中藥治療期前收縮的研究進(jìn)展

陶淑貞

[摘要] 期前收縮是最常見(jiàn)的心律失常，中醫(yī)藥防治期前收縮立足于整體，并非就單一病位而論，有著辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且在緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、降低毒副作用和減少期前收縮復(fù)發(fā)等方面有著至關(guān)重要的作用。從病因病機(jī)、辨證分型、治法治則、中藥治療等方面，綜述近年來(lái)中藥治療期前收縮的研究進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 期前收縮;中藥治療;心悸;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R541.7;R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）07-0165-04

[Abstract] The premature beat（PB） is the most common arrhythmia. The TCMs prevention and treatment on the PB is not as a single disease， but based on the whole. It has the unique advantages of syndrome differentiation and treatment. It plays a significant role in some aspects， such as alleviating symptoms， improving the quality of life， reducing toxic and side effects， and decreasing recurrences of the PB， etc. This paper reviews the treatment of PB by Chinese medicine on etiology and pathogenesis， syndrome differentiation， therapeutic principle and method， therapeutic research of TCM， etc.

[Keywords] Premature beat; Chinese medicine; Palpitation; Research progress

期前收縮（premature beat，PB）是最常見(jiàn)的心律失常，又稱過(guò)早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱早搏，是一種提早的異位心搏[1]。早搏的發(fā)生率可隨年齡的增長(zhǎng)而增加，常因冠心病、高血壓、心衰、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等器質(zhì)性心臟病引起[2]。早搏嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，早搏發(fā)作時(shí)，異位的心搏給患者帶來(lái)明顯的不適感，如：心蕩感、失重感、心跳暫停感、心悸、胸悶、頭暈、疲勞乏力、氣短等;若發(fā)生室速和室顫可致暈厥[3]。早搏的治療有藥物治療、射頻消融、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化并心臟復(fù)律除顫器，目前主要采用抗心律失常藥物治療，但這些藥物也有致心律失常作用，可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室及其束支傳導(dǎo)阻滯、延長(zhǎng)QT間期等不良反應(yīng)，并且存在改善癥狀方面不理想、耐藥性及減停藥后反復(fù)發(fā)作等問(wèn)題，致使臨床應(yīng)用受到限制;而消融及器械治療的費(fèi)用高昂且復(fù)發(fā)率高，不適合臨床的廣泛使用。近年來(lái)隨著“未病先防，既病防變”理念的不斷深入，中醫(yī)藥防治早搏的地位不斷攀升。因此，我們應(yīng)更好地利用中醫(yī)辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步明確中藥在治療早搏中對(duì)緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、降低毒副作用、減少早搏復(fù)發(fā)、減緩疾病進(jìn)程所起的關(guān)鍵作用。現(xiàn)闡述如下。

1 病因病機(jī)

期前收縮是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通過(guò)其所出現(xiàn)臨床癥狀，將其歸屬為中醫(yī)之“心悸”、“驚悸”、“怔忡”等范疇。心悸多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、情志所傷、感受外邪等引起，以致心失所養(yǎng)、心脈不暢、心神不寧。本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，虛則心之氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)則氣滯、血瘀、痰飲、寒凝阻滯心脈，病位在心，與脾、肝、腎、肺四臟功能失調(diào)有關(guān)[4]。

歷代文獻(xiàn)對(duì)心悸的病因病機(jī)的記載各有側(cè)重?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：陽(yáng)氣虛、心神不安、驚恐、水氣、火熱之邪。漢代張仲景《傷寒論》曰：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈;若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解?！逼渲刑岬奖碜C誤下后而里陽(yáng)虛致心悸;“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！碧岢鲲L(fēng)邪侵犯少陽(yáng)，風(fēng)火上擾者，若用吐下之法，膽氣虛以致悸?！督饏T要略》：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸”中指出悸證多虛。隋代巢元方之《諸病源候論》：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令人氣虛。亦受于風(fēng)邪，風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不安?！闭f(shuō)明驚悸因體虛而感風(fēng)邪之虛實(shí)夾雜證和外感風(fēng)邪引起。宋代成無(wú)己在《傷寒明理論》：“心悸之由，不越二種：一者，氣虛也，二者，停飲也。”表明氣虛而陽(yáng)氣內(nèi)弱致悸，停飲而水停心下致悸。金元時(shí)期，金代劉完素《河間六書(shū)》中指出：“驚，心卒動(dòng)而不寧也。火主于動(dòng)，故心熱甚也……所謂恐則喜驚者，恐則傷腎而水衰，心火自甚。故喜驚也。”論述驚恐致病，驚則使心火亢，恐傷腎使腎水衰而心火亢，得出火旺致悸、水衰火旺致悸、心腎相關(guān)。元代朱丹溪《丹溪心法》：“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)?！苯沂菊缰虏∮裳摵吞祷鹚隆Ｇ宄瘯r(shí)期，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“心跳忙，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！碧岢鲂募碌牟∫蛞部蔀轲鲅?。唐容川《血證論·怔忡》曰：“凡思慮過(guò)度及失血家去血過(guò)多者，乃有此虛證，否則多挾痰瘀，宜細(xì)辨之”，指出心悸有虛證和實(shí)證，虛多為氣血虧虛，而實(shí)則為痰瘀。

