六君子湯合玉屏風散治療哮喘遷延期的臨床研究

劉亞尊， 張皓， 薛征， 張亦群

支氣管哮喘是兒童時期最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，以氣道慢性炎癥和氣道高反應性為主要特征。臨床根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)以抗炎作為治療的首要原則。最新的流行病學調查顯示，兒童哮喘的發(fā)病率近10年增加了50%，且尚有大量的哮喘患兒控制效果不佳[1-2]。同時有研究表明，小氣道阻力增加貫穿于哮喘疾病的整個病程，是哮喘控制不佳的重要標志[3-5]。中醫(yī)治療兒童哮喘歷史悠久，療效確切，家長易于接受。本研究通過對哮喘遷延期風痰內蘊，肺脾氣虛證患兒中醫(yī)證候積分、哮喘控制測試(childhood asthma control test，C-ACT)評分及肺通氣功能的改善情況，觀察六君子湯合玉屏風散的臨床療效，為哮喘遷延期風痰內蘊、肺脾氣虛證患兒的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2017年5月上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心呼吸科、復旦大學附屬兒科醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科門診哮喘遷延期(風痰內蘊、肺脾氣虛證)患兒共100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。在治療期間對照組失訪2例，觀察組失訪1例，最終完成病例數(shù)為對照組48例和觀察組49例。對照組中男29例，女19例；年齡6～11歲，平均年齡(7.60±0.29)歲。觀察組中男24例，女25例；年齡6～11歲，平均年齡(8.20±0.26)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷及分期標準 參照2016年中華醫(yī)學會兒科學會分會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]中哮喘慢性持續(xù)期的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)兒科學》第9版[7]中風痰內蘊、肺脾氣虛證的中醫(yī)辨證標準?？却瓬p而未平，靜時不發(fā)，活動則喘鳴發(fā)作，面色少華，易于出汗，平素易感冒，晨起及吹風后易作噴嚏、流涕，神疲納呆，大便稀溏，舌質淡，苔薄白或白膩，脈弱。

1.3 納入標準 (1)符合支氣管哮喘的診斷標準；(2)臨床處于哮喘遷延期，中醫(yī)辨證屬風痰內蘊、肺脾氣虛證；(3)年齡6～11歲，能配合完成治療療程及肺功能檢查者；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)哮喘合并有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、脊柱畸形及其他系統(tǒng)疾病會導致肺功能異常者；(2)正在采用本研究之外的其他治療方案者。

1.5 治療方法 對照組給予布地奈德吸入劑(商品名：普米克都保，Astra Zeneca AB)200 μg，每日1次，每次完成吸入后需漱口，給藥時間為6個月。觀察組在對照組治療基礎上聯(lián)合應用六君子湯合玉屏風散(藥物組成：黨參、黃芪、茯苓、白術、半夏、陳皮、防風各9 g，甘草6 g)，每日1劑，分早晚2次溫服，服用3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 根據(jù)哮喘遷延期風痰內蘊、肺脾氣虛證患兒的癥狀體征分級量化標準[8]。氣喘、咳嗽、哮鳴音、胸悶四個主癥及面白少華、神疲、倦怠、形體消瘦、納差、氣短6個兼癥的輕中重程度不同，統(tǒng)計治療前、治療3個月和治療6個月的證候積分。

1.6.2 兒童C-ACT評分 根據(jù)GINA方案，分別在治療前、治療3個月和治療6個月對兩組患兒測定C-ACT評分[9],其中分值越高提示哮喘癥狀控制越佳。

1.6.3 肺功能檢測 分別在治療前、治療3個月和治療6個月采用德國耶格肺功能儀進行肺功能檢測，相關指標為用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼出容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、呼出50%、75%肺活量時的瞬間呼氣流速(50%、75%VC expiratory flow rate,FEF50、FEF75)。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分改善情況比較 治療前兩組患兒中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后兩組患兒中醫(yī)證候積分較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6個月后兩組患兒中醫(yī)證候積分較治療前3個月均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療3、6個月后觀察組中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，ct=2.016，3.011，P<0.05。

2.2 兩組患兒治療前后C-ACT評分比較 治療前兩組患兒C-ACT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后兩組患兒C-ACT評分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6個月后兩組患兒C-ACT評分較治療前3個月均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療3個月后兩組C-ACT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6個月后觀察組C-ACT評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒治療前后肺通氣功能改善情況 治療前兩組患兒肺功能相關參數(shù)PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后兩組患兒PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75較治療前均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療6個月后兩組患兒PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75均顯著高于治療3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療3、6個月后觀察組PEF、FVC、FEV1、FEF50及FEF75均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒治療前后C-ACT評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，ct=-1.338，-2.246，P<0.05。

