針灸在重型顱腦損傷患者床邊留置鼻腸管中的應(yīng)用

吳建華 黃思思 汪曉波 倪步烤 李俊緯 嚴(yán)玲微

[摘要] 目的 探討針灸對(duì)重型顱腦損傷患者床邊鼻腸管置管成功率及置管中并發(fā)癥的影響。 方法 選取2015年6月～2017年7月我院重癥醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)外科60例需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重型顱腦損傷患者，床邊徒手置入螺旋型鼻腸管，攝片觀察置管后24、48、72 h管端的位置。按照在置管過程中有否針灸分為對(duì)照組、針灸組。統(tǒng)計(jì)分析兩組病例的置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 24、48、72 h對(duì)照組的置管成功率分別為6.7%（2/30）、40.0%（12/30）、80.0%（24/30），針灸組分別為40.0%、86.7%、96.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組反流的發(fā)生率為36.7%（11/30），針灸組為10.0%（3/30），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 針灸可顯著提高螺旋型鼻腸管的置管成功率，縮短置管時(shí)間，并能在一定程度上減少反流的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 針灸;重型顱腦損傷;鼻腸管;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R246? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）07-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture and moxibustion on the success rate and complications of bedside nasointestinal catheterization in patients with severe craniocerebral injury. Methods 60 patients with severe craniocerebral injury who needed enteral nutrition support in the Department of Critical Care Medicine and Neurosurgery of our hospital from June 2015 to July 2017 were enrolled. The spiral nasointestinal tube was placed by hand at the bedside. The position of the tube end was observed through film at 24 hours， 48 hours and 72 hours after the catheter was placed. According to whether there was acupuncture and moxibustion in the process of catheterization， the patients were divided into the control group and the acupuncture group. The success rate of catheterization and the incidence of complications in the two groups were statistically analyzed. Results The success rate of catheterization in the control group was 6.7%（2/30）， 40.0%（12/30）， and 80.0%（24/30） at 24 hours， 48 hours， and 72 hours， respectively. And the success rate of catheterization in the acupuncture was 40.0%， 86.7% and 96.7%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of reflux in the control group was 36.7%（11/30）， and that in the acupuncture group was 10.0%（3/30）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Acupuncture and moxibustion can significantly improve the success rate of catheterization of spiral nasointestinal tubes， shorten the time of catheterization， and reduce the occurrence of reflux to a certain extent.

[Key words] Acupuncture and moxibustion; Severe craniocerebral injury; Nasointestinal tube; Complications

重型顱腦損傷患者均存在不同程度上的意識(shí)障礙、自主進(jìn)食功能障礙，另一方面受創(chuàng)傷、神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響出現(xiàn)糖耐受力降低、高分解代謝、負(fù)氮平衡等，故營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為其綜合治療的重要方面[1]。在營(yíng)養(yǎng)方式的選擇上，按照“如果腸道有功能，使用它”的原則，提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持因能減少誤吸和反流概率，更適合意識(shí)障礙、吞咽困難的顱腦損傷患者[2]。目前常用的鼻腸管置管方法包括有創(chuàng)性的如手術(shù)中置鼻腸管、內(nèi)鏡引導(dǎo)下置鼻腸管，無創(chuàng)性的如徒手盲插置鼻腸管、被動(dòng)等待法置鼻腸管等[3]。臨床實(shí)踐中，上述置管方法均各有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又各有不足。被動(dòng)等待法置鼻腸管在本中心廣為應(yīng)用，其缺點(diǎn)是置管成功率偏低。針灸是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的瑰寶，已有大量國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道針灸可提高胃腸蠕動(dòng)能力[4-6]。

本研究旨在發(fā)揮針灸的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)目前鼻腸管置管技術(shù)的不足和減少置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生，縮短置管時(shí)被動(dòng)等待鼻腸管由胃內(nèi)蠕動(dòng)至空腸內(nèi)的時(shí)間，從而提高臨床上其置管成功率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入60例2015年6月～2017年7月溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（Intensive Care Unit，ICU）及神經(jīng)外科需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重型顱腦損傷者。其中，男38例，女22例，年齡18～65（51.45±5.33）歲。致傷原因：交通事故傷29例，打擊傷16例，摔傷9例，其他6例;損傷類型：顱內(nèi)血腫19例，腦挫裂傷 28 例，硬膜下出血 13例。按入組時(shí)間進(jìn)行分組，在研究期間前30例患者納入對(duì)照組，后30例患者納入針灸組。對(duì)照組按常規(guī)方法留置鼻腸管，針灸組利用針灸輔助留置鼻腸管。對(duì)照組男20例，女10例;年齡22～64歲，平均（49.09±4.88）歲;格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）：5分4例，6分9例，7分11例，8分6例。針灸組男18例，女12例;年齡20～65歲，平均（57.89±4.70）歲;GCS 評(píng)分：5分5例，6分8例，7分12例，8分5例。兩組性別、年齡、GCS 評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～65 歲，以單純顱腦外傷為主，無顱底骨折等留置鼻胃管禁忌者，除外胃腸道復(fù)合傷和其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷需手術(shù)治療者。②無甲狀腺功能亢進(jìn)、2型糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病，既往無胃腸道手術(shù)史。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。④傷后24 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，無雙側(cè)瞳孔散大固定，入院GCS評(píng)分5～8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)外科或內(nèi)科治療后，48 h內(nèi)意識(shí)好轉(zhuǎn)，可自主進(jìn)食者。②預(yù)計(jì)生存期小于2周。③患者家屬經(jīng)說明情況后不愿意參加試驗(yàn)，或不愿簽署知情同意書者。④排除消化性潰瘍、腸梗阻、腹腔感染等消化系統(tǒng)疾病。⑤排除入院48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者。

