降低高值耗材費(fèi)用基本思路研究

蘇薇

[摘要] 通過對(duì)該院高值耗材管理中常見問題的分析，針對(duì)性地提出一系列改進(jìn)方法，并詳細(xì)闡述了信息管理系統(tǒng)細(xì)節(jié)優(yōu)化的方案，從而為醫(yī)用耗材控費(fèi)管理和合理化使用給出了思路。

[關(guān)鍵詞] 高值耗材;管理研究

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）02（a）-0111-03

隨著國(guó)家醫(yī)改政策力度的加大，在取消藥品加成后，取消高值耗材加成也提上日程。醫(yī)用高值耗材也將繼藥品后由收入中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行摹Ｔ卺t(yī)保單病種付費(fèi)的政策影響下，在保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的同時(shí)，如何控制高值耗材的費(fèi)用也引起國(guó)家的重視。

1? 為什么要對(duì)醫(yī)院高值耗材進(jìn)行管理

高值醫(yī)用耗材，一般指對(duì)安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些?？剖褂们覂r(jià)格相對(duì)較高的消耗性醫(yī)療器械。醫(yī)用高值耗材主要是相對(duì)低值耗材而言的，如心臟介入、外周血管介入、人工關(guān)節(jié)、其他臟器介入替代等醫(yī)用材料。一方面醫(yī)用高值耗材自身更新速度非?？欤贩N越來越繁雜，擁有價(jià)格昂貴，專業(yè)性極強(qiáng)等諸多特點(diǎn)，另一方面國(guó)家及醫(yī)院對(duì)醫(yī)用材料特別是高值材料這部分管理重視不足，使得高值耗材從準(zhǔn)入、定價(jià)到使用、溯源過程中存在諸多問題，急需規(guī)范。

2? 現(xiàn)階段醫(yī)院高值耗材使用管理中存在的問題

2.1? 高值耗材包括醫(yī)用材料沒有全國(guó)統(tǒng)一的名稱編碼

高值耗材品種繁雜，涉及科室較多。生物材料及醫(yī)學(xué)工程學(xué)科發(fā)展較快，新產(chǎn)品日新月異。生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展帶來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速的發(fā)展。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)在用醫(yī)用高值耗材有近幾十萬個(gè)品規(guī)，而國(guó)家對(duì)于醫(yī)用材料特別是高值耗材沒有統(tǒng)一的分類命名規(guī)范。再由于醫(yī)院各部門各自為政，使得供應(yīng)商發(fā)票、醫(yī)院物資管理庫(kù)、HIS收費(fèi)庫(kù)耗材名稱不統(tǒng)一，導(dǎo)致不同系統(tǒng)中同一產(chǎn)品難以對(duì)應(yīng)和比較，因此對(duì)外無法在采購(gòu)中與其他外部數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，不利于供應(yīng)商的遴選和爭(zhēng)取價(jià)格優(yōu)勢(shì);對(duì)內(nèi)在管理上不利于耗材數(shù)據(jù)的歸集和分析。

2.2? 醫(yī)用耗材在醫(yī)用材料物資系統(tǒng)與HIS收費(fèi)系統(tǒng)分類不一致

低值易耗品是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，經(jīng)多次使用，不改變其實(shí)物形態(tài)，但其單位價(jià)值低于固定資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的物品，以及其單位價(jià)值達(dá)到固定資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，但使用期限較短或易于損壞的物品。衛(wèi)生材料是醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，一次性使用的醫(yī)用物資[1]。由于各崗位人員對(duì)于耗材分類概念理解的不同及人員工作失誤，在工作實(shí)際中HIS材料收費(fèi)項(xiàng)目包括高值耗材與醫(yī)學(xué)工程科耗材物資管理系統(tǒng)耗材存在分類不同的問題，使得在HIS可收費(fèi)項(xiàng)目中，對(duì)應(yīng)耗材分類囊括材料所有分類，致使收入與成本不匹配。

2.3? 高值耗材準(zhǔn)入領(lǐng)用，沒有實(shí)現(xiàn)程序控制、一物一碼，人為因素過多，管理存在風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院內(nèi)各程序分離，屬于不同的程序開發(fā)商開發(fā)，高值耗材由申請(qǐng)準(zhǔn)入到招標(biāo)采購(gòu)、入庫(kù)驗(yàn)收、臨床領(lǐng)用。這一系列環(huán)節(jié)涉及多個(gè)管理軟件，各個(gè)軟件的使用時(shí)間及開發(fā)公司不同，數(shù)據(jù)無法直接導(dǎo)入，必須人為錄入，發(fā)生錯(cuò)誤也無告警，存在錄入錯(cuò)誤甚至舞弊風(fēng)險(xiǎn)。由于物資程序與HIS收費(fèi)程序沒有聯(lián)網(wǎng)，指示計(jì)入收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏記錯(cuò)記多記的行為，完全依賴于計(jì)費(fèi)人員的個(gè)人操守和道德約束。