現(xiàn)代醫(yī)家嚴(yán)世蕓教授推崇“氣血觀”，主張“氣血調(diào)和，百病乃安”，氣虛血瘀是其基本病機(jī)[5]。何立人主張心悸之病位在心，主張“心病治心，亦不唯心”的觀點(diǎn)，須以治心為主，臟腑相關(guān)[6]。張學(xué)文主張?jiān)绮闹饕C(jī)是氣血不足、陰寒內(nèi)結(jié)、痰濁阻滯，病機(jī)演變?yōu)樘?、滯、寒、熱互為因果，互相影響，冠心病所致者主要是痰濁阻滯、血脈不通，高血壓所致者主要是陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)濕性心臟病所致者主要是心虛痰濕水飲[7]。丁書(shū)文教授認(rèn)為冠心病引起室早的基本病機(jī)是氣虛血瘀;曾有心肌炎等痼疾者，多因氣虛推動(dòng)不利，心脈失養(yǎng)[8]。張伯禮認(rèn)為緩慢性心律失常多由心腎陽(yáng)虛而致痰飲、瘀血等阻滯心脈[9]。楊關(guān)林教授認(rèn)為功能性早搏多以心神不安、肝郁氣滯為主[10]。王洪濤認(rèn)為老年心律失常虛多實(shí)少，本虛多為脾腎陽(yáng)虛、氣血虛少、陰陽(yáng)失調(diào)，標(biāo)實(shí)多為血瘀、痰濁、氣滯[11]。陳陽(yáng)春認(rèn)為病毒性心肌炎引發(fā)早搏初期為熱毒深入營(yíng)分;冠心病引發(fā)早搏為瘀毒內(nèi)蘊(yùn);肺心病引發(fā)早搏急性加重期多為熱毒內(nèi)壅，致瘀血、痰結(jié)痹阻心脈;高血壓引發(fā)早搏熱毒久伏，損及心絡(luò)、腦絡(luò)、腎絡(luò)[12]。

2 辨證分型

關(guān)于心悸的辨證分型尚未統(tǒng)一，常常是基于個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，有其局限性。張伯禮等[4]主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將心悸證治分類為心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、心陽(yáng)不振、水飲凌心、瘀阻心脈、痰火擾心證，是目前最常用的分型。李七一教授將心悸分為：①心血瘀阻型，多見(jiàn)于冠心病兼各種早搏;②痰火擾心型，見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速兼早搏;③氣陰兩虛型，常見(jiàn)于功能性早搏;④心陽(yáng)不振型，多見(jiàn)于肺心病、心衰等兼早搏者[13]。邵念方教授將心悸分為：①陰虛火旺心腎不交，常見(jiàn)心肌炎引起的早搏;②心氣不足心血瘀阻，常見(jiàn)于心率偏慢的早搏;③痰火擾心，見(jiàn)于高血壓或血脂偏高兼早搏;④水飲凌心，常見(jiàn)于心衰引起的早搏[14]。

3 治法治則

張仲景以因虛致悸為病機(jī)，確立了溫陽(yáng)以治悸的大法。從上焦、中焦、下焦分別對(duì)心悸進(jìn)行辨證論治，《傷寒論》曰：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，治療心陽(yáng)虛;“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，治療脾陽(yáng)虛，小建中湯在溫中陽(yáng)的同時(shí)又補(bǔ)益氣血，又體現(xiàn)溫中補(bǔ)虛之法;“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身目瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”，治腎陽(yáng)虛?！皞}結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！敝饕委熜年庩?yáng)兩虛證，炙甘草湯滋陰以養(yǎng)心，通陽(yáng)以復(fù)脈，陰陽(yáng)同調(diào)。

張介賓論治心悸以虛為主，氣血陰陽(yáng)各細(xì)辨。《景岳全書(shū)》曰：“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎。所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精?！碧岢鲋委熜募拢瑧?yīng)陰陽(yáng)、精氣并調(diào)，陰與陽(yáng)、精與氣之間不可分離;心肝脾腎之間不可相離，心腎同治。

