血清癌胚抗原增高的甲狀腺癌1例報道及文獻復(fù)習(xí)

都海燕，李華

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院老年病科，煙臺 264000)

癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)是一種器官非特異性腫瘤相關(guān)抗原，目前廣泛用于消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的輔助診斷、療效評價和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測。但某些少見情況，如甲狀腺癌，也可引起CEA升高，卻很少引起臨床醫(yī)師關(guān)注，且國內(nèi)少有報道。現(xiàn)報道青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院收治的血清CEA增高的甲狀腺癌1例，探討甲狀腺腫瘤與CEA的關(guān)系，以期為臨床診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

患者男性，66歲。2017年12月初于外院行結(jié)腸鏡檢查，提示結(jié)腸多發(fā)息肉，于2017年12月14日第1次入我院治療。無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無心悸，無食欲不振、消瘦，無胸悶、心悸，無怕熱、多汗。自發(fā)病以來精神狀態(tài)良好，食欲可，睡眠良好，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。

既往病史“高血壓”病史8年，最高血壓達170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平素口服“硝苯地平緩釋片”，自述血壓控制可。否認糖尿病、冠心病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認手術(shù)、外傷、輸血史，否認藥物、食物過敏史。個人史及家族史無特殊。

入院查體及治療體溫36.0℃，脈搏57次/min，呼吸16次/min，血壓117/51 mmHg。甲狀腺未觸及結(jié)節(jié)。心肺聽診無異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛。血常規(guī)：紅細胞4.88×1012/L，血紅蛋白151 g/L，白細胞9.03×109/L，血小板318×109/L。血生化：白蛋白46.25 g/L，直接膽紅素3.6 μmol/L，間接膽紅素13.2 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶28 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38 U/L，鉀 3.97 mmol/L，鈉141.1 mmol/L，氯106.1 mmol/L，血糖6.1 mmol/L，肌酐60 μmol/L，總膽固醇 2.98 mmol/L，甘油三酯0.91 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.94 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.55 mmol/L。血清CEA 43.75 ng/ml(參考值0～5 ng/ml)。甲狀腺功能：促甲狀腺素1.92 mIU/L，游離甲狀腺素16.99 pmol/L，游離三碘甲狀原氨酸4.65 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體12.36 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶12.63 IU/ml，促甲狀腺受體抗體0.364 IU/L。胸腹部及盆腔CT掃描未見明顯異常。結(jié)腸鏡檢查提示結(jié)腸息肉，予以鉗除，病理示管狀腺瘤。于2017年12月19日出院，建議定期復(fù)查CEA。

第2次入院查體2018年7月15日為復(fù)查結(jié)腸鏡第2次入院。體溫 35.8℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓125/66 mmHg。左側(cè)甲狀腺觸及大小約3 cm×1 cm腫物，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，隨吞咽活動，無明顯壓痛。血常規(guī)：紅細胞4.85×1012/L，血紅蛋白148 g/L，白細胞8.52×109/L，血小板304×109/L。血生化：白蛋白39.96 g/L，直接膽紅素3.8 μmol/L，間接膽紅素14.1 μmol/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L，鉀4.34 mmol/L，鈉143 mmol/L，氯105.8 mmol/L，血糖6.2 mmol/L，肌酐58 μmol/L，總膽固醇2.08 mmol/L，甘油三酯0.90 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.69 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.08 mmol/L。血清CEA 50.48 ng/ml，甲胎蛋白2.30 ng/ml，糖蛋白19-9 7.04 U/ml，糖類抗原-125 5.11 U/ml，前列腺特異抗原0.591 μg/L，糖蛋白72-4 0.389 U/ml，鱗狀細胞癌相關(guān)抗原0.5 ng/ml。甲狀腺功能：促甲狀腺素1.20 mIU/L，游離甲狀腺素14.92 pmol/L，游離三碘甲狀原氨酸3.97 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體11.21 IU/ml，抗甲狀腺過氧化物酶<5.00 IU/ml，促甲狀腺受體抗體1.08 IU/L。降鈣素9.69 pg/ml。胃鏡、結(jié)腸鏡未見異常。正電子發(fā)射計算機斷層全身顯像(positron emission computed tomography whole-body imaging，PET-CT)提示甲狀腺左葉稍低密度結(jié)節(jié)，氟脫氧葡萄糖(fludeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝輕度增高(圖1)。甲狀腺彩色多普勒超聲提示左葉3.1 cm×1.4 cm占位，TI-RADS 4a級，考慮甲狀腺占位(圖2)。初步診斷：甲狀腺腫瘤。