2.4? 醫(yī)用高值耗材專業(yè)性較強(qiáng)，非專業(yè)人士在使用數(shù)量上無法把控

高值耗材在臨床使用專業(yè)性強(qiáng)。臨床病例情況及其復(fù)雜兇險(xiǎn)，個(gè)體化差異大?；颊叩囊淮卧\治往往需要使用多種耗材，臨床醫(yī)生只能依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣來決定使用高值耗材的數(shù)量，僅僅通過醫(yī)生本身的道德自律來約束不規(guī)范行為。政府主管部門和相關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)至今尚未推出具有行業(yè)公信力、可量化，便于操作的診療規(guī)范、操作指南等，非相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域人員難以對(duì)耗材使用情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)、分析，第三方監(jiān)管難以開展。

3? 如何對(duì)高值耗材進(jìn)行管理使其達(dá)到合理降低高值醫(yī)用耗材費(fèi)用的目的

3.1? 將耗材的基本分類規(guī)范統(tǒng)一，單獨(dú)材料收費(fèi)與打包收費(fèi)區(qū)分開，便于數(shù)據(jù)的采集和分析

①將耗材物資管理系統(tǒng)中財(cái)務(wù)分類進(jìn)行梳理，明確低值易耗品與衛(wèi)生材料分類;②核對(duì)耗材物資管理系統(tǒng)中材料單獨(dú)收費(fèi)標(biāo)識(shí)是否正確;③HIS收費(fèi)系統(tǒng)中，梳理“材料收入-其它”（HIS系統(tǒng)152、154、159費(fèi)用歸并）及“材料收入-高值耗材”（HIS系統(tǒng)153費(fèi)用歸并）收入分類，做到“材料收入-其它”與衛(wèi)生材料可收費(fèi)耗材對(duì)應(yīng)可查、“材料收入-高值耗材”與高值耗材可收費(fèi)材料對(duì)應(yīng)可查。

只有將基礎(chǔ)數(shù)據(jù)梳理清楚，才能保證獲得詳實(shí)有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，所得的分析結(jié)果才能做到?jīng)Q策有用。

3.2? 在內(nèi)控方面運(yùn)用信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)院高值耗材進(jìn)行管理