表3 兩組患兒治療前后肺通氣功能比較

注：與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，ct=-2.267，-3.956，-2.274，-2.563，-2.324，-2.677，-3.211，-3.268，-3.065，-3.459，P<0.05。

3 討論

支氣管哮喘是一種以氣道慢性炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，臨床以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要特征，具有反復發(fā)作、遷延難愈的疾病特點。有效的哮喘治療依賴于正確評估，本研究采取GINA方案中所推薦的C-ACT評分及肺功能，為臨床提供依據(jù)。C-ACT評分是由家長和大年齡患兒共同合作，完成問卷，從而保證了評估的合理性和準確性。肺功能則是目前國際上非常推崇的哮喘診斷、鑒別診斷、隨訪和估計預后的檢測方法，可以反映其氣流受限的程度并量化呼吸系統(tǒng)功能的異常，追蹤病變的發(fā)生、發(fā)展及轉歸[10]。有研究證實，哮喘患兒在非發(fā)作期，其小氣道功能參數(shù)仍為異常，提示哮喘患兒的小氣道在非急性發(fā)作期仍存在功能受損，且可逆性差[11]。本研究中所用的PEF、FVC、FEV1、FEF50，F(xiàn)EF75是通氣功能最重要的參數(shù)，通過PEF可以了解呼氣峰值流量，其日內及日間變異率可以反映哮喘控制的情況。FVC反映肺活量，可了解是否存在哮喘嚴重發(fā)作引起肺活量的下降，F(xiàn)EV1反映第一秒肺呼出的氣量，既是容積指標，又是流量指標，其與FVC的比值(FEV1/FVC)是反映氣道阻塞的最為常用的“金指標”。FEF50、FEF75是反映小氣道功能的最常用指標。

哮喘屬于“哮病”“喘證”“痰飲”等范疇，歷代醫(yī)家認為痰隱伏于肺，是哮喘發(fā)病的“夙根”，每遇外因則“痰隨氣升”，發(fā)為哮喘。而“夙根”的形成，與小兒肺、脾、腎三臟功能不足密切相關。現(xiàn)代眾多醫(yī)家將哮喘分為三期論治[12]:如虞堅爾教授提出了“三階序治法”，王烈教授提出的“三期論治”的治療原則，將哮喘分為了發(fā)作期、遷延期和緩解期，其中遷延期患兒主要表現(xiàn)為咳喘減而未平，風痰戀肺為標，肺、脾、腎三臟功能不足為本，呈現(xiàn)出虛實夾雜的疾病狀態(tài)。六君子湯，是一直被推崇的健脾益氣化痰的經(jīng)典方劑。玉屏風散則用于治療氣虛引起的表虛，表虛不固自汗，易感風邪的證候。

本研究結果顯示，觀察組對改善哮喘患兒的中醫(yī)證候積分、C-ACT評分及肺通氣功能均優(yōu)于對照組。分析其可能的原因有以下3點：(1)行氣化痰，以改善氣道炎癥：哮喘的氣道慢性炎癥導致炎性細胞和炎性介質的分泌，管壁炎性水腫，氣道黏液的分泌及各種細胞的脫落，這些都是“痰”的物質基礎，與中醫(yī)所謂的“津液不循常道則成痰濁”及“哮喘專主于痰”的認識具有相同之處?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，陳皮、半夏、白術、甘草等，其中含有的揮發(fā)油、黃酮類以及生物堿類均具有抗炎的作用[13-16]。(2)益氣扶正，以改善氣道高反應性：小兒肺氣虛，衛(wèi)外不固，腠理疏松，稍感外邪，引動伏痰，從而引發(fā)哮喘，與現(xiàn)代醫(yī)學中氣道高反應亦有相通之處?，F(xiàn)代研究證實，黃芪、茯苓、防風等其有效成分如多糖類，以調節(jié)機體免疫功能[17-19]。(3)益氣養(yǎng)血，以強健呼吸肌：《素問·痿論》中提出：“脾主身之肌肉”，全身的肌肉都有賴于脾胃運化的水谷精微及津液的濡養(yǎng)，才得以壯實豐滿，從而發(fā)揮其正常的生理功能。而肺的通氣功能離不開呼吸肌的參與，如膈肌、肋間肌、腹肌等肌肉的收縮。六君子湯健脾益氣，扶助患兒受損之脾氣，使脾氣強健，則氣血津液化生充足，肌肉得以滋養(yǎng)，使得哮喘患兒呼吸肌功能提升，從而改善其肺通氣功能。但以上3種可能的作用機制，仍需要進一步研究與證實。