電子病歷檔案管理在某院的發(fā)展現(xiàn)狀和改善措施

陸世芬

[摘要] 隨著電子信息技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療改革的不斷深入，加之不斷嚴峻的醫(yī)患關(guān)系，患者的病歷檔案管理也越來越嚴格?；颊叩牟v檔案逐漸從紙質(zhì)病歷的管理發(fā)展向全面的電子數(shù)字化病歷管理。該文就該院電子病歷檔案管理的發(fā)展現(xiàn)狀進行思考和分析，為進一步促進該院電子病歷檔案管理優(yōu)化調(diào)整和管理水平的穩(wěn)步提升提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院;病歷檔案;管理;電子病歷

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（a）-0168-03

病歷檔案是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理和轉(zhuǎn)診等醫(yī)療情況的客觀反映和系統(tǒng)記錄[1]。由于目前醫(yī)患關(guān)系的不斷嚴峻，具公開報道已有多起醫(yī)療糾紛中因患者病歷書寫不規(guī)范、不及時或者修改病歷導(dǎo)致醫(yī)院在訴訟中處于不利位置。有英國全國健康服務(wù)中心醫(yī)院統(tǒng)計，醫(yī)療差錯中的19%是由于身份辨別出錯，在美國有11%的醫(yī)療差錯的原因是藥品辨別出錯[1]。因此，嚴格、有效和完善的電子病歷檔案管理無論是對醫(yī)院還是患者本人都十分重要[2]。該文通過分析該院目前的電子病歷使用和管理現(xiàn)狀，提出有針對性的措施，以進一步提高該院病歷檔案管理水平和綜合水平。

1? 該院電子病歷檔案管理的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1? 電子病歷管理系統(tǒng)功能模塊單一

根據(jù)2016年全國3 630 家醫(yī)院參與電子病歷管理系統(tǒng)應(yīng)用水平填報數(shù)據(jù)來看，未形成電子病歷系統(tǒng)的有1 821家，占50.17%;已形成電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院評級水平也不高。1 127 家三級醫(yī)院平均評級僅為2.11 級，2 459 家二級醫(yī)院僅為0.83 級[3]。該院目前的電子病歷系統(tǒng)仍處于初級階段，僅能夠支持實現(xiàn)電子病歷的錄入和打印，在信息互通方面，且該系統(tǒng)與醫(yī)囑系統(tǒng)、護理病歷系統(tǒng)沒有互通，不僅由于頻繁更換系統(tǒng)導(dǎo)致工作量的不必要增加，而且不便于醫(yī)護人員在醫(yī)療全過程的書寫和記錄，以及由于該院電子病歷管理系統(tǒng)功能單一，智能化水平不高，對于常見的病歷人為信息錄入錯誤和醫(yī)護人員錄入患者信息時不慎出現(xiàn)的邏輯性錯誤無法自動識別和判斷等原因使得病歷信息的使用提取、質(zhì)量控制不能實現(xiàn)自動化，為醫(yī)療工作帶來了極大的不便。

1.2? 電子病歷管理系統(tǒng)脫離于HIS系統(tǒng)

該院電子病歷管理系統(tǒng)長期未更新，亦未購買新款的HIS系統(tǒng)，導(dǎo)致該院電子病歷系統(tǒng)嚴重脫離于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，以下簡稱HIS），由于HIS和電子病歷管理系統(tǒng)作為醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的核心內(nèi)容，該院電子病歷系統(tǒng)獨立于HIS 而單獨存在，與諸多醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)的模塊還未相通，直接導(dǎo)致了門診掛號、收費、財務(wù)報表、臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)、藥房業(yè)務(wù)[4]和后勤保障等質(zhì)量控制需求不能實現(xiàn)自動化;此外，患者病歷檔案錄入、財務(wù)結(jié)算、藥房管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)和醫(yī)護工作臺等系統(tǒng)等尚未通過數(shù)據(jù)平臺方式集成在醫(yī)院電子病歷上，直接導(dǎo)致了該院無法實現(xiàn)信息資源共享和數(shù)據(jù)分析，且各個系統(tǒng)的信息模塊僅能夠在其各自的系統(tǒng)上完成各自模塊功能[5]，無法將患者信息按照規(guī)則分類存儲。以上種種現(xiàn)狀使得該院電子病歷檔案管理水平長期保持較低水平。