唐容川《血證論》言：“心中有痰，痰入心中，阻其心氣……宜指迷茯苓丸，朱砂安神丸”、“又凡膽經(jīng)有痰，則膽火上越……溫膽湯治之”、 “又有胃火強(qiáng)梁，上攻于心而跳躍者……瀉心湯主之”、“復(fù)有陽(yáng)明火盛……大柴胡湯治之”闡明痰阻心脈、膽火痰擾、胃火上攻、陽(yáng)明火盛等實(shí)證的論治。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“有因心體腫脹，或有瘀滯……而心遂因之覺(jué)動(dòng)者……宜治以拙擬活絡(luò)效靈丹”指出瘀血致悸的論治。

大量臨床研究表明，中醫(yī)治療期前收縮多集中于益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、疏肝理氣、益氣溫陽(yáng)、清熱解毒、健脾化痰、安神寧心等治法。程臻等[15]運(yùn)用復(fù)脈湯以活血化痰治療心脈痹阻心律失?；颊?，結(jié)果表明復(fù)脈湯組的療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用活血化瘀法的血府逐瘀湯?，F(xiàn)代醫(yī)家顏乾麟教授主張?bào)@悸早期首當(dāng)疏肝，以女性為多見(jiàn);基礎(chǔ)病以冠心病為主者治宜活血;伴有心功能不全者急當(dāng)溫陽(yáng);心肌炎后遺癥所致者治宜安神[16]。湯益明認(rèn)為病毒性心肌炎引起的早搏治宜清熱解毒，祛除邪氣，對(duì)于邪毒耗氣傷陰者當(dāng)益氣養(yǎng)陰[17]。李振華教授認(rèn)為心悸久病多因氣血失調(diào)、臟腑陰陽(yáng)失衡而致心神不寧，若單用補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)之劑效果不甚明顯，在辨證組方的同時(shí)運(yùn)用和法治療，可獲獨(dú)特療效;其“和”之特色體現(xiàn)在益氣補(bǔ)陰之品中少佐桂枝，以助補(bǔ)益之功兼調(diào)和陰陽(yáng)之意;在健脾化痰大法中加入理氣安神之法;疏肝理氣之法和以安神寧心[18]。

4 中醫(yī)藥治療研究

4.1 中藥湯劑治療

古代醫(yī)家曾運(yùn)用桂枝甘草龍牡湯、炙甘草湯、天王補(bǔ)心丹、溫膽湯等經(jīng)典方治療心悸，而現(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)經(jīng)典方加減及自擬方來(lái)治療心悸，療效顯著。張宇云等[19]以桂枝甘草龍骨牡蠣加味湯治療冠心病室早，總有效率達(dá)96.7%，優(yōu)于常規(guī)冠心病療法組（60.0%）。劉淑榮等[20]用炙甘草加味治療氣陰兩虛型室早，與參龍寧心膠囊組比較在中醫(yī)證候和24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效等方面均優(yōu)于參龍寧心膠囊組（P<0.05）。張紅生[21]運(yùn)用加減復(fù)脈湯治療室早患者，其治愈率達(dá)88.46%。周旭[22]以天王補(bǔ)心丹加減治療陰虛火旺型室早，對(duì)室早的療效優(yōu)于胺碘酮組（P<0.05）。李想等[23]以溫膽湯加減治療室早，總有效率為90.28%，臨床療效明顯優(yōu)于穩(wěn)心顆粒組（P<0.05）。馬永澤等[24]將早搏患者分為治療組46例和對(duì)照組45例，分別予加味附子理中湯和普羅帕酮治療，治療組總有效率為86.9%，兩組療效比較無(wú)顯著性（P>0.05），癥狀改善方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。于清華等[25]采用寧心湯治療冠心病室性早搏氣虛痰瘀證，自擬中藥湯劑寧心湯（黨參、黃芪、炙遠(yuǎn)志、石菖蒲、甘松等）在治療前后主癥、次癥療效積分和24 h動(dòng)態(tài)心電圖療效方面優(yōu)于參龍寧心膠囊組（P<0.05）。牟麗娜等[26]將100例室早伴竇緩患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別給予芪松調(diào)律方、安慰劑治療，在早搏次數(shù)、平均心率、臨床癥狀積分上優(yōu)于安慰劑組（P<0.05）。

