輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石療效分析*

劉關(guān)羽，朱方強(qiáng)，代林勇，孫 禎，王浩宇,張 浩，支 軼，李為兵

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(捷爾醫(yī)院)泌尿疾病中心 401120)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，其發(fā)病率北美為7%～13%，歐洲為5%～9%，亞洲為1%～5%[1]。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，是全球三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[2]。對(duì)于上尿路結(jié)石，可采取的治療方式包括藥物排石、體外沖擊波碎石(ESWL)、體外物理震動(dòng)排石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡碎石術(shù)，其中輸尿管軟鏡因具有通過泌尿道進(jìn)鏡、術(shù)野清晰、前端可彎曲達(dá)各腎盞、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸受到各醫(yī)學(xué)中心推崇[3]。本中心2016年5月至2017年12月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者86例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年12月本院泌尿疾病中心輸尿管軟鏡鈥激光碎石病例86例，男68例，女18例；年齡23～80歲，平均(47±14)歲。其中，單發(fā)結(jié)石45例，結(jié)石直徑5.0～22.5 mm，平均(10.4±3.7)mm，直徑大于或等于20 mm者2例，分別為20 mm和22.5 mm；多發(fā)結(jié)石41例，結(jié)石累加直徑9.0～59.0 mm，平均(24.1±13.0)mm，累加直徑大于或等于20 mm者22例。CT值299.0～1 748.0 HU，平均(1 047.0±315.2)HU。結(jié)石分布于腎上盞16例(單發(fā)結(jié)石)，腎中盞17例(單發(fā)結(jié)石)，腎下盞23例(單發(fā)結(jié)石)，腎盂18例(單發(fā)結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石均推回腎盂碎石，故輸尿管上段結(jié)石歸入腎盂結(jié)石組)，多盞分布12例(其中10例腎下盞有結(jié)石分布)。結(jié)石位于腎下盞者，腎盂腎下盞夾角28.0°～66.0°，平均(43.0±9.1)°。

1.2方法

1.2.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，第4腰椎椎體以上輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、單發(fā)結(jié)石直徑小于或等于20 mm、多發(fā)結(jié)石中單個(gè)結(jié)石最大直徑小于或等于20 mm、包裹性結(jié)石、ESWL定位困難或療效不佳者、藥物排石失敗者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：已留置輸尿管支架管，泌尿系畸形，髓質(zhì)海綿腎，存在尿路感染未控制或尿培養(yǎng)陽(yáng)性未轉(zhuǎn)陰，出血性疾病或嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.2.2治療方法 術(shù)前1 d均使用抗菌藥物。全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先用WOLF8/9.8F輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管全程，了解輸尿管是否有狹窄、迂曲程度等。若鏡檢發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄嚴(yán)重，使用鏡體擴(kuò)張后仍難以繼續(xù)進(jìn)鏡者，留置“COOK”6F雙豬尾硅膠輸尿管支架管，2周后Ⅱ期手術(shù)。若鏡檢輸尿管無(wú)明顯狹窄、迂曲，則置入“COOK”0.035英寸白色泥鰍導(dǎo)絲至腎盂，退出輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入“COOK”9.5F輸尿管軟鏡鞘，再沿輸尿管軟鏡鞘置入Olympus 6F纖維或電子輸尿管軟鏡，采用人工低壓灌注，觀察整個(gè)腎盂、腎盞。找到結(jié)石后使用200 μm光纖，光纖頭外露0.5 cm，鈥激光功率調(diào)整至0.8～2.0 J/10～15 Hz(結(jié)石直徑較大、CT值大于100 HU者調(diào)整至高能低頻模式“碎塊化”結(jié)石，結(jié)石直徑較小、CT值小于1 000 HU者調(diào)整至低能高頻模式“粉末化”結(jié)石)，采用“蠶食法”粉末化結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置“COOK”6F雙豬尾硅膠輸尿管支架管于患側(cè)并于術(shù)后4周拔除。

1.2.3療效評(píng)價(jià) 分別于術(shù)后5 d、2周、4周、6周復(fù)查泌尿系平片(KUB)及泌尿系超聲了解結(jié)石清除率。分別于術(shù)后5 d、2周對(duì)有殘石者行體外物理震動(dòng)排石治療加速殘石排出。無(wú)殘石或殘石直徑小于4 mm且無(wú)臨床癥狀者定義為碎石成功，殘石直徑大于或等于4 mm為有意義殘石。

2 結(jié) 果

輸尿管軟鏡Ⅰ期進(jìn)鏡成功率為96.5%(83/86)。3例因輸尿管結(jié)石嵌頓處狹窄明顯，呈“針孔樣”，輸尿管硬鏡進(jìn)鏡失敗，估計(jì)置入軟鏡鞘困難，留置6F雙J管2周后成功置入輸尿管軟鏡鞘并成功碎石。86例均碎石成功。手術(shù)時(shí)間20～100 min，平均(50±24)min，術(shù)后住院時(shí)間3～6 d，平均(4.2±0.9)d。各腎盞術(shù)后不同時(shí)段結(jié)石清除率見表1。術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。術(shù)后2例出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，予以激素加強(qiáng)效抗感染后感染得以控制。術(shù)后均無(wú)感染性休克、嚴(yán)重出血、急性腎衰竭、尿外滲、腎包膜下血腫、石街形成等并發(fā)癥。

表1 術(shù)后復(fù)查KUB及泌尿系超聲各腎盞結(jié)石清除率[n(%)]

