單兆偉運(yùn)用透法辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)擷菁

王錦 徐藝 包能

摘要：?jiǎn)握讉ソ淌诮?jīng)多年研究，認(rèn)為胃食管反流病的病機(jī)以脾虛為本、郁熱為標(biāo)，確立“透法”為總則，臨證分別以宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透分而治之，用藥輕靈，出奇制勝，療效顯著。本文總結(jié)單兆偉運(yùn)用透法辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)，以資臨床推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);單兆偉;透法;胃食管反流病

中圖分類號(hào)：R259.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）04-0121-03

江蘇省中醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師單兆偉教授是全國(guó)名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，對(duì)胃食管反流病治療辨證精準(zhǔn)，藥少效專，頗有心得，避免了西醫(yī)治療缺乏特異性、藥價(jià)較高等缺陷，在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少藥物不良反應(yīng)等方面頗具潛力。筆者有幸隨診，獲益匪淺，現(xiàn)將單教授治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1? 病機(jī)以脾虛為本、郁熱為標(biāo)

胃食管反流病屬中醫(yī)學(xué)“吐酸”范疇，臨床多見反酸、燒心、噯氣、咽部不適、咳嗽、胸痛等自覺(jué)癥狀，多發(fā)于中年?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為反流性食管炎和非糜爛性反流病。單教授經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為本病與肝、脾、胃密切相關(guān)，多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不遂等因素引發(fā)，病機(jī)以脾虛為本，郁熱為標(biāo)，最終導(dǎo)致痰、熱、瘀等病理因素堆積，津液輸布失常而發(fā)為本病。

2? 善用透法，延孟河之風(fēng)

透法意在輕揚(yáng)宣泄，透邪外出，用藥清靈，無(wú)損正氣。單教授臨證以健脾益胃、調(diào)暢氣機(jī)立法，組方遣藥主張輕靈、平和的孟河醫(yī)派特色。透法詞精意妙，為一總綱，具體有宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透之變，各有奇功。

3? 辨證施治，獨(dú)具匠心

3.1? 宣透之法，復(fù)柔空之性

宣透意為宣解透達(dá)，適用于氣機(jī)郁滯、痰阻食道之肝胃不和證。證見反酸、噯氣、呃逆、兩脅脹痛，情志不遂時(shí)明顯，舌偏紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝行氣、制酸護(hù)膜，方用自擬方柴芍護(hù)膜湯加減：柴胡、黃芩、川芎、法半夏、太子參、炒白芍、麩炒枳殼、煅烏賊骨、白及、甘草等。所謂“凡醒胃必制肝”。柴胡疏肝，其性升散，黃芩清瀉，其性清降，二藥相伍，升降相并，氣機(jī)得暢;川芎性溫竄走肝經(jīng)，活血行氣;法半夏調(diào)脾和胃、降逆化痰;太子參益氣生津，健脾而不生內(nèi)熱，使氣血化生有源;麩炒枳殼消中焦之痞;炒白芍柔肝收斂，防耗氣血;煅烏賊骨、白及抑酸生肌;甘草祛痰利咽。此型臨床多見于非糜爛性反流病和輕度反流性食管炎患者，病程短?；颊叨嘁驊n思惱怒而致食道損傷，故應(yīng)同時(shí)疏導(dǎo)患者情緒，囑其規(guī)律生活、戒煙戒酒、怡情樂(lè)性，以湯藥煎服配合花茶泡飲，常用玫瑰花、合歡花、綠萼梅、麥冬、木蝴蝶等，用藥輕清平和，藥簡(jiǎn)效專。

