微信干預(yù)對患者健康行為依從性的研究進(jìn)展

世界衛(wèi)生組織對患者依從性的定義是患者的用藥、飲食、生活方式等行為與臨床醫(yī)囑的符合程度?；颊咭缽男圆钜殉蔀槁圆≈委熜Ч患训囊淮筇魬?zhàn)。已有研究[1-2]采用集中授課、電話或短信等形式干預(yù)患者依從性，但因?yàn)榧惺谡n受時(shí)間和地點(diǎn)限制，電話和短信干預(yù)存在信息傳遞形式單一、成本較高的問題，使得干預(yù)效果受到嚴(yán)重影響。隨著智能手機(jī)的普及，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療戰(zhàn)略的推進(jìn)，微信因其便捷性、互動性和成本低等優(yōu)勢，近年來成為健康教育的重要技術(shù)手段，逐漸應(yīng)用于健康行為干預(yù)研究[3-4]，并取得一定的干預(yù)效果。本研究將系統(tǒng)綜述微信干預(yù)患者依從性的干預(yù)方案構(gòu)建方式、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和評價(jià)指標(biāo)，以期為今后相關(guān)研究設(shè)計(jì)提供參考借鑒。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、SCIE、Embase、CHINAL complete、維普期刊資源整合服務(wù)平臺、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等8個(gè)中、英文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為2012年1月—2017年6月。英文檢索詞包括“wechat，intervention，adherence/compliance/follow-up”，中文檢索詞包括“微信，依從性”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）文獻(xiàn)類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)研究和類實(shí)驗(yàn)性研究；（2）研究對象：需要遵照醫(yī)囑的患者；（3）研究內(nèi)容：微信干預(yù)依從性；（4）語種：中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）文獻(xiàn)類型：個(gè)案報(bào)告、述評、會議摘要等；（2）研究內(nèi)容：微信聯(lián)合其他干預(yù)或綜合干預(yù)措施包含微信。

1.3 文獻(xiàn)篩選

初步檢索獲得586篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得337篇文獻(xiàn)，閱讀文題、摘要及全文后，獲得51篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)追溯納入有價(jià)值的參考文獻(xiàn)2篇，故納入53篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，文獻(xiàn)篩選過程見圖1。其中3篇英文，50篇中文。文獻(xiàn)類型包括隨機(jī)對照試驗(yàn)1篇，類實(shí)驗(yàn)性研究52篇。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2014—2017年。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程示意圖

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對各類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[5]。隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容包括：（1）是否真正采用隨機(jī)分組方法；（2）是否對分組者采用分配隱藏；（3）各組基線資料是否具有可比性；（4）是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法；（5）除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；（6）是否描述失訪對象的結(jié)局；（7）是否采用意向性分析；（8）各組結(jié)果測評方法是否相同；（9）結(jié)果測評方法是否可信；（10）資料分析方法是否恰當(dāng)。類實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)容包括：（1）各組基線資料是否具有可比性；（2）除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；（3）是否有對照組；（4）結(jié)果測評是否采用多種方法前后測量；（5）是否描述分析失訪對象的結(jié)局；（6）各組結(jié)果測評方法是否相同；（7）結(jié)果測評方法是否可信；（8）資料分析方法是否恰當(dāng)。每項(xiàng)內(nèi)容均用“是”、（否）、“不清楚”來評價(jià)。完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)為A級，發(fā)生偏倚的可能性?。徊糠譂M足為B級，發(fā)生偏倚可能性為中度；完全不滿足為C級，發(fā)生偏倚的可能性大。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

有6篇文獻(xiàn)評為B級，47篇文獻(xiàn)評為C級。本研究最終納入6篇[6-11]質(zhì)量評價(jià)為B級的文獻(xiàn)。

2.2 微信干預(yù)方案構(gòu)建方式

納入的6篇文獻(xiàn)均未報(bào)告構(gòu)建微信干預(yù)方案的指導(dǎo)理論，也未報(bào)告選擇干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和評價(jià)指標(biāo)的循證依據(jù)，包括選擇微信干預(yù)方式、干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)長的支持性證據(jù)。僅3篇文獻(xiàn)報(bào)告了干預(yù)內(nèi)容的可靠來源，其中1篇[7]文獻(xiàn)干預(yù)內(nèi)容依據(jù)專業(yè)協(xié)會發(fā)行的教育手冊編寫，2篇[9，11]由護(hù)士編寫后醫(yī)生審核。

