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    單兆偉運(yùn)用透法辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)擷菁

    2019-04-25 00:01:58王錦徐藝包能
    關(guān)鍵詞:胃食管反流病名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    王錦 徐藝 包能

    摘要:?jiǎn)握讉ソ淌诮?jīng)多年研究,認(rèn)為胃食管反流病的病機(jī)以脾虛為本、郁熱為標(biāo),確立“透法”為總則,臨證分別以宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透分而治之,用藥輕靈,出奇制勝,療效顯著。本文總結(jié)單兆偉運(yùn)用透法辨治胃食管反流病經(jīng)驗(yàn),以資臨床推廣和應(yīng)用。

    關(guān)鍵詞:名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);單兆偉;透法;胃食管反流病

    中圖分類號(hào):R259.7? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A? ? 文章編號(hào):1005-5304(2019)04-0121-03

    江蘇省中醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師單兆偉教授是全國(guó)名中醫(yī),享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼,對(duì)胃食管反流病治療辨證精準(zhǔn),藥少效專,頗有心得,避免了西醫(yī)治療缺乏特異性、藥價(jià)較高等缺陷,在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少藥物不良反應(yīng)等方面頗具潛力。筆者有幸隨診,獲益匪淺,現(xiàn)將單教授治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1? 病機(jī)以脾虛為本、郁熱為標(biāo)

    胃食管反流病屬中醫(yī)學(xué)“吐酸”范疇,臨床多見反酸、燒心、噯氣、咽部不適、咳嗽、胸痛等自覺(jué)癥狀,多發(fā)于中年?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為反流性食管炎和非糜爛性反流病。單教授經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累,認(rèn)為本病與肝、脾、胃密切相關(guān),多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志不遂等因素引發(fā),病機(jī)以脾虛為本,郁熱為標(biāo),最終導(dǎo)致痰、熱、瘀等病理因素堆積,津液輸布失常而發(fā)為本病。

    2? 善用透法,延孟河之風(fēng)

    透法意在輕揚(yáng)宣泄,透邪外出,用藥清靈,無(wú)損正氣。單教授臨證以健脾益胃、調(diào)暢氣機(jī)立法,組方遣藥主張輕靈、平和的孟河醫(yī)派特色。透法詞精意妙,為一總綱,具體有宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透之變,各有奇功。

    3? 辨證施治,獨(dú)具匠心

    3.1? 宣透之法,復(fù)柔空之性

    宣透意為宣解透達(dá),適用于氣機(jī)郁滯、痰阻食道之肝胃不和證。證見反酸、噯氣、呃逆、兩脅脹痛,情志不遂時(shí)明顯,舌偏紅,苔薄白,脈弦。治宜疏肝行氣、制酸護(hù)膜,方用自擬方柴芍護(hù)膜湯加減:柴胡、黃芩、川芎、法半夏、太子參、炒白芍、麩炒枳殼、煅烏賊骨、白及、甘草等。所謂“凡醒胃必制肝”。柴胡疏肝,其性升散,黃芩清瀉,其性清降,二藥相伍,升降相并,氣機(jī)得暢;川芎性溫竄走肝經(jīng),活血行氣;法半夏調(diào)脾和胃、降逆化痰;太子參益氣生津,健脾而不生內(nèi)熱,使氣血化生有源;麩炒枳殼消中焦之痞;炒白芍柔肝收斂,防耗氣血;煅烏賊骨、白及抑酸生肌;甘草祛痰利咽。此型臨床多見于非糜爛性反流病和輕度反流性食管炎患者,病程短?;颊叨嘁驊n思惱怒而致食道損傷,故應(yīng)同時(shí)疏導(dǎo)患者情緒,囑其規(guī)律生活、戒煙戒酒、怡情樂(lè)性,以湯藥煎服配合花茶泡飲,常用玫瑰花、合歡花、綠萼梅、麥冬、木蝴蝶等,用藥輕清平和,藥簡(jiǎn)效專。