3.2? 滲透之法，暢濕阻之氣

滲透意為淡滲利濕，適用于脾虛不運(yùn)、濕邪困遏之氣虛濕困證。證見反酸嘔惡，納呆，口有異味，面色無(wú)華，倦怠無(wú)力，大便黏膩或秘結(jié)，舌淡紅，苔白膩，脈濡。治以益氣理脾、滲透利濕。方用自擬芪芩烏貝湯加減：黃芪、麩炒白術(shù)、法半夏、麥冬、炒黃芩、仙鶴草、薏苡仁、烏賊骨、浙貝母、白及、木蝴蝶等。方中黃芪配白術(shù)，黃芪升下陷之宗氣，白術(shù)健脾除濕除痞，二藥同用，以治其本;法半夏配麥冬潤(rùn)燥相宜，剛?cè)岵?jì);濕停日久易化熱，黃芩以清上焦之熱，仙鶴草補(bǔ)虛清熱，二藥配伍，相輔相成，清泄上、中二焦并無(wú)苦寒之弊;浙貝母配烏賊骨抑酸護(hù)膜;白及配木蝴蝶，抑酸護(hù)胃，促胃黏膜修復(fù);薏苡仁散結(jié)消腫，助芪術(shù)理脾化濕。此型臨床多見于輕度及中度反流性食管炎患者，胃鏡食管黏膜充血水腫多見，病程較短?；颊叻幫瑫r(shí)，可服用藕粉、米粉，使藥物停留食道時(shí)間延長(zhǎng)，也可同時(shí)保護(hù)胃、食道黏膜。胃喜潤(rùn)惡燥，以降為和，脾喜燥惡潤(rùn)，以升為健，處方用藥燥濕相宜，升降并濟(jì)，遵吳鞠通“治中焦如衡，非平不安”之旨，斡旋氣機(jī)，務(wù)求其平。

3.3? 潤(rùn)透之法，求生津之效

潤(rùn)透意為養(yǎng)陰透達(dá)，適用于胃陰不足，熱邪內(nèi)生之陰虛熱郁證。證見反酸，嘈雜，燒心，口干喜飲，五心煩熱，潮熱盜汗，大便干硬，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦數(shù)。治宜滋陰益胃、清解郁熱。方用自擬方參貝烏及湯加減：北沙參、麥冬、浙貝母、煅烏賊骨、法半夏、麩炒白術(shù)、茯苓、砂仁、荷葉、木蝴蝶、白及等。方中北沙參、麥冬養(yǎng)陰清胃;浙貝母、煅烏賊骨化痰護(hù)膜，制酸力強(qiáng);“蓋胃以通降為用”，胃氣不降則壅滯，法半夏有降逆和胃之功;砂仁理氣止痛、溫脾開胃，與北沙參潤(rùn)燥相濟(jì);荷葉升清陽(yáng);白術(shù)、茯苓暗合四君子湯之意，健脾固本;白及配伍木蝴蝶，既能護(hù)膜生肌，又可消腫止血。此型臨床多見于中度反流性食管炎患者，胃鏡下食管黏膜多呈糜爛、充血、水腫，病程較長(zhǎng)，常伴有幽門螺桿菌感染。此時(shí)可加清幽養(yǎng)胃膠囊殺菌，并結(jié)合胃鏡，辨病與辨證同治，選用理氣而無(wú)損于陰，養(yǎng)陰而不礙氣機(jī)之品。

3.4? 通透之法，除血瘀之弊

通透意為通絡(luò)透邪，適用于邪阻氣機(jī)，絡(luò)氣不通之氣滯血瘀證。證見反酸燒心，入夜尤甚，咽中如有異物梗阻，吞咽困難，舌黯紅、邊有瘀點(diǎn)，苔白厚，脈弦細(xì)或弦澀。治宜通絡(luò)透邪、活血化瘀，方用啟膈散加減：北沙參、丹參、浙貝母、烏賊骨、麩炒白術(shù)、茯苓、郁金、砂仁殼、莪術(shù)等。方中北沙參清胃潤(rùn)燥而不膩;丹參善治血分，養(yǎng)血活血，有宣通運(yùn)行之效;茯苓健脾和中，以杜生痰之源;浙貝母解郁化痰而不燥;郁金其性輕揚(yáng)，開郁散結(jié)、清氣化痰;砂仁殼功同砂仁而較為平和，善行氣調(diào)中、和胃醒脾;莪術(shù)活血化瘀，行血中之滯;烏賊骨抑酸和胃;麩炒白術(shù)健脾益氣。諸藥并用，利氣開郁、活血化瘀。此型臨床多見于中度及重度反流性食管炎患者，胃鏡下可見食管黏膜粗糙不平，病程較長(zhǎng)。單教授辨治此證多用行而不峻、化而兼養(yǎng)之品，疏通經(jīng)脈、祛除血瘀、活血養(yǎng)血，少用水蛭、虻蟲等破血逐瘀之品，以免損及脾胃。