2.3 微信干預(yù)內(nèi)容

分析6篇文獻(xiàn)的干預(yù)內(nèi)容，整理歸納為三個(gè)主題，即微信健康教育，微信咨詢和微信提醒。微信健康教育[6-11]是指醫(yī)務(wù)人員通過微信向患者宣教疾病知識，對患者用藥、運(yùn)動、飲食及自我護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，以及告知患者自我管理癥狀和調(diào)節(jié)情緒的方法。微信咨詢[7，9-11]指醫(yī)務(wù)人員通過微信為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，幫助患者解決執(zhí)行醫(yī)囑和健康建議過程中的問題。微信提醒[6-8，10]指醫(yī)務(wù)人員用微信提醒患者定時(shí)服藥、按時(shí)復(fù)診和堅(jiān)持實(shí)施各項(xiàng)健康行為。

2.4 微信干預(yù)結(jié)構(gòu)形式

涉及微信干預(yù)時(shí)長、干預(yù)方式和干預(yù)頻率。微信干預(yù)時(shí)長各不相同，干預(yù)方式有微信公眾號、微信群和一對一微信，干預(yù)頻率一般為1～3次/周。詳情見表1。

2.5 微信干預(yù)的評價(jià)指標(biāo)

2.5.1 依從性 有6篇（100%）[6-11]文獻(xiàn)采用依從性進(jìn)行評價(jià)，具體包括：（1）服藥依從性：2篇[7，11]文獻(xiàn)采用Morisky服藥依從性量表中文版（8條目），該量表由Morisky等[12]于2008年編制，其中，1篇[10]文獻(xiàn)報(bào)告了該研究中量表的Cronbach's α系數(shù)為0.64，另一篇未報(bào)告在該研究中的信度（解釋：李香風(fēng)的研究雖報(bào)告了中文版量表信度，這代表別人研究中的信度，而在作者本人的研究中沒有分析和報(bào)告）[7]。1篇[8]文獻(xiàn)采用藥片計(jì)數(shù)法，即通過計(jì)數(shù)患者的剩余藥量判斷其服藥依從性，計(jì)算公式為：服藥依從率=（處方藥量—剩余藥量）/處方藥量。（2）治療依從性：2篇文獻(xiàn)[9，11]通過自設(shè)問卷評價(jià)服藥、復(fù)診、生活方式、飲食、運(yùn)動和自我護(hù)理等項(xiàng)目的依從性，其中，1篇[9]文獻(xiàn)報(bào)告了自設(shè)問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.908，另1篇[11]文獻(xiàn)未檢驗(yàn)問卷的信效度。（3）就診依從性：1篇文獻(xiàn)[6]通過查看醫(yī)療記錄，計(jì)算患者預(yù)約后按時(shí)就診、遲到就診和未就診次數(shù)。

2.5.2 健康狀況水平 有 4 篇（66.7%）[6-8，11]文獻(xiàn)采用健康狀況水平進(jìn)行評價(jià)，具體包括化療不良反應(yīng)[11]，矯牙治療總時(shí)長、口腔衛(wèi)生狀況及牙套脫落故障次數(shù)[6]，疼痛強(qiáng)度評分（采用數(shù)字評分法）[7]，鼻腔內(nèi)癥狀（采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分法）、生活質(zhì)量（采用SNOT-20量表）[8]。

2.5.3 知識水平 僅1篇（16.7%）[9]文獻(xiàn)采用知識水平進(jìn)行評價(jià)，該文獻(xiàn)報(bào)告了知識水平調(diào)查問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為0.912。

2.6 微信干預(yù)的效果

納入文獻(xiàn)結(jié)果均顯示，微信干預(yù)提高了患者的依從性。僅有的1項(xiàng)[9]研究結(jié)果顯示微信干預(yù)提高了患者疾病知識水平。但不同研究的健康狀況干預(yù)效果不一致，一項(xiàng)[11]微信干預(yù)鼻咽癌放療患者的研究顯示，干預(yù)后微信組的健康狀況明顯優(yōu)于對照組。但另有3項(xiàng)[6-8]研究表明，干預(yù)后部分健康狀況指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比如口腔衛(wèi)生狀況、疼痛強(qiáng)度評分和生活質(zhì)量等指標(biāo)。

3 討論

3.1 提高微信干預(yù)研究的方法學(xué)質(zhì)量

健康行為是指與健康的保持、恢復(fù)和促進(jìn)有關(guān)的明顯的行為模式、過程或習(xí)慣[13]。本綜述發(fā)現(xiàn)，微信干預(yù)健康行為的文獻(xiàn)發(fā)表量逐年增加，但文獻(xiàn)質(zhì)量卻不容樂觀，缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，這與任湘等[14]的研究結(jié)果一致。干預(yù)性研究在驗(yàn)證干預(yù)措施的有效性、指導(dǎo)臨床實(shí)踐上有著重要的價(jià)值，但其研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性決定了結(jié)果的可靠性和推廣性。目前多數(shù)微信干預(yù)研究在研究對象的基線可比性、控制混雜因素和結(jié)果測評實(shí)施可信性等方面存在較大的問題。因此，今后研究者應(yīng)從以下方面提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，如確?；€的可比性，識別并控制可能的混雜因素，采用多種指標(biāo)前后測的設(shè)計(jì)，真實(shí)描述隨訪情況、分析失訪原因及處理措施，確保結(jié)果測評實(shí)施可信和準(zhǔn)確描述統(tǒng)計(jì)分析方法。