4.2 中成藥治療

中成藥由于其便于攜帶、服用方便，在治療早搏的領(lǐng)域中占有一席之地。楊苓等[27]將104例室早患者分為對(duì)照組（酒石酸美托洛爾）、觀察組（參松養(yǎng)心膠囊合酒石酸美托洛爾），觀察組的總有效率（92.30%）優(yōu)于對(duì)照組（76.92%），可見(jiàn)參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合酒石酸美托洛爾對(duì)室早療效顯著。秦海鳳等[28]將功能性早搏患者分為治療組46例和對(duì)照組40例，分別予參松養(yǎng)心膠囊和美托洛爾治療，兩組相比早搏療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），軀體癥狀療效治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。徐宏駿等[29]以穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病室早，總有效率為96.9%，不良反應(yīng)發(fā)生率低，與美托洛爾組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。張振賢等[30]在西藥治療上分別加用定悸方和穩(wěn)心顆粒治療冠心病早搏氣陰兩虛型患者，定悸方組在西藥撤減、對(duì)心悸的改善上明顯優(yōu)于穩(wěn)心顆粒組（P<0.05），在早搏療效、癥狀積分、治療后中醫(yī)癥狀積分方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

劉兆宜等[31]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合心律平治療肝郁氣滯型心悸患者60例，對(duì)照組給予心律平，治療組予柴胡加龍骨牡蠣湯合心律平，治療組和對(duì)照組改善早搏療效的總有效率分別為70.0%和50.0%;在改善中醫(yī)證候療效上治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。胡耀俊等[32]將室早患者分為治療組56例（胺碘酮加用甘參寧心湯）和對(duì)照組（胺碘酮），兩組療效有顯著差異，治療組能顯著降低室早的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。曲思穎等[33]用加味黃連溫膽湯聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療痰火擾心型室早，在改善室早、中醫(yī)證候上有效率分別為83.33%、86.67%，療效明顯優(yōu)于美托洛爾緩釋片組（P<0.05）。劉劍鋼[34]以歸脾湯加減聯(lián)合美托洛爾治療室早，總有效率為94.3%，明顯優(yōu)于美托洛爾組（P<0.05）。趙吉銳等[35]在單純西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用寧心悸湯治療不穩(wěn)定型心絞痛合并室性早搏（氣虛痰阻血瘀證）患者，其總有效率（94.9%）明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組（78.9%）。由此來(lái)看，中西醫(yī)結(jié)合治療常優(yōu)于單純的西藥治療。

4.4 中藥藥理研究

同時(shí)，中藥單味藥的研究也在飛速進(jìn)展中。丹參素異丙酯是復(fù)方丹參滴丸在體內(nèi)的一種活性代謝物，具有抗外源性自由基所致心律失常的作用，與維拉帕米相似[36]。丹參酮ⅡA是復(fù)方丹參滴丸的主要有效成分之一，能夠上調(diào)急性心梗大鼠心肌中kv4.2蛋白的表達(dá)以恢復(fù)Ito電流，從而具有抗缺血性心律失常的作用[37]。黃芪和人參提取物黃芪甲苷、人參總皂苷能明顯抑制QRS時(shí)程增寬以降低室性心律失常的發(fā)生，并提示與蟾酥類藥物配伍使用可能減輕其心臟毒性[38]?？鄥⒌幕钚猿煞挚鄥A可呈濃度依賴性延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，并在濃度50 μmol/L時(shí)明顯抑制鈉道電流，達(dá)到100 μmol/L時(shí)抑制作用消失，具有雙向的調(diào)節(jié)作用[39]。甘松揮發(fā)油對(duì)鈉通道、瞬時(shí)外向鉀通道和L型鈣通道均有濃度依賴性抑制作用[40-42]。延胡索的主要成分延胡索堿能作用于鈣通道，降低鈣超載;抑制外向的延遲整流鉀流;延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期[43]。

5 問(wèn)題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療功能性期前收縮，其療效顯著;而針對(duì)因器質(zhì)性心臟病引起的早搏，在辨病辨證相結(jié)合的同時(shí)根據(jù)其病因的不同，重視基礎(chǔ)疾病的治療，能使之獲得更好的療效。然而其仍然存在一些不足之處，例如：第一，需重視大樣本多中心前瞻性研究，從而有效地降低惡性心律失常的發(fā)生率;第二，因辨證論治的側(cè)重角度不同，很難形成統(tǒng)一的辨證分型，嘗試形成統(tǒng)一的病機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，從而使辨證論治更加規(guī)范化;第三，更加深入研究中藥復(fù)方的作用機(jī)制，從而使中醫(yī)治療更具科學(xué)性;第四，在中藥治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重視中藥單體和藥對(duì)的臨床及基礎(chǔ)研究，從而有效的指導(dǎo)臨床用藥。期望隨著中醫(yī)藥對(duì)于期前收縮的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步深入化，以此來(lái)更精確地指導(dǎo)靶點(diǎn)治療與整體調(diào)節(jié)的結(jié)合，為防治期前收縮提供更加安全有效的手段。

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（收稿日期：2018-11-22）