3.5? 清透之法，調(diào)寒熱之偏

清透意為清解透達(dá)，適用于氣機(jī)結(jié)滯、虛實(shí)互見之寒熱錯(cuò)雜證。證見胸骨后或胃脘部燒灼感較重，反酸嘔惡，口淡乏味，胃脘隱痛，得食痛減，乏力便溏，舌紅，苔白，脈細(xì)弱。治宜辛開苦降，方選半夏瀉心湯加減：太子參、麩炒白術(shù)、法半夏、干姜、黃連、仙鶴草、薏苡仁、炙甘草等。方中太子參、麩炒白術(shù)健脾益氣;法半夏、干姜辛溫，溫中升清，辛開散結(jié)除痞;黃連、仙鶴草、薏苡仁清化濕熱、降濁除痞，苦寒不敗胃，化濕不傷陰;法半夏、干姜與黃連相伍，辛溫與苦寒并用，辛開苦降，寒熱平調(diào)。此型臨床多見于重度反流性食管炎患者，胃鏡下食管黏膜滲出物較多，可有糜爛，病程長(zhǎng)。此型虛實(shí)夾雜，清透之法清輕醇和，調(diào)寒熱之偏，輕可去實(shí)，平淡輕靈而有神奇之效。

4? 典型病例

案例1：患者，男，40歲，2017年4月5日就診?；颊叻此?，燒心、惡心頻頻，兩脅脹痛，咽中如有異物，咳痰、色白黏稠、量多，胃脘脹痛不適，大便二三日一行，舌偏紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。2017年1月25日查胃鏡示“反流性食管炎A級(jí)”。西醫(yī)診斷：反流性食管炎;中醫(yī)診斷：吐酸（肝胃不和證）。治宜宣透之法，以疏肝行氣、制酸護(hù)膜。方予柴芍護(hù)膜湯加減：柴胡5 g，黃芩10 g，川芎3 g，法半夏10 g，太子參15 g，炒白芍15 g，麩炒枳實(shí)10 g，煅烏賊骨15 g，白及6 g，浙貝母10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年4月13日復(fù)診：反酸、燒心均較前好轉(zhuǎn)，咽中有異物感，胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，大便每日一行，咳嗽咳痰減輕。守方加去麩炒枳實(shí)，加麩炒枳殼10 g、萊菔子10 g、西青果10 g，繼服7劑善后。囑戒煙戒酒，避免暴飲暴食，忌熬夜，睡前不宜進(jìn)食，調(diào)暢情志，規(guī)律生活。

按：柴芍護(hù)膜湯具有疏肝理氣、制酸護(hù)膜之功，適用于輕度反流性食管炎患者，體現(xiàn)宣透奧義所在。本案患者胃脹、噯氣明顯，故選麩炒枳實(shí)消中焦之痞，見效后，改為藥力緩和之麩炒枳殼、萊菔子。又患者咽中仍有異物感，故加西青果利咽生津。

案例2：患者，女，44歲，2017年6月15日就診?；颊叻此幔瑫r(shí)噯氣，腹脹不適，胸骨后燒灼感，口渴，小便可，大便日一行，夜寐不實(shí)，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。2016年12月7日查胃鏡示“慢性胃炎”。西醫(yī)診斷：非糜爛性反流病、慢性胃炎;中醫(yī)診斷：吐酸（陰虛熱郁證）。治宜潤(rùn)透之法，以滋陰益胃、清解郁熱。方予參貝烏及湯加減：北沙參15 g，麥冬15 g，浙貝母6 g，煅烏賊骨15 g，法半夏6 g，白及10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，木蝴蝶3 g，佛手6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2017年6月23日復(fù)診：諸癥較前減輕，口渴仍存，夜寐不實(shí)，苔薄黃，脈細(xì)。守方加百合15 g、酸棗仁15 g、炙遠(yuǎn)志6 g。繼服7劑善后。

按：本案患者反酸，胸骨后燒灼感，口渴，陰液受損，結(jié)合舌苔薄黃、脈細(xì)，證當(dāng)屬陰虛熱郁，治以滋陰益胃、清解郁熱為法。復(fù)診時(shí)，患者反酸、燒心明顯好轉(zhuǎn)，但睡眠不實(shí)，故加安神之品以助眠。本案清瀉郁熱以治標(biāo)，健脾補(bǔ)虛以培本。單教授用藥輕清平和，量少效專，遣方施藥，見微知著，了然于胸。

5? 結(jié)語(yǔ)

單教授臨床治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)，以健脾益胃、調(diào)暢氣機(jī)立法，臨床療效確切。以透法為總則，結(jié)合患者癥狀、舌脈、胃鏡下表現(xiàn)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷方法與中醫(yī)辨證論治理論有效結(jié)合，分別運(yùn)用宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透之法，重視本病寒熱偏向及氣機(jī)升降之變化，配伍精到，用藥輕靈，處方簡(jiǎn)約。

（收稿日期：2017-11-10）

（修回日期：2018-11-20;編輯：梅智勝）