2018年7月23日，行甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理示甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)。術(shù)后1個月復(fù)查CEA 10.28 ng/ml。術(shù)后3個月復(fù)查CEA 1.81 ng/ml。

圖1 正電子發(fā)射計算機斷層全身顯像

圖2 甲狀腺彩色多普勒超聲

2 討 論

MTC是一種比較少見的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺癌的5%～8%[1]，其惡性程度較高，預(yù)后相對較差。MTC起源于甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)，屬于神經(jīng)嵴內(nèi)分泌細胞(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)系腫瘤，這類腫瘤能合成和分泌多種生物活性物質(zhì)，包括降鈣素、降鈣素相關(guān)肽、CEA、生長抑素、促腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性肽等。MTC分為散發(fā)性和家族性兩大類，近80%的MTC屬于散發(fā)性，其余屬于家族性MTC，散發(fā)性MTC發(fā)病高峰年齡為50～60歲，女性多見，常累及一側(cè)腺體[2]。MTC患者可出現(xiàn)心悸、低血鈣、類癌綜合征、水樣腹瀉等癥狀，體征表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬、表面不光滑、活動度差，也可出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、吞咽困難等。由于MTC發(fā)病率較低，且大多起病隱匿，加之臨床醫(yī)師對其認識不足，故診斷比較困難。MTC來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞，故降鈣素可作為MTC的腫瘤標志物，其特異度和敏感度均較高。隨著人們對健康體檢的重視以及彩色多普勒超聲、CT等影像學(xué)的應(yīng)用，提高了MTC的早診率，其中彩色多普勒超聲是檢查甲狀腺的首選方法。細針穿刺細胞學(xué)檢查是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選方法。

CEA是從大腸癌中分離和純化的一類酸性糖蛋白，其基因編碼位于19號染色體，可通過促進局部黏膜斑激酶(focal adhesion kinase，F(xiàn)AK)信號通路的磷酸化阻止透明質(zhì)酸誘導(dǎo)分泌而抑制腫瘤細胞的浸潤轉(zhuǎn)移[3]，為胚胎性致癌抗原。正常情況下，CEA經(jīng)胃腸道代謝，在血清中含量較低(<2.5 ng/ml)；但當(dāng)腫瘤發(fā)生時，CEA會進入血液和淋巴循環(huán)中，導(dǎo)致血清CEA增高，如結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌等[4,5]。因而，CEA通常用于消化道、呼吸道腫瘤的篩選和檢測[5,6]，較少用于甲狀腺癌的篩查和診斷。國外有文獻提出，MTC患者中，CEA水平持續(xù)增高提示MTC處于進展期[7]。Machens等[8]通過進一步研究發(fā)現(xiàn)血清CEA與降鈣素可聯(lián)合評估MTC患者的危險度分層，即判斷是否存在遠處轉(zhuǎn)移等。故CEA的升高對MTC診斷有重要意義，這需要引起臨床醫(yī)師的重視，避免漏診。

本例患者以CEA升高為首發(fā)臨床表現(xiàn)，無特異性癥狀，無家族遺傳病史，故早期診斷較困難。在疾病確診過程中CEA水平持續(xù)升高，為明確診斷行胃鏡、腸鏡、胸腹部CT等檢查均未見明顯異常，主診醫(yī)師未將其與甲狀腺癌聯(lián)系起來，未進行甲狀腺癌篩查。半年后行PET-CT提示甲狀腺腫瘤，進一步完善甲狀腺彩色多普勒超聲及降鈣素等檢查，結(jié)果提示為MTC，行“甲狀腺癌擴大根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理診斷結(jié)果與初步診斷一致。

綜上所述，針對CEA升高的老年患者，臨床醫(yī)師除了首先考慮消化道、呼吸道等常見腫瘤外，也應(yīng)考慮到MTC和其他少見腫瘤的可能，必要時可完善甲狀腺彩色多普勒超聲及降鈣素等檢查，以排除MTC。