    3.2? 滲透之法,暢濕阻之氣

    滲透意為淡滲利濕,適用于脾虛不運(yùn)、濕邪困遏之氣虛濕困證。證見反酸嘔惡,納呆,口有異味,面色無(wú)華,倦怠無(wú)力,大便黏膩或秘結(jié),舌淡紅,苔白膩,脈濡。治以益氣理脾、滲透利濕。方用自擬芪芩烏貝湯加減:黃芪、麩炒白術(shù)、法半夏、麥冬、炒黃芩、仙鶴草、薏苡仁、烏賊骨、浙貝母、白及、木蝴蝶等。方中黃芪配白術(shù),黃芪升下陷之宗氣,白術(shù)健脾除濕除痞,二藥同用,以治其本;法半夏配麥冬潤(rùn)燥相宜,剛?cè)岵?jì);濕停日久易化熱,黃芩以清上焦之熱,仙鶴草補(bǔ)虛清熱,二藥配伍,相輔相成,清泄上、中二焦并無(wú)苦寒之弊;浙貝母配烏賊骨抑酸護(hù)膜;白及配木蝴蝶,抑酸護(hù)胃,促胃黏膜修復(fù);薏苡仁散結(jié)消腫,助芪術(shù)理脾化濕。此型臨床多見于輕度及中度反流性食管炎患者,胃鏡食管黏膜充血水腫多見,病程較短?;颊叻幫瑫r(shí),可服用藕粉、米粉,使藥物停留食道時(shí)間延長(zhǎng),也可同時(shí)保護(hù)胃、食道黏膜。胃喜潤(rùn)惡燥,以降為和,脾喜燥惡潤(rùn),以升為健,處方用藥燥濕相宜,升降并濟(jì),遵吳鞠通“治中焦如衡,非平不安”之旨,斡旋氣機(jī),務(wù)求其平。

    3.3? 潤(rùn)透之法,求生津之效

    潤(rùn)透意為養(yǎng)陰透達(dá),適用于胃陰不足,熱邪內(nèi)生之陰虛熱郁證。證見反酸,嘈雜,燒心,口干喜飲,五心煩熱,潮熱盜汗,大便干硬,舌質(zhì)紅,苔少,脈弦數(shù)。治宜滋陰益胃、清解郁熱。方用自擬方參貝烏及湯加減:北沙參、麥冬、浙貝母、煅烏賊骨、法半夏、麩炒白術(shù)、茯苓、砂仁、荷葉、木蝴蝶、白及等。方中北沙參、麥冬養(yǎng)陰清胃;浙貝母、煅烏賊骨化痰護(hù)膜,制酸力強(qiáng);“蓋胃以通降為用”,胃氣不降則壅滯,法半夏有降逆和胃之功;砂仁理氣止痛、溫脾開胃,與北沙參潤(rùn)燥相濟(jì);荷葉升清陽(yáng);白術(shù)、茯苓暗合四君子湯之意,健脾固本;白及配伍木蝴蝶,既能護(hù)膜生肌,又可消腫止血。此型臨床多見于中度反流性食管炎患者,胃鏡下食管黏膜多呈糜爛、充血、水腫,病程較長(zhǎng),常伴有幽門螺桿菌感染。此時(shí)可加清幽養(yǎng)胃膠囊殺菌,并結(jié)合胃鏡,辨病與辨證同治,選用理氣而無(wú)損于陰,養(yǎng)陰而不礙氣機(jī)之品。

    3.4? 通透之法,除血瘀之弊

    通透意為通絡(luò)透邪,適用于邪阻氣機(jī),絡(luò)氣不通之氣滯血瘀證。證見反酸燒心,入夜尤甚,咽中如有異物梗阻,吞咽困難,舌黯紅、邊有瘀點(diǎn),苔白厚,脈弦細(xì)或弦澀。治宜通絡(luò)透邪、活血化瘀,方用啟膈散加減:北沙參、丹參、浙貝母、烏賊骨、麩炒白術(shù)、茯苓、郁金、砂仁殼、莪術(shù)等。方中北沙參清胃潤(rùn)燥而不膩;丹參善治血分,養(yǎng)血活血,有宣通運(yùn)行之效;茯苓健脾和中,以杜生痰之源;浙貝母解郁化痰而不燥;郁金其性輕揚(yáng),開郁散結(jié)、清氣化痰;砂仁殼功同砂仁而較為平和,善行氣調(diào)中、和胃醒脾;莪術(shù)活血化瘀,行血中之滯;烏賊骨抑酸和胃;麩炒白術(shù)健脾益氣。諸藥并用,利氣開郁、活血化瘀。此型臨床多見于中度及重度反流性食管炎患者,胃鏡下可見食管黏膜粗糙不平,病程較長(zhǎng)。單教授辨治此證多用行而不峻、化而兼養(yǎng)之品,疏通經(jīng)脈、祛除血瘀、活血養(yǎng)血,少用水蛭、虻蟲等破血逐瘀之品,以免損及脾胃。