高值耗材在由準(zhǔn)入、定價(jià)、使用、流通使用過程中，由于管理不規(guī)范和不到位的原因?qū)е箩t(yī)療安全降低、醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，因此，建立一套科學(xué)、可行的高值耗材程序控制模式勢(shì)在必行。將散在醫(yī)院 HIS、LIS、PACS、物資管理、植入性醫(yī)療器械追溯管理等系統(tǒng)中的耗材信息聯(lián)動(dòng)使用，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整，促進(jìn)管理的專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化。醫(yī)院需要將招投標(biāo)系統(tǒng)及物資管理系統(tǒng)與HIS收費(fèi)系統(tǒng)有機(jī)整合起來，具體為招投標(biāo)系統(tǒng)將經(jīng)過招投標(biāo)程序的高值耗材自動(dòng)推送耗材物資系統(tǒng)和HIS收費(fèi)系統(tǒng)，耗材物資系統(tǒng)和HIS收費(fèi)系統(tǒng)無人工錄入界面，所有入庫(kù)高值材料項(xiàng)目生成及收費(fèi)項(xiàng)目生成均由招標(biāo)系統(tǒng)推送，由此杜絕未經(jīng)招標(biāo)高值材料項(xiàng)目入庫(kù)、收費(fèi)的問題。醫(yī)院從供應(yīng)商那里采購(gòu)過來的耗材，需要進(jìn)行驗(yàn)貨，對(duì)符合要求的耗材進(jìn)行登記入庫(kù)之后對(duì)耗材形成唯一的二維碼，并將此二維碼與供應(yīng)商綁定，使得耗材出現(xiàn)問題時(shí)，能夠追蹤到耗材的源頭。該院高值耗材有3個(gè)虛擬庫(kù)，分別為手術(shù)室、介入放射和心導(dǎo)管。其他高值耗材虛擬庫(kù)還在逐步建設(shè)中，將會(huì)全部涵蓋200元以上可單獨(dú)作為材料收費(fèi)的高值耗材。由于國(guó)家對(duì)高值醫(yī)用耗材的劃分沒有詳細(xì)的規(guī)定，所以該院還是以規(guī)定的血管介入、骨科移植等十三科別的材料設(shè)定為高值醫(yī)用耗材。而對(duì)于200元以下及不單獨(dú)計(jì)費(fèi)的高值耗材還是以“以領(lǐng)代支”的方式管理。對(duì)于超200元的可單獨(dú)計(jì)費(fèi)的高值耗材，以代銷形式進(jìn)行管理。代銷是一種商業(yè)化的銷售方式，即貨物銷售后給供應(yīng)商進(jìn)行結(jié)賬。高值耗材由供應(yīng)商預(yù)先送貨，形成一個(gè)不計(jì)入醫(yī)院庫(kù)存的虛擬庫(kù)，由醫(yī)工科人員管理，臨床科室領(lǐng)用高值耗材時(shí)，由醫(yī)工科人員掃碼出庫(kù)，待臨床科室計(jì)費(fèi)后，醫(yī)工科人員將未使用耗材退庫(kù)。此高值耗材收費(fèi)數(shù)據(jù)會(huì)反寫至虛擬庫(kù)系統(tǒng)，并與實(shí)際出庫(kù)數(shù)據(jù)核對(duì)，核對(duì)正確生成月結(jié)算數(shù)據(jù)。月底系統(tǒng)自動(dòng)按供應(yīng)商生成高值耗材結(jié)算單，自動(dòng)發(fā)至供應(yīng)商端口，便于供應(yīng)商開具高值耗材入庫(kù)發(fā)票。隨后進(jìn)行醫(yī)院物資管理庫(kù)的入庫(kù)及相關(guān)科室的成本計(jì)入。這種形式可以減少占用醫(yī)院的流動(dòng)資金，不需要在財(cái)務(wù)賬上體現(xiàn);實(shí)際使用后通過“入庫(kù)即出庫(kù)”的方式，實(shí)現(xiàn)部分高值耗材的“零庫(kù)存”管理。不但保證了高值耗材進(jìn)出的準(zhǔn)確性，自動(dòng)生成出入庫(kù)單據(jù)憑證，也能把高值耗材和患者的信息關(guān)聯(lián)利于追溯管理，保證患者的安全和維護(hù)醫(yī)院的權(quán)益。對(duì)于200元以下及不單獨(dú)計(jì)費(fèi)的高值耗材，則引入“標(biāo)準(zhǔn)耗量”這個(gè)概念，現(xiàn)將所有項(xiàng)目中的高值耗材中的標(biāo)準(zhǔn)耗量，寫入HIS收費(fèi)程序，對(duì)于單獨(dú)收費(fèi)的高值耗材掃碼計(jì)費(fèi)。當(dāng)一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目發(fā)生時(shí)，自動(dòng)提取好所用的高值耗材的數(shù)據(jù)，如建立二級(jí)庫(kù)房則自動(dòng)按標(biāo)準(zhǔn)耗量出庫(kù)，年終對(duì)實(shí)物盤點(diǎn)進(jìn)行耗材使用量的考核并與科室績(jī)效掛鉤。如無二級(jí)庫(kù)房，則根據(jù)實(shí)際耗量與該院領(lǐng)用對(duì)比，設(shè)定合理的科室領(lǐng)用量，并與績(jī)效掛鉤，可以有效對(duì)“以領(lǐng)代支”的管理，不至于失控。將所有各自的系統(tǒng)聯(lián)通可以實(shí)現(xiàn)招投標(biāo)、醫(yī)保、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、與物資管理系統(tǒng)耗材名稱、分類的統(tǒng)一。只有各程序關(guān)聯(lián)后即可以防止高值醫(yī)用耗材“跑冒滴漏”甚至舞弊情況的產(chǎn)生，也實(shí)現(xiàn)全院每種高值耗材唯一性追溯管理和即時(shí)收費(fèi)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地掌握耗材的購(gòu)入、使用和計(jì)費(fèi)情況，達(dá)到統(tǒng)一口徑管理，滿足治療、物資管理和患者三者的需求，解決追溯管理的問題[2-5]。