1.2 置管方法

由具有成熟置管經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)師及主管護(hù)師采用常規(guī)盲插法置入鼻腸管，操作前患者禁食水。選用10號(hào)復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，用開水軟化濕潤(rùn)管道頭部。置管中，協(xié)助患者取右側(cè)半臥位抬高臀部，按插胃管的操作方法將胃空腸管插至胃內(nèi)并檢測(cè)，證實(shí)鼻腸管頭部進(jìn)入胃內(nèi)后，盡量將管端調(diào)整于幽門開口部位。即向胃內(nèi)注氣于上腹部正中線處聽到腸鳴音最響亮可判斷鼻腸管位于胃竇區(qū)，約置入長(zhǎng)度90～100 cm，將引導(dǎo)鋼絲緩慢伸直撤出管道，并固定在鼻腔上[7]。其后，為使鼻腸管能順利向腸道內(nèi)蠕動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥（針灸組加用針灸）。

對(duì)照組：責(zé)任醫(yī)生置管前一天起常規(guī)使用促胃動(dòng)力藥甲氧氯普胺（天津金耀藥業(yè)，H12020967）10 mg肌肉注射，每天2次，共3～4 d，置管前30 min再行甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。針灸組：常規(guī)使用甲氧氯普胺10 mg肌肉注射每天2次，并由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富針灸科醫(yī)師每日1次實(shí)施針刺輔助療法促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，原則為置管前1天就開始針灸，連續(xù)3 d為1個(gè)療程，導(dǎo)管置入前30 min另行穴位針灸1次。取穴是根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》，取胃三針：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里;腸三針：天樞、關(guān)元、上巨虛。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：管端留置于胃竇后每24小時(shí)行1次腹部平片檢查[8]，不超過3次，每次攝片要判斷管道有無盤曲打折，確認(rèn)管端所處的位置，發(fā)現(xiàn)管端進(jìn)入空腸內(nèi)且能順利應(yīng)用為置管成功，不再攝片。如超72 h未進(jìn)入腸內(nèi)則實(shí)驗(yàn)失敗。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者開始留置鼻腸管72 h內(nèi)（所有患者住院時(shí)長(zhǎng)均大于3 d）出現(xiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥如反流、腹瀉、消化道出血及肺部感染的發(fā)生率。并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）反流：患者在鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的過程中突然出現(xiàn)嗆咳、嘔吐;（2）腹瀉：患者腸鳴音亢進(jìn)，解稀水樣便≥3 次/d;（3）消化道出血：患者嘔出或經(jīng)鼻腸管抽出咖啡樣液體或解柏油樣大便，大便潛血試驗(yàn)為強(qiáng)陽性;（4）肺部感染[9]：患者入院48 h后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，胸片示肺紋理增粗，血常規(guī)示白細(xì)胞明顯增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05提示兩組差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管成功率比較

本研究觀察到，對(duì)照組共30例患者，2例置管24 h內(nèi)管端進(jìn)入幽門后，成功率為6.7%，48 h內(nèi)管端進(jìn)入幽門12例，成功率為40.0%，72 h判斷置管成功24例，成功率80.0%。對(duì)失敗病例采用床旁胃鏡引導(dǎo)下置管進(jìn)行補(bǔ)救方法。針灸組共30例，置管24 h判斷管端進(jìn)入幽門12例，占40.0%，48 h內(nèi)管端進(jìn)入幽門26例，成功率為86.7%，共29例在72 h內(nèi)置管成功，成功率為96.7%。余下1例患者行床旁胃鏡引導(dǎo)下置管。各時(shí)間段各組置管成功率經(jīng)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，兩組間置管后相同時(shí)間段置管成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。另外，本中心將持續(xù)深入研究針灸在重癥顱腦損傷患者留置鼻腸管中的應(yīng)用。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察兩組在置管期間（72 h）發(fā)生反流、腹瀉、消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。通過檢驗(yàn)比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)針灸組患者置管期間反流的發(fā)生較對(duì)照組明顯減少（P=0.015）。且針灸組患者腹瀉、消化道出血、肺部感染的發(fā)生率均較對(duì)照組低，但各項(xiàng)組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

本課題對(duì)比分析單純促胃動(dòng)力藥及促胃動(dòng)力藥聯(lián)合針灸兩種不同方法在重型顱腦損傷患者中輔助床旁徒手空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的效果，發(fā)現(xiàn)針灸組置管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，置管成功率大大提高，提示針灸在重型顱腦損傷患者空腸營(yíng)養(yǎng)管的置入中有重要作用。比較兩組置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，也提示針灸可減少反流的發(fā)生。