    3.5? 清透之法,調(diào)寒熱之偏

    清透意為清解透達(dá),適用于氣機(jī)結(jié)滯、虛實(shí)互見之寒熱錯(cuò)雜證。證見胸骨后或胃脘部燒灼感較重,反酸嘔惡,口淡乏味,胃脘隱痛,得食痛減,乏力便溏,舌紅,苔白,脈細(xì)弱。治宜辛開苦降,方選半夏瀉心湯加減:太子參、麩炒白術(shù)、法半夏、干姜、黃連、仙鶴草、薏苡仁、炙甘草等。方中太子參、麩炒白術(shù)健脾益氣;法半夏、干姜辛溫,溫中升清,辛開散結(jié)除痞;黃連、仙鶴草、薏苡仁清化濕熱、降濁除痞,苦寒不敗胃,化濕不傷陰;法半夏、干姜與黃連相伍,辛溫與苦寒并用,辛開苦降,寒熱平調(diào)。此型臨床多見于重度反流性食管炎患者,胃鏡下食管黏膜滲出物較多,可有糜爛,病程長(zhǎng)。此型虛實(shí)夾雜,清透之法清輕醇和,調(diào)寒熱之偏,輕可去實(shí),平淡輕靈而有神奇之效。

    4? 典型病例

    案例1:患者,男,40歲,2017年4月5日就診?;颊叻此?,燒心、惡心頻頻,兩脅脹痛,咽中如有異物,咳痰、色白黏稠、量多,胃脘脹痛不適,大便二三日一行,舌偏紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。2017年1月25日查胃鏡示“反流性食管炎A級(jí)”。西醫(yī)診斷:反流性食管炎;中醫(yī)診斷:吐酸(肝胃不和證)。治宜宣透之法,以疏肝行氣、制酸護(hù)膜。方予柴芍護(hù)膜湯加減:柴胡5 g,黃芩10 g,川芎3 g,法半夏10 g,太子參15 g,炒白芍15 g,麩炒枳實(shí)10 g,煅烏賊骨15 g,白及6 g,浙貝母10 g,甘草5 g。7劑,每日1劑,水煎服。

    2017年4月13日復(fù)診:反酸、燒心均較前好轉(zhuǎn),咽中有異物感,胃脘脹痛好轉(zhuǎn),大便每日一行,咳嗽咳痰減輕。守方加去麩炒枳實(shí),加麩炒枳殼10 g、萊菔子10 g、西青果10 g,繼服7劑善后。囑戒煙戒酒,避免暴飲暴食,忌熬夜,睡前不宜進(jìn)食,調(diào)暢情志,規(guī)律生活。

    按:柴芍護(hù)膜湯具有疏肝理氣、制酸護(hù)膜之功,適用于輕度反流性食管炎患者,體現(xiàn)宣透奧義所在。本案患者胃脹、噯氣明顯,故選麩炒枳實(shí)消中焦之痞,見效后,改為藥力緩和之麩炒枳殼、萊菔子。又患者咽中仍有異物感,故加西青果利咽生津。

    案例2:患者,女,44歲,2017年6月15日就診?;颊叻此幔瑫r(shí)噯氣,腹脹不適,胸骨后燒灼感,口渴,小便可,大便日一行,夜寐不實(shí),舌紅,苔薄黃,脈細(xì)。2016年12月7日查胃鏡示“慢性胃炎”。西醫(yī)診斷:非糜爛性反流病、慢性胃炎;中醫(yī)診斷:吐酸(陰虛熱郁證)。治宜潤(rùn)透之法,以滋陰益胃、清解郁熱。方予參貝烏及湯加減:北沙參15 g,麥冬15 g,浙貝母6 g,煅烏賊骨15 g,法半夏6 g,白及10 g,麩炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,木蝴蝶3 g,佛手6 g。7劑,每日1劑,水煎服。

    2017年6月23日復(fù)診:諸癥較前減輕,口渴仍存,夜寐不實(shí),苔薄黃,脈細(xì)。守方加百合15 g、酸棗仁15 g、炙遠(yuǎn)志6 g。繼服7劑善后。

    按:本案患者反酸,胸骨后燒灼感,口渴,陰液受損,結(jié)合舌苔薄黃、脈細(xì),證當(dāng)屬陰虛熱郁,治以滋陰益胃、清解郁熱為法。復(fù)診時(shí),患者反酸、燒心明顯好轉(zhuǎn),但睡眠不實(shí),故加安神之品以助眠。本案清瀉郁熱以治標(biāo),健脾補(bǔ)虛以培本。單教授用藥輕清平和,量少效專,遣方施藥,見微知著,了然于胸。

    5? 結(jié)語(yǔ)

    單教授臨床治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn),以健脾益胃、調(diào)暢氣機(jī)立法,臨床療效確切。以透法為總則,結(jié)合患者癥狀、舌脈、胃鏡下表現(xiàn),將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷方法與中醫(yī)辨證論治理論有效結(jié)合,分別運(yùn)用宣透、滲透、潤(rùn)透、通透、清透之法,重視本病寒熱偏向及氣機(jī)升降之變化,配伍精到,用藥輕靈,處方簡(jiǎn)約。

    (收稿日期:2017-11-10)

    (修回日期:2018-11-20;編輯:梅智勝)

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