3.2 加強(qiáng)微信干預(yù)方案構(gòu)建的理論依據(jù)

本綜述顯示，已有研究在構(gòu)建微信干預(yù)方案時(shí)，缺少理論指導(dǎo)，缺少可靠的證據(jù)支持，缺少專家論證和預(yù)實(shí)驗(yàn)等驗(yàn)證環(huán)節(jié)，提示未來研究應(yīng)加強(qiáng)這些薄弱環(huán)節(jié)管理，提高干預(yù)方案的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。首先，采用健康行為領(lǐng)域常見理論作為方案構(gòu)建的指導(dǎo)，如健康信念模型（health belief model，HBM）、計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）、社會認(rèn)知理論（social cognitive theory，SCT）等[15]。其次，在設(shè)計(jì)微信干預(yù)方案時(shí)，研究者應(yīng)根據(jù)最新指南和最佳證據(jù)制定干預(yù)方案，尤其是干預(yù)方案關(guān)鍵部分的設(shè)計(jì)，包括微信干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和干預(yù)效果評價(jià)指標(biāo)等。最后，微信干預(yù)方案最好通過專家論證和預(yù)實(shí)驗(yàn)研究，以確立干預(yù)方案的科學(xué)性、可行性和可推廣性。

3.3 遵循微信干預(yù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)形式的證據(jù)支持

本綜述對微信干預(yù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)形式進(jìn)行分析，認(rèn)為微信健康教育通過微信公眾號每周發(fā)送1～3次，微信咨詢通過微信群每天群發(fā)，而微信提醒的發(fā)送方式和頻率視情況而定，可能是一種實(shí)用的微信干預(yù)方法。從微信干預(yù)時(shí)長可見，目前研究根據(jù)患者疾病特征不同，有的短期干預(yù)2個(gè)月，有的長期干預(yù)15個(gè)月，提示微信干預(yù)時(shí)長不能一概而論，要根據(jù)疾病的具體情況具體分析。從干預(yù)頻率而言，不同研究的微信發(fā)送頻率差異較大，有可能跟患者疾病的輕重緩急有關(guān)，也有可能跟研究者的時(shí)間和精力投入程度有關(guān)。因此，對于不同疾病、不同病程和不同治療方法的患者，如何確定其最佳微信干預(yù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)形式，需要深入研究。

表1 微信干預(yù)時(shí)長、干預(yù)方式及干預(yù)頻率

3.4 提升微信干預(yù)評價(jià)指標(biāo)的精準(zhǔn)性

依從性作為主要結(jié)局指標(biāo)，其評價(jià)工具包括問卷調(diào)查和真實(shí)行為記錄。本綜述顯示多數(shù)研究采用問卷調(diào)查患者健康行為依從性，缺乏客觀的行為監(jiān)測方法，提示未來研究應(yīng)結(jié)合客觀的醫(yī)療記錄或健康行為日記來評價(jià)。本綜述發(fā)現(xiàn)有研究選擇健康狀況水平作為干預(yù)效果評價(jià)指標(biāo)，但是多數(shù)研究顯示干預(yù)后患者的健康狀況并未改善，所以健康狀況水平是否適合作為研究的評價(jià)指標(biāo)有待商榷，建議未來研究者應(yīng)選擇關(guān)聯(lián)性強(qiáng)、客觀的評價(jià)指標(biāo)。關(guān)于如何選擇結(jié)局評價(jià)指標(biāo)，有學(xué)者指出，評價(jià)指標(biāo)的選擇應(yīng)根據(jù)研究的目的、指標(biāo)的代表性、敏感性等，采用多種方法對指標(biāo)進(jìn)行優(yōu)選，抓住主要指標(biāo)，剔除次要指標(biāo)，提高測量的精度與準(zhǔn)確度[16]。

4 小結(jié)

綜上，目前微信干預(yù)患者依從性研究的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性有待提高，希望今后研究者使用理論指導(dǎo)微信干預(yù)方案的構(gòu)建，依據(jù)最佳證據(jù)和最新指南制定干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)結(jié)構(gòu)形式和評價(jià)指標(biāo)，以期獲得科學(xué)可靠的研究結(jié)果。