重型顱腦損傷患者均存在程度不等的應(yīng)激性胃排空延遲、輕癱及胃腸出血等并發(fā)癥[10]，應(yīng)用鼻胃管進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，常有反流發(fā)生率高、機(jī)體吸收不良、達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量所需的時(shí)間較長(zhǎng)等問題。鼻腸管的遠(yuǎn)端位于十二指腸或空腸，發(fā)生反流的風(fēng)險(xiǎn)減低，可降低誤吸可能，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生，同時(shí)可減少胃出血等其他胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，更有效地達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)[11，12]，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短住院時(shí)間[13]。研究顯示重度顱腦損傷患者早期（傷后24 h內(nèi)）應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅其GCS評(píng)分可改善，生存率可提高，其免疫功能亦可增強(qiáng)，從而降低感染發(fā)生率[1]。因此，本文對(duì)于預(yù)計(jì)需長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的重度顱腦損傷患者早期留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。且本研究發(fā)現(xiàn)針灸可明顯減少反流的發(fā)生，雖然兩組在肺部感染的發(fā)生上沒有顯著差異，但針灸組的肺部感染率較對(duì)照組低，提示針灸可在一定程度上通過減少反流誤吸，從而減少肺炎的發(fā)生。

鼻腸管非手術(shù)放置方法包括：借助胃鏡法和放射介入法，徒手盲插置鼻腸管和被動(dòng)等待法置鼻腸管。內(nèi)鏡下留置鼻腸管和放射介入法雖成功率高，但費(fèi)用高，不適合床旁操作，因此不適用于危重癥病人[14]。對(duì)于不需要借助其他手段的徒手置入鼻腸管，目前臨床上常用的主要是徒手盲插置鼻腸管、被動(dòng)等待法置鼻腸管，前者寄希望于置管者憑手法將鼻腸管盲插通過幽門送入空腸，置管過程中可能反復(fù)使用藥物促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，并反復(fù)向胃內(nèi)注氣以判斷管端的位置，所以該方法勢(shì)必需經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作，置管難度大，反復(fù)盲插又有鼻腔及消化道黏膜機(jī)械損傷、胃腸脹氣等并發(fā)癥[13，15]。相比而言，被動(dòng)等待法則是一種資源耗費(fèi)較少、技術(shù)要求較低、安全系數(shù)較高的置管方法[16]。本中心更青睞于采用被動(dòng)等待法，此方法也更適合在缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士的基層醫(yī)院推廣，但這一方法又存在著置管時(shí)間無法掌控，總體置管成功率偏低等缺點(diǎn)，有研究顯示其24 h后成功率為58.3%[17]，而黃碧靈等[13]研究顯示其成功率可達(dá)82%以上，這與本研究對(duì)照組結(jié)果一致。本研究聯(lián)合針灸進(jìn)行鼻腸管留置發(fā)現(xiàn)其24、48 h置管成功率較對(duì)照組明顯升高，提示針灸可縮短置管等待時(shí)間。

近年來認(rèn)為針刺對(duì)提高胃腸動(dòng)力具有肯定的療效，如楊德嬌等[18]研究指出胃腸三針（胃三針：中脘、內(nèi)關(guān)、足三里;腸三針：天樞、關(guān)元、上巨虛）治療能有效改善胃腸動(dòng)力障礙。研究顯示針刺對(duì)于胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)作用主要是通過神經(jīng)系統(tǒng)完成[19]，針刺信息能夠上傳到中樞迷走核團(tuán)，興奮迷走神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)胃腸道的活動(dòng)及神經(jīng)內(nèi)分泌。Mucang Liu等[20]研究表明針灸可能通過免疫調(diào)節(jié)發(fā)揮作用。因此本中心創(chuàng)新性的應(yīng)用針灸輔助留置鼻腸管，以期提高重型顱腦損傷患者空腸營(yíng)養(yǎng)管置管效率。另外，針灸結(jié)合鼻腔盲插空腸營(yíng)養(yǎng)管安全、簡(jiǎn)便、高效、無創(chuàng)，可明顯減輕患者痛苦，也不需搬動(dòng)患者從而降低患者外出的風(fēng)險(xiǎn)。

本課題證實(shí)針灸有利于重型顱腦損傷患者床旁徒手空腸營(yíng)養(yǎng)管的置入。當(dāng)然，本研究也有一定的局限性。首先，操作者經(jīng)過良好的技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)一定要有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸科醫(yī)生參與。其次，本研究按時(shí)間先后順序入選兩組患者，這可能產(chǎn)生一定的偏倚。再者，本研宄為單中心，且收集的樣本量相對(duì)較少，需要一定的多中心、大樣本的研究進(jìn)一步支持。然而，針灸聯(lián)合床旁徒手空腸營(yíng)養(yǎng)管置入法能大大提高置管成功率，取益于患者，也可深入弘揚(yáng)中華文明傳統(tǒng)中醫(yī)，在不具備B超或內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下置管條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療單位中值得大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-16）