向患者和家屬介紹卵泡成熟的機制、應用促排卵藥物的藥理機制、可能出現(xiàn)的不良反應以及相關注意事項、處理方法等，以獲得患者和家屬的信任，減輕其精神壓力。此外，還需做好患者家屬的健康宣教工作，讓其多陪伴患者，幫助患者拋開家庭壓力，以最佳的心態(tài)接受治療。③治療后心理干預：胚胎移植后，應為患者開通24 h咨詢電話，便于患者隨時可與醫(yī)護人員溝通，使其在有問題時能夠得到及時的指導和解決，并可適時予以精神上的幫助和支持。

（2）制定個體化的促排卵方案：根據(jù)女性患者的實際情況設定每位患者的目標獲卵數(shù)，并以目標卵子數(shù)為基礎制定個體化的促排卵方案。尤其是對于體質(zhì)偏弱的女性患者，盡量選擇溫和的促排卵方案，讓其在獲卵不多的條件下可以取得優(yōu)質(zhì)的胚胎，這既有助于避免卵子浪費，又可減少卵巢過度刺激綜合征的風險，進而提高成功率[8]。

（3）加強胚胎培養(yǎng)技術(shù)：胚胎實驗室應加強對胚胎觀察評分的質(zhì)量控制，并適當提高胚胎的培養(yǎng)技術(shù)，為胚胎移植提高良好的技術(shù)保障。

3.3? 檢查階段（check）

每月進行病歷討論，分析成功的原因或其失敗的原因以及存在的問題，并從中總結(jié)經(jīng)驗。此外，質(zhì)控員還需對胚胎實驗室工作人員的胚胎觀察評分作質(zhì)控，以使胚胎評分系統(tǒng)逐漸標準化，為胚胎監(jiān)測提供參考。

3.4? 總結(jié)階段（action）

科室主任以及質(zhì)控人員應針對檢查當中出現(xiàn)的問題提出整改意見，并將優(yōu)化措施融入到下一個循環(huán)當中，形成相應的規(guī)定和標準化的流程，從而對試管嬰兒的治療治療進行持續(xù)優(yōu)化。

綜上所述，PDCA循環(huán)法是一種先進的質(zhì)量管理工具，其核心主要是通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、并進行持續(xù)性改進，進而使管理工作更加系統(tǒng)化、規(guī)范化，提高質(zhì)量管理水平。在試管嬰兒治療過程中實施PDCA循環(huán)管理，通過影響因素分析總結(jié)、計劃執(zhí)行以及不斷的實踐與改進以改善患者的心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而達到提升試管嬰兒的成功率，改善醫(yī)療質(zhì)量的目的。

[參考文獻]

[1]? 張玥，張云山.優(yōu)化胚胎移植技術(shù)改善妊娠結(jié)局的研究進展[J].醫(yī)學理論與實踐，2014，27（14）：1850-1851.

[2]? 徐穎，楊海瓊，王水.模糊聚類和logistic回歸對試管嬰兒成功因素的分析研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32（2）：292-294.

[3]? 章以法，曹兆蘭.應用PDCA持續(xù)改進臨床路徑管理質(zhì)量[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（1）：53-55.

[4]? 李林，楊麗娜，何劍.PDCA循環(huán)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應用[J].醫(yī)療裝備，2017，30（11）：64-65.

[5]? 袁雪菲，莊夢斐，曹陽，等.益腎疏肝法在子宮內(nèi)膜異位癥相關不孕行IVF-ET治療的案例分析[J].中醫(yī)藥學報，2015，43（3）：128-130.

[6]? 袁雪菲，曹陽，張婷婷.中醫(yī)藥在體外受精-胚胎移植中的研究現(xiàn)狀與展望[J].河北中醫(yī)，2016，38（1）：130-135.

[7]? 張麗麗，李卓月，田瑞娥.女性助孕年齡對試管嬰兒出生缺陷及新生兒體質(zhì)量的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（12）：1420-1422.

[8]? 黃品秀，韋繼紅，韋立紅，等.長方案與溫和刺激方案在不同獲卵數(shù)中的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（3）：216-220.（收稿日期：2018-10-21）