4? 在國(guó)家層面的對(duì)醫(yī)院高值耗材的管理

4.1? 開展耗材合理使用分析

尊重臨床醫(yī)師的診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合“單病種”及“臨床路徑”的概念及方法利用信息化的數(shù)據(jù)開展耗材使用控制研究。選擇部分病程簡(jiǎn)單、臨床路徑清晰、臨床耗材使用選擇分類和規(guī)格較明確的病種先行開展研究，將耗材使用、控費(fèi)管理融入臨床適應(yīng)證及單病種臨床路徑。結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理等理念，在臨床診療及相關(guān)管理軟件中科學(xué)設(shè)定高值耗材應(yīng)用控制參數(shù)，及時(shí)統(tǒng)計(jì)、反饋高值耗材應(yīng)用情況，并開展業(yè)內(nèi)相互監(jiān)督、使用分析，推進(jìn)行業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）、質(zhì)控等第三方檢查、評(píng)估，同時(shí)利用信息化手段，建立院內(nèi)、院際間的醫(yī)用耗材合理、合規(guī)使用分析評(píng)價(jià)機(jī)制。

4.2? 制訂醫(yī)用耗材分類目錄及編碼

據(jù)了解，國(guó)家藥品監(jiān)管局與衛(wèi)生健康委員會(huì)及醫(yī)保部門各自有一套醫(yī)用耗材的分類體系。醫(yī)用耗材的生產(chǎn)企業(yè)與使用單位也命名、分類各異，導(dǎo)致耗材無法從命名上判斷其是否屬同類產(chǎn)品進(jìn)而比較，而同類同種耗材的內(nèi)外部?jī)r(jià)格及用量的比較是高值耗材管理的重要手段，沒有統(tǒng)一的名稱與編碼也給舞弊帶來了土壤。建議借鑒美國(guó)及其他地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，編制適應(yīng)各部門要求及醫(yī)改政策管理要求的醫(yī)用耗材分類目錄，設(shè)置統(tǒng)一的醫(yī)用耗材分類目錄及編碼，促進(jìn)醫(yī)用高值耗材的信息統(tǒng)計(jì)與統(tǒng)一管理。

4.3? 建立開放平臺(tái)

堅(jiān)持政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合，采用自由交易中心模式，建設(shè)區(qū)域性醫(yī)用耗材陽光交易平臺(tái)，任何符合銷售和使用要求的耗材都可以在平臺(tái)上由醫(yī)院和供應(yīng)商競(jìng)價(jià)交易，有利于高值耗材價(jià)格的采集及分析。對(duì)各醫(yī)院耗材使用的數(shù)據(jù)分析有利于自身醫(yī)院的耗材管理和規(guī)范。實(shí)行平臺(tái)內(nèi)醫(yī)院耗材使用監(jiān)管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)采集、監(jiān)測(cè)耗材采購(gòu)、使用信息、同時(shí)比對(duì)同期的醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、績(jī)效等數(shù)據(jù)，追溯臨床使用信息，對(duì)高值耗材使用的合理性綜合分析、定期反饋，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)揮管理的主觀能動(dòng)性，結(jié)合各自實(shí)際情況，有針對(duì)性地采取有效措施，加強(qiáng)使用管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制費(fèi)用。

5? 結(jié)論

由于高值耗材在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)無論是在國(guó)家層面還是醫(yī)院層面管理是滯后的，必須從上到下制定一系列方針政策并執(zhí)行到位。結(jié)合信息化等技術(shù)手段斬?cái)喔鱾€(gè)環(huán)節(jié)上的可能存在的舞弊風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，才能遏制耗材費(fèi)不斷上漲的趨勢(shì)，形成清明的醫(yī)療氛圍，切實(shí)實(shí)現(xiàn)國(guó)家降低人民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的初衷，同時(shí)加強(qiáng)了醫(yī)院的精細(xì)化管理，也為下一步醫(yī)療改革提供了參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 財(cái)政部會(huì)計(jì)司編寫組.醫(yī)院會(huì)計(jì)制度講解[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2011.

[2]? 黃二亮，葉華，陳群基，等.高值耗材溯源管理項(xiàng)目構(gòu)思[J].中國(guó)醫(yī)療裝備，2015，30（9）：154-157.

[3]? 喬延偉，王明，杜巍.醫(yī)用高值耗材追溯管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療裝備，2015，30（4）：149-150.

[4]? 張玨，張鳳勤.現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理在醫(yī)用高值耗材管理中實(shí)施的可行性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（1）：122-124.

[5]? 趙坤.醫(yī)院高值耗材系統(tǒng)管理的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].信息系統(tǒng)工程，2017，30（12）：52-53.

（收稿日期：2018-11-09）