1.3? 電子病歷管理系統(tǒng)護力量不足

根據(jù)浙江省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)工程學(xué)分會2010年調(diào)查報告顯示，參加調(diào)查的195家醫(yī)院設(shè)備科中，其中具有醫(yī)療設(shè)備維護維修職能的有17家醫(yī)院（占91%），而具有計算機信息管理職能的僅有42家醫(yī)院（占21%）[6]。由于該院信息科軟件開發(fā)人員不足，特別是既有醫(yī)學(xué)知識，又有軟件開發(fā)能力的人員基本沒有，導(dǎo)致該院電子病歷比較落后，個性化功能單一，病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)控無法正常開展業(yè)務(wù)。以至于目前只能維持現(xiàn)有的電子病歷管理系統(tǒng)正常運行，缺少系統(tǒng)癱瘓的應(yīng)急修復(fù)能力，不能及時有效地糾正電子病歷檔案管理系統(tǒng)中的錯誤，多年未提高系統(tǒng)的智能化功能，導(dǎo)致電子病歷淪為簡單的書寫工具，病歷為科研服務(wù)更無從談起。

2? 針對該院電子病歷管理系統(tǒng)的改進措施

2.1? 健全電子病歷管理系統(tǒng)功能

為了更好地管理電子病歷檔案，促進檔案管理信息化，首先需要建立完善的電子病歷信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化，將電子病歷中來源于各類醫(yī)療服務(wù)活動的記錄信息（數(shù)據(jù)元），建立一個標準化的數(shù)據(jù)表達模式和信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應(yīng)的層級結(jié)構(gòu)中，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔[7]，并方便醫(yī)護人員的快速理解和共享。由于該院是三級甲等婦幼保健院，來該院就診的患者有相當一部分為產(chǎn)前或產(chǎn)后患者，其產(chǎn)檢、生產(chǎn)、產(chǎn)后和子女兒童時期的病歷信息較為連貫以及相互印證，因此該院電子病歷管理系統(tǒng)應(yīng)當以患者或家庭為主線，將每位患者在該院就診全過程中的各個時間節(jié)點的病情、診斷情況、檢驗檢查結(jié)果和醫(yī)囑等重要醫(yī)療健康和醫(yī)療服務(wù)信息有針對性緊密地關(guān)聯(lián)在一起并將醫(yī)囑系統(tǒng)、護理病歷系統(tǒng)接口進行良好的數(shù)據(jù)對接并實現(xiàn)將患者的病歷信息和醫(yī)院的行政管理信息等進行規(guī)整[8]，方便醫(yī)院有關(guān)工作人員及時根據(jù)自身的工作需要調(diào)取相關(guān)的資料信息共享。此外，該院電子病歷管理系統(tǒng)還應(yīng)當增加醫(yī)療智能輔助功能，充分發(fā)揮智能化系統(tǒng)的作用。通過智能化系統(tǒng)實現(xiàn)輔助醫(yī)師規(guī)避用藥時的不常見藥物禁忌組合錯誤，通過患者不斷在該院就醫(yī)所產(chǎn)生并積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息來輔助醫(yī)師提高診治正確率，以及建立可迅速搜集并推薦與當前患者癥狀相似的其他歷史病歷信息的強大搜索引擎[9]，使電子病歷能夠真正意義的結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化和智能化。

2.2? 實現(xiàn)電子病歷管理系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接

通過購買適合該院使用并兼容性、可操作性和智能化程度較高的HIS系統(tǒng)并通過HIS系統(tǒng)以患者為中心，詳盡記錄患者就醫(yī)的相關(guān)資料，同時對該院設(shè)備維修采購、藥物采購消耗和醫(yī)院經(jīng)營成本核算[10]等該院所有的經(jīng)濟信息全部并入其中，便于全院各項行政工作的宏觀管理，提高醫(yī)院提高工作效率、強化管理。通過有效使用HIS系統(tǒng)將一定程度地降低管理成本和醫(yī)療成本，增加該院的競爭力和提高綜合能力。通過實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)該院電子病歷系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接并連通醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)的模塊，可以將患者的病歷檔案錄入、門診或住院診療情況與財務(wù)管理、藥房業(yè)務(wù)管理[11]和其他醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)進行信息統(tǒng)籌分分類和分析，完善并實現(xiàn)質(zhì)量控制自動化。同時引入精細化的理念，全過程、成體系的對醫(yī)院全領(lǐng)域、全過程的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，從而實現(xiàn)該院醫(yī)療數(shù)據(jù)管理的質(zhì)量控制智能化和高效需求。

