直腸癌應(yīng)用腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)手術(shù)的效果

直腸癌是齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，屬于常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)，隨著人們飲食習(xí)慣改變、生活節(jié)奏加快、環(huán)境污染等，導(dǎo)致直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，全直腸系膜切除術(shù)是最有效的治療術(shù)式，不過(guò)由于直腸位置在人體盆腔底部，毗鄰組織具有較為復(fù)雜的解剖關(guān)系，傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)在骨盆狹小患者治療中有較大難度，也影響術(shù)后恢復(fù)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)則能夠有效彌補(bǔ)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的缺點(diǎn)，且更為微創(chuàng)[1-4]。本研究比較分析中低位直腸癌應(yīng)用腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2015年6月—2018年1月收治的72例中低位直腸癌患者根據(jù)手術(shù)方法不同分為A組與B組，每組36例。A組：男性19例，女性17例，年齡48～73歲，平均年齡（58.61±7.24）歲；TNM分期：I期7例，II期14例，III期12例，IV期3例。B組：男性20例，女性16例，年齡46～71歲，平均年齡（58.27±6.54）歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為中低位直腸癌；（2）符合腹腔鏡手術(shù)指征；（3）精神、認(rèn)知正常，能有效配合；（4）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫系統(tǒng)疾?。唬?）血液系統(tǒng)疾??；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）合并其他嚴(yán)重臟器疾?。唬?）腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證。

1.2 方法

A組接受腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療：麻醉后建立人工氣腹并維持壓力在13 mmHg，在5孔法下置入腹腔鏡對(duì)腸系膜血管根部進(jìn)行游離，將腸系膜下血管夾閉，充分暴露遠(yuǎn)端直腸系膜及周?chē)Y(jié)締組織，根據(jù)腫瘤與盆底距離選擇切除方式。保肛手術(shù)在距離重力下緣2 cm處將腸管橫斷，做5 cm切口于中下腹，將腸段取出，于腫瘤上緣13 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，最后取出標(biāo)本，重新建立氣腹，實(shí)施降結(jié)腸直腸吻合術(shù)。

B組行腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療：先行腹腔鏡手術(shù)，再實(shí)施經(jīng)肛門(mén)手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備與A組相同，常規(guī)游離直腸系膜，后方至盆底骶4～5椎體水平，前方至切開(kāi)腹膜反折水平。常規(guī)消毒會(huì)陰，取碘溶液對(duì)腸腔進(jìn)行沖洗，在擴(kuò)肛之后將一次性單孔腹腔鏡入路裝置經(jīng)肛門(mén)置入，灌注二氧化碳，將壓力維持在10 mmHg，于齒狀線上方0.3 cm位置將腸腔縫合關(guān)閉，對(duì)直腸系膜進(jìn)行游離并解剖直腸前間隙，主要保護(hù)患者陰道或前列腺。最后將標(biāo)本取出，完成吻合，經(jīng)肛門(mén)還納入盆腔，重建氣腹并對(duì)乙狀結(jié)腸-直腸進(jìn)行規(guī)則吻合，將乙狀結(jié)腸斷端拖出至肛緣，全層、間斷吻合結(jié)腸-直腸端。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間及出院時(shí)間。（2）觀察統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）觀察統(tǒng)計(jì)兩組保肛率和腸系膜切除完整度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件分析，計(jì)量資料（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率表示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

A組術(shù)中出血量較B組高，B組手術(shù)時(shí)間較A組長(zhǎng)，但術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、下床時(shí)間、出院時(shí)間較A組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

A組 36 221.46±37.59 101.73±21.54 86.27±23.62 70.37±9.82 13.54±5.65 B組 36 257.34±41.28 75.28±16.34 48.32±15.91 53.41±7.65 9.21±2.97 t值 - 3.855 5.869 7.995 8.174 4.070 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

A組術(shù)后腸梗阻2例，吻合口瘺1例，總發(fā)生率為8.33%，B組術(shù)后感染1例，腸梗阻1例，總發(fā)生率5.56%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.214，P＞0.05）

2.3 兩組保肛率和腸系膜切除完整度對(duì)比

A組腸系膜切除完整率為91.67%（33/36），B組97.22%（35/36），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.058，P＞0.05），B組保肛率88.89%（32/36），比A組69.44%（25/36）明顯更高（χ2=4.126，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌是臨床十分常見(jiàn)的消化道腫瘤，外科手術(shù)是目前常用的有效手段，手術(shù)術(shù)式以全直腸系膜切除術(shù)為主，不過(guò)由于直腸解剖位置在盆腔深處，骨盆狹小患者的手術(shù)難度較大，對(duì)治療效果有一定程度影響[5-7]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)雖然療效滿意，但受到直腸解剖位置復(fù)雜、深入的影響，患者在術(shù)后恢復(fù)、保肛等方面的效果大打折扣[8-9]。

隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)開(kāi)始在臨床推廣應(yīng)用，該術(shù)式可發(fā)揮經(jīng)腹、經(jīng)肛的優(yōu)勢(shì)，有效克服了低位直腸癌經(jīng)腹手術(shù)時(shí)盆底視野暴露、腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切緣判斷等技術(shù)難點(diǎn)，在防止泌尿系統(tǒng)損傷、分離盆底肌肉等方面較經(jīng)腹手術(shù)顯著更優(yōu)[10-11]。而且在彭某等人研究中認(rèn)為，TEM手術(shù)技術(shù)難以掌握，應(yīng)用范圍較為局限，且該術(shù)式需要專門(mén)設(shè)計(jì)肛門(mén)鏡系統(tǒng)和充氣系統(tǒng)等設(shè)備，雖然效果顯著，但不利于推廣，而腹腔鏡經(jīng)肛門(mén)直腸手術(shù)僅需要基本的腹腔鏡操作技術(shù)、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，即可進(jìn)行手術(shù)切除操作，而且所用設(shè)備、器械經(jīng)濟(jì)方便，此外該研究通過(guò)對(duì)24例患者實(shí)施腹腔鏡輔助下經(jīng)肛門(mén)直腸腫瘤切除術(shù)，取得了理想效果，得出該術(shù)式具有較高的推廣應(yīng)用優(yōu)勢(shì)的結(jié)論[12]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)也較A組快，提示腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)雖然因手術(shù)復(fù)雜性使術(shù)時(shí)延長(zhǎng)，但有效減少出血量，減少創(chuàng)傷。同時(shí)B組并發(fā)癥、腸系膜切除完整度與A組比較無(wú)明顯差異，保肛率顯著高于A組，說(shuō)明腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)安全性高，且可保障腸系膜切除完整度，還有助于提高保肛率。主要原因在于腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)從齒狀線上方環(huán)形切斷直腸壁，直接進(jìn)入末端直腸系膜外的平面，在腹腔鏡或直視下近距離、簡(jiǎn)單地完成遠(yuǎn)端直腸和系膜游離與切除，能夠保證腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣、遠(yuǎn)端直腸系膜切除的完整性，有效提高了遠(yuǎn)端直腸系膜切除標(biāo)本的質(zhì)量。

綜合上述，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡輔助經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)治療中低位直腸癌均有滿意效果，但后者在降低術(shù)中出血量及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高保肛率方面更有優(yōu)勢(shì)。