應(yīng)用顯微超聲技術(shù)治療老年鈣化根管的臨床效果

朱春春，楊京宇，劉華東，王麗娜，于天南

(承德市口腔醫(yī)院：1口腔內(nèi)科，2口腔兒科，3口腔外科，承德 067000)

根管治療中，鈣化根管的疏通是一個(gè)常見(jiàn)的難題[1]。研究顯示，牙髓鈣化的發(fā)生率為8%～90%[2]。一般10歲左右就可能發(fā)生，20歲以后更加顯著，60歲以上有90%的人群會(huì)發(fā)生，且老年人鈣化程度較年輕人更為嚴(yán)重。老年人的根管較細(xì)小，因此根管的鈣化率[3]相對(duì)更高。結(jié)合錐形束CT(cone beam CT,CBCT)掃描可以確定根管形態(tài)、根管鈣化段的位置及鈣化長(zhǎng)度等，對(duì)臨床上的診療工作可提供有力的依據(jù)。老年患者由于年齡及身體因素，耐受力比較差，加上臨床上鈣化根管的疏通操作需要較長(zhǎng)時(shí)間，可能會(huì)引起顳頜關(guān)節(jié)的癥狀。本研究旨在探討顯微超聲技術(shù)[4]對(duì)治療老年鈣化閉鎖根管的作用以及效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年10月至2018年4月在承德市口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科就診的老年患者159例(前牙21顆，前磨牙54顆，磨牙84顆)，共264個(gè)鈣化根管。根據(jù)患者意愿分為實(shí)驗(yàn)組95例和對(duì)照組64例。其中實(shí)驗(yàn)組152個(gè)鈣化根管，男性38例，女性57例，年齡65～83(76.6±6.2)歲；對(duì)照組112個(gè)鈣化根管，男性29例，女性35例，年齡67～86(76.3±6.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙通過(guò)臨床檢查及輔助檢查被診斷為急性或慢性牙髓炎或根尖周炎，未曾行牙髓治療；(2)開(kāi)口度比較良好；(3)X線片顯示髓腔內(nèi)存在彌漫性不規(guī)則阻射影像，或原根管在X線片上影像消失；(4)患牙開(kāi)髓后使用根管探針探查根管時(shí)，因?yàn)殁}化組織而不能夠順利探及到根管口或8#、10#疏通銼不能到達(dá)工作長(zhǎng)度；(5)對(duì)告知內(nèi)容知情理解并同意。

1.2 方法

2組患牙治療前均行常規(guī)口內(nèi)檢查，結(jié)合CBCT了解患牙牙根的數(shù)目、根管走向以及彎曲度。對(duì)可能的根管鈣化位置、方向和程度詳細(xì)了解。將鈣化分為根管上部的鈣化、根管中部鈣化以及根尖鈣化。常規(guī)根管治療前一定要用橡皮障進(jìn)行隔濕，制備敞開(kāi)的髓腔入口，盡量達(dá)到根管治療上的直線通路。

參照CBCT確定鈣化物的位置及厚度。確定后，對(duì)照組患牙只是常規(guī)手動(dòng)K銼，探查尋找根管，治療中結(jié)合G鉆和C銼疏通根管。實(shí)驗(yàn)組患牙使用DGl6探針探尋根管口，顯微鏡直視下配合超聲工作儀的ET20或者ET40工作尖去除可疑點(diǎn)處1～2 mm深的鈣化組織，鈣化組織去除后，再用8號(hào)手動(dòng)K銼或者C型先鋒銼的銼尖尖端結(jié)合少量EDTA凝膠將根管逐步疏通，通暢達(dá)到工作長(zhǎng)度。治療過(guò)程中部分病例需多次拍X線片檢查根管的方向，防止根管的偏移或穿孔。疏通完成后，2組患牙均用鎳鈦Protaper根管銼完成預(yù)備根管和熱牙膠垂直加壓技術(shù)完成根管充填。

1.3 效果評(píng)定

患牙運(yùn)用根尖定位儀、X線片評(píng)價(jià)根管治療中的疏通效果。器械尖到操作的終點(diǎn)距離<3 mm，并且無(wú)側(cè)穿及器械折斷等并發(fā)癥發(fā)生則視為根管疏通成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患牙不同牙位疏通率比較

納入研究的264個(gè)鈣化根管中，實(shí)驗(yàn)組疏通成功率為86.18%(131/152),對(duì)照組疏通成功率54.46%(61/112)。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組不同牙位及不同鈣化根管的疏通率均明顯升高，疏通時(shí)間顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 對(duì)照組治療失敗患牙經(jīng)實(shí)驗(yàn)組方法再次疏通

