PFNA和關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的療效

隨著老齡化問題的加重，高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者也日益增多，而且患者多合并有1～2種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，如：高血壓、支氣管炎、糖尿病等，增加治療難度，也明顯加大圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。過去對于高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折多采用內(nèi)科保守療法，患者需長時(shí)間臥床，極易并發(fā)壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，給患者帶來巨大痛苦，也增加家庭負(fù)擔(dān)[3]。隨著外科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸成為優(yōu)先選擇的治療方法，而手術(shù)方案較多，最常見的是髓內(nèi)固定術(shù)、髓外固定術(shù)、鎖定鋼板固定術(shù)等，另外關(guān)節(jié)置換術(shù)也是療效肯定的一種術(shù)式。本研究特選擇本院的102例患者為例對比PFNA內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于本院骨科2016年1月—2017年9月收治的高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者中選出102例，均為單側(cè)骨折，年齡＞75歲，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，經(jīng)Jensen-Evans骨折分型為Ⅰc型以上；術(shù)前患者的步態(tài)正常，肌力≥4級。排除合并嚴(yán)重臟器功能障礙、惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴(yán)重精神障礙的患者。根據(jù)手術(shù)方法分組：PFNA組共有51例，男23例，女28例，年齡78～89歲，平均（76.2±5.9）歲；Jensen-Evans骨折分型：Ⅰc型16例，Ⅰd型15例，Ⅱ型20例；合并癥：原發(fā)性高血壓10例，糖尿病4例，骨質(zhì)疏松癥23例。關(guān)節(jié)置換組共有51例，男25例，女26例，年齡77～88歲，平均（80.0±5.6）歲；Jensen-Evans骨折分型：Ⅰc型13例，Ⅰd型20例，Ⅱ型18例；合并癥：原發(fā)性高血壓13例，糖尿病5例，骨質(zhì)疏松癥20例，支氣管炎3例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05?；颊呔榍彝猓芯拷?jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)皮牽引或是骨牽引，進(jìn)行全面體格檢查，進(jìn)行影像學(xué)檢查，對癥治療合并癥和骨折的相關(guān)并發(fā)癥。PFNA組：行腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，手術(shù)中患肢持續(xù)牽引，健肢外展固定，雙下肢之間保留足夠的空間，進(jìn)行患肢內(nèi)收內(nèi)旋牽引處理，在C型臂機(jī)X線透視下手術(shù)。首先復(fù)位轉(zhuǎn)子間骨折斷端，逐漸加大牽引量，確定復(fù)位滿意后，內(nèi)收患肢，于大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)做一個(gè)5 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離外展肌群，觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，然后于進(jìn)針點(diǎn)（股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處）鉆入導(dǎo)針，透視定位滿意后，用軟鉆擴(kuò)髓，去除軟鉆，導(dǎo)針留在髓腔，沿著髓腔置入PFNA主針，去除導(dǎo)針，調(diào)節(jié)股骨頸前傾角為10～15°，然后自股骨頸方向鉆導(dǎo)針，確定其位于股骨頸中下端1/3處；用空心鉆頭沿著導(dǎo)針擴(kuò)大股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，同時(shí)保留導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，透視確定刀尖位于股骨頭后，鎖定刀片尾端，擰入鎖定螺釘，置入PFNA尾帽，逐層關(guān)閉切口。關(guān)節(jié)置換組：給予腰硬聯(lián)合麻醉或是氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，髖后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，于曉轉(zhuǎn)子上方截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，復(fù)位骨折，用鋼絲綁扎固定骨折塊，然后進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓處理，修鑿骨髓腔，沖洗髓腔，然后置入人工股骨柄，止血后注入調(diào)和好的骨水泥，置入到股骨假體柄，假體固定良好后依次安放人工股骨小、大頭并錘緊，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查髖關(guān)節(jié)屈髖并內(nèi)外旋轉(zhuǎn)45°后有無脫位現(xiàn)象，牽引患肢檢查髖關(guān)節(jié)的松緊度，測量患肢長度，最后確定假體位置良好，無脫位，松緊度適宜后，徹底沖洗切口，重建外旋肌在轉(zhuǎn)子部的附著點(diǎn)，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)功能評分（Harris評分，該量表分成疼痛、功能、活動(dòng)范圍3個(gè)方面，滿分100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好）[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料對比采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1所示可知，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；關(guān)節(jié)置換組患者的術(shù)中出血量明顯少于PFNA組，P＜0.05；但關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于PFNA組，且術(shù)后1年的Harris評分高于對照組，P＜0.05。

3 討論

高齡人群因器官組織功能衰退、反應(yīng)慢、體力差、骨質(zhì)疏松等因素的影響，在輕微的跌倒傷下都可能導(dǎo)致不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折[5]。為促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，手術(shù)治療是首選方法，但是由于高齡患者多伴有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的對癥治療，以免加重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故而不適宜急診手術(shù)；而術(shù)前臥床時(shí)間過長也可能加重原發(fā)病，誘發(fā)感染等并發(fā)癥，進(jìn)而加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于符合手術(shù)適應(yīng)癥的高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折患者宜在傷后3～5天內(nèi)接受手術(shù)治療，保證手術(shù)的安全。

在手術(shù)方式上，本研究對照分析PFNA內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PFNA組患者的術(shù)中出血量少，但是術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較關(guān)節(jié)置換組長，且術(shù)后1年的Harris評分低于關(guān)節(jié)置換組，指出兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)。PFNA內(nèi)固定術(shù)是一種新型內(nèi)固定術(shù)，是在PFN內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其應(yīng)用1枚螺旋刀片替代了2枚螺釘，更適合伴有骨質(zhì)疏松癥的高齡患者，在打入時(shí)無需擴(kuò)髓，保證了刀片周圍足夠的骨質(zhì)[6]。骨面形成牢固錨定，不易旋轉(zhuǎn)。下肢負(fù)重軸的生物力學(xué)特點(diǎn)更接近于人體的生理力學(xué)特點(diǎn)，力臂短，傳遞重量負(fù)荷多，固定更加穩(wěn)固牢靠。而且手術(shù)中無需剝離過多組織，手術(shù)創(chuàng)傷小，易于被患者接受[7-8]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是另一種治療高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式，利用骨水泥技術(shù)使骨質(zhì)與人工股骨柄結(jié)合，即刻恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉[9]，并不需要等到骨折愈合才能鍛煉，避免了延期愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，而且降低了褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥，也避免內(nèi)固定材料帶來的并發(fā)癥[10]。關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后可早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。兩種術(shù)式相比，PFNA采用的是閉合復(fù)位方式，可能出現(xiàn)骨折難以達(dá)到解剖復(fù)位效果，而關(guān)節(jié)置換術(shù)則更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，尤其是骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者，其基礎(chǔ)骨質(zhì)條件差，內(nèi)固定失敗率更高[11-12]。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較（±s）

關(guān)節(jié)置換組 51 119.4±15.4 240.3±52.3 6.4±1.0 11.2±1.5 93.7±5.1 PFNA組 51 120.6±17.1 148.4±32.7 13.8±1.6 19.4±2.1 84.2±5.9 t值 - 0.372 11.511 28.009 22.691 8.699 P值 - 0.710 0.000 0.000 0.000 0.000

綜上所述，PFNA內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)在高齡不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折治療中應(yīng)用各有優(yōu)缺點(diǎn)，PFNA術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，在骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重、內(nèi)科合并癥少或輕微患者中較為適宜；而關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者內(nèi)環(huán)境干擾大，出血量大，但是有利于術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，更適合嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、內(nèi)側(cè)支撐破壞嚴(yán)重的患者中。