2.3? 增強系統(tǒng)維護專業(yè)人員力量

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)工程專業(yè)人才在醫(yī)院管理正常運行中的作用也越來越被重視[12]。由于該院受編制體制限制，缺少醫(yī)學(xué)工程科編制且醫(yī)學(xué)工程科人才力量相對薄弱，為此，該院應(yīng)當加強對醫(yī)學(xué)工程人才的培養(yǎng)力度，聘用專業(yè)水平較高的醫(yī)學(xué)工程人才，構(gòu)建偏向于醫(yī)院信息系統(tǒng)方向的醫(yī)學(xué)工程人才團隊和梯隊。為確保該院電子病歷檔案系統(tǒng)平穩(wěn)和高效的運行，做好定期維護電子病歷檔案系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，并定期維護由于患者就醫(yī)人數(shù)較多導(dǎo)致的系統(tǒng)的局部化和離散化產(chǎn)生的冗余和遺漏，且對電子病歷檔案系統(tǒng)中的錯誤數(shù)據(jù)進行修正和對患者電子病歷檔案信息及時更新維護。

3? 總結(jié)

綜上所述，該院目前電子病歷管理由于處于較為低級的階段，直接導(dǎo)致了該院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理水平較低。為了更好地完善該院電子病歷檔案管理系統(tǒng)，提升該院電子病歷管理的信息化程度和效率，該院在實際工作中，必須要認識到檔案管理信息化的重要意義，必須要解決目前該院各個系統(tǒng)各自為戰(zhàn)的現(xiàn)狀，形成完整的、系統(tǒng)的和高效化的管理系統(tǒng)，從而提高該院的綜合實力。

[參考文獻]

[1]? 留毅萍，盧向紅，李練紅.淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)對臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進[J].中國醫(yī)療器械信息，2010，16（3）：26-27，72.

[2]? 吳揚.醫(yī)院電子病歷檔案優(yōu)勢分析及發(fā)展對策[J].檔案時空，2018（8）：32-33.

[3]? 李一陵.加快電子病歷建設(shè)? 助力移動醫(yī)療發(fā)展[J].中國衛(wèi)生人才，2018（5）：12-13.

[4]? 郭麗娜，楊佳澄.淺談醫(yī)院信息化建設(shè)與電子病歷管理系統(tǒng)[J].甘肅醫(yī)藥，2018，37（2）：174-176.

[5]? 陳曦.醫(yī)院電子檔案規(guī)范化管理的策略探討[J].管理觀察，2017（34）：183-184.

[6]? 張和華，李劍，魏安海，等.論醫(yī)學(xué)工程科在醫(yī)護技一體化實施過程中的作用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（3）：132-134.

[7]? 蔣昌飛.基于結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的語義構(gòu)建[J].電子技術(shù)與軟件工程，2017（21）：156.

[8]? 尤偉.“互聯(lián)網(wǎng)+”時期HIS系統(tǒng)設(shè)計架構(gòu)[J].電子技術(shù)與軟件工程，2018（5）：152.

[9]? 鐘華生.淺談我院新版電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用及管理[J].通訊世界，2017（19）：255-256.

[10]? 葛長君.HIS系統(tǒng)在民營醫(yī)院財務(wù)管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2015（4）：163-164.

[11]? 姜海芹.淺談信息化技術(shù)的應(yīng)用對傳統(tǒng)醫(yī)院統(tǒng)計工作的改變[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018（84）：170.

[12]? 王明昭，陳燚，李中華，等.某院醫(yī)學(xué)工程科問題探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22（10）：912-913.

（收稿日期：2018-11-05）