對(duì)照組112例鈣化根管，未疏通的51顆患牙經(jīng)實(shí)驗(yàn)組的顯微鏡超聲技術(shù)治療后，疏通39顆。疏通率為76.5%。

表2 2組患牙疏通率及疏通時(shí)間比較

3 討 論

根管鈣化是根管及髓腔的牙髓組織因各種外傷、齲齒等原因致牙髓逐步變形、鈣化的結(jié)果，也是牙髓的一種增齡性改變[5，6]。隨著年齡增長(zhǎng)，牙髓呈現(xiàn)一系列老化現(xiàn)象，一方面表現(xiàn)在修復(fù)性牙本質(zhì)和繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積以及牙髓腔空間減小[7]，另一方面表現(xiàn)在老年人牙髓組織血管數(shù)目減少，膠原纖維增加，導(dǎo)致根管內(nèi)出現(xiàn)不同程度的鈣化甚至阻塞。目前，臨床口腔醫(yī)師確認(rèn)根管鈣化常用的一些方法有顯微鏡觀察、X線片和CBCT。在顯微鏡下可通過(guò)分辨牙顏色的改變來(lái)鑒別正常牙本質(zhì)和鈣化根管：正常牙本質(zhì)多呈淡黃褐色，而鈣化程度較高的組織一般顏色較正常牙本質(zhì)透明；繼發(fā)性牙本質(zhì)的顏色較暗，呈黑色或褐色[8，9]。鈣化根管在X線片上常表現(xiàn)為髓腔內(nèi)及根管內(nèi)密度增加，根管影像模糊不清或者根管影像完全消失。但是，由于呈現(xiàn)二維信息的X線片影像上存在著相互重疊，無(wú)法精確顯示鈣化的位置及程度。CBCT可三維觀察根管形態(tài)和數(shù)目，以及彎曲、鈣化的位置，可有效避免遺漏根管[10]。有研究在術(shù)前將X線片與CBCT獲取的信息進(jìn)行仔細(xì)的對(duì)比后顯示，有62%病例的治療方案在對(duì)比后做出了調(diào)整[11]。郭冬梅等[12]使用CBCT對(duì)52例鈣化根管進(jìn)行輔助定位顯示，CBCT可以顯著提高診斷及操作的精確性，降低不確定性。

手術(shù)顯微鏡是現(xiàn)代牙髓病學(xué)領(lǐng)域中非常重要且必要的輔助設(shè)備[13]。人裸眼的分辨能力僅為200 μm，但在顯微鏡的輔助下，醫(yī)師能進(jìn)行10～20 μm級(jí)的精細(xì)操作，這可能會(huì)大大提高鈣化根管的治療成功率[14]。Wu等[15]使用顯微鏡超聲技術(shù)對(duì)546個(gè)傳統(tǒng)方法不能疏通的根管進(jìn)行再治療，成功率為74%。凌均棨等[16]對(duì)135個(gè)鈣化根管進(jìn)行顯微超聲技術(shù)治療，疏通的成功率為88.1%。本研究老年患者159例264個(gè)鈣化根管，顯微超聲技術(shù)疏通率為86.2%，傳統(tǒng)方法疏通率為54.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲顯微技術(shù)的引入可使患者就診時(shí)間減少、診間痛苦降低、治療成果明顯提高。顯微超聲技術(shù)確保術(shù)者能在清晰視野下精準(zhǔn)定位操作，徹底清除鈣化物、牙本質(zhì)碎屑及玷污層，提高鈣化疏通率及治療成功率，提高治療效率，達(dá)到更好的治療效果。需要注意的是，在根管鈣化物疏通過(guò)程中，盡量多次多角度拍攝X片，及時(shí)確定根管疏通的走向和長(zhǎng)度，在顯微鏡下適當(dāng)擴(kuò)大根管口，將手動(dòng)K銼(6號(hào)或8號(hào))提前預(yù)彎成與治療患牙的根管彎曲度最一致的彎曲度，謹(jǐn)慎小心、耐心、細(xì)心糾正調(diào)整，逐步疏通；手法動(dòng)作一定要輕柔，不要過(guò)度旋轉(zhuǎn)銼，小力的上下提拉，進(jìn)一步疏通根管，這也能有效地將沖洗液帶到根管的深處，從而增加疏通的可能性。

綜上，顯微超聲技術(shù)對(duì)老年鈣化根管的探查及疏通上更具有明顯效果，提高了治療的成功率。但也有一些操作上的局限性，牙根過(guò)長(zhǎng)或在根尖區(qū)進(jìn)行顯微鏡下操作可能會(huì)導(dǎo)致視野不清楚，無(wú)法疏通，同時(shí)側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大，操作會(huì)變得困難，因此需要對(duì)該項(xiàng)手術(shù)作進(jìn)一步探索。