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科住院患者的首位病因，其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，影響其發(fā)病率的因素包括：地理環(huán)境、飲食、液體攝入量、遺傳、性別、職業(yè)及年齡等[1-2]。上尿路結(jié)石發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為腎絞痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、高熱、寒戰(zhàn)等，也可僅表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸脹不適，甚至有些結(jié)石已引起腎損傷，患者卻無(wú)任何臨床表現(xiàn)。如不及時(shí)診治，可能導(dǎo)致反復(fù)尿路感染、血尿、腎積水逐漸加重?fù)p傷腎功能等。上尿路結(jié)石可選擇的治療方案包括：藥物排石、ESWL、體外物理震動(dòng)排石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石、開放手術(shù)取石及輸尿管軟鏡碎石等。藥物排石法適用范圍有限，若輸尿管存在狹窄或結(jié)石為肉芽組織包裹，則藥物排石法效果差，容易延誤治療[2]。ESWL因性價(jià)比高，容易為患者接受，但若結(jié)石位于腎下盞、存在尿路梗阻、結(jié)石體積過大或成分較硬時(shí)，需要多次碎石，碎石后形成“石街”易造成急性尿路梗阻、腎絞痛、血尿、感染及急性腎功能不全。碎石過程中體位改變、定位不準(zhǔn)也易造成腎包膜下血腫等并發(fā)癥[4]。輸尿管鏡碎石術(shù)主要適用于輸尿管中下段結(jié)石，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，該術(shù)式因碎石過程中擊打結(jié)石、沖水壓力等因素易導(dǎo)致結(jié)石“漂移”退回腎盂，從而造成結(jié)石殘留[5]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)適用于直徑大于或等于2 cm的腎結(jié)石及長(zhǎng)徑大于1.5 cm的輸尿管上段結(jié)石，但因其需通過腎實(shí)質(zhì)建立通道進(jìn)行碎石，出血及腎損傷概率較高，嚴(yán)重時(shí)需切除腎臟[6]。輸尿管軟鏡經(jīng)泌尿系統(tǒng)自然通道進(jìn)入腎盂腎盞，配合鈥激光粉末化結(jié)石，可處理幾乎所有部位的結(jié)石，其出血風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且隨著軟鏡技術(shù)的改進(jìn)、碎石工具的不斷更新，在一些醫(yī)學(xué)中心，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)已用于處理直徑大于2 cm的上尿路結(jié)石并取得滿意療效[3，7-8]。

本研究使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石Ⅰ期置鏡成功率為96.5%，所有患者均成功碎石，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。SHANKAR-HARI等[9]將膿毒癥定義為機(jī)體針對(duì)感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，強(qiáng)調(diào)了感染引發(fā)的宿主非穩(wěn)態(tài)反應(yīng)的重要性，超出了感染本身的可能致死性與及時(shí)診治的必要性。RASHID等[10]認(rèn)為，女性尿路結(jié)石合并感染的概率是男性的2倍，糖尿病患者術(shù)后發(fā)生膿毒癥的概率高于非糖尿病患者。本研究中2例女性患者術(shù)后發(fā)生SIRS，主要表現(xiàn)為血象及降鈣素原明顯升高、心率加快、呼吸急促，需血管活性藥物維持血壓，考慮與女性患者合并糖尿病、術(shù)中為保持視野清晰增加灌洗壓有關(guān)。MOLIMARD等[11]認(rèn)為，腎下盞結(jié)石清除率明顯低于中、上盞，腎盂腎下盞夾角越小、結(jié)石清除率越低。OUZAID等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CT值可預(yù)估結(jié)石成分及硬度，CT值越高提示結(jié)石硬度可能越大，碎石難度增加。本研究中，腎下盞結(jié)石術(shù)后5 d、6周結(jié)石清除率分別為69.6%及87.0%，結(jié)石位于多個(gè)腎盞者術(shù)后5 d、6周結(jié)石清除率分別為41.7%及83.3%，考慮與腎盂腎下盞夾角偏小致使術(shù)中處理困難，CT值較高及結(jié)石累加直徑偏大導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，為避免術(shù)后膿毒血癥發(fā)生而放棄處理殘石等因素有關(guān)。另有研究者認(rèn)為，體外物理震動(dòng)排石可安全地用于輸尿管軟鏡術(shù)后及ESWL術(shù)后有殘石患者，且能有效提高術(shù)后結(jié)石清除率[13-14]。本研究術(shù)后5 d及2周仍有殘石者，予以物理震動(dòng)排石治療2次，加速結(jié)石排出。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)也有其局限性[15]：(1)軟鏡因其自身彎曲度有限，外加置入套石網(wǎng)籃或鈥激光光纖更限制其彎曲，使其處理腎下盞結(jié)石殘石率較高；(2)結(jié)石硬度高，體積大，碎石時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生SIRS，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；(3)因其沖水速度及壓力不可過高，術(shù)中一旦出血?jiǎng)t可能模糊術(shù)野，降低結(jié)石清除率；(4)設(shè)備購(gòu)買及維修費(fèi)用昂貴。術(shù)前通過CT等評(píng)估結(jié)石大小、位置、CT值、預(yù)防性使用抗菌藥物，術(shù)中嚴(yán)格遵照軟鏡使用說(shuō)明操作、保持低壓灌洗，術(shù)后殘石結(jié)合體外物理震動(dòng)排石等方法，軟鏡清洗需由專人負(fù)責(zé)。通過上述措施，可提高結(jié)石清除率，降低軟鏡